消化道出血病人的护理.ppt

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　　标题： 消化道出血病人的护理

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　　标题： 学习目标

　　其他占位符： 消化系统简介 消化道出血的分类 消化道出血的原因 临床表现及出量的评估 治疗 护理 健康宣教

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　　消 化 系 统

　　摄食，消化;吸收，排泄;内分泌

　　口腔→肛门

　　上消化道—口腔→十二指肠， 下消化道—空肠以下

　　消化管

　　消化腺

　　大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜内的小腺体

　　口腔

　　咽

　　食管

　　胃

　　胰

　　横结肠

　　空肠

　　降结肠

　　乙状结肠

　　直肠

　　回肠

　　阑尾

　　升结肠

　　盲肠

　　十二指肠

　　肝

　　腮腺

　　舌下腺

　　下颌下腺

　　功 能:

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　　标题： 屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血

　　食 管

　　胃

　　十二指肠

　　上消化道出血

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　　其他占位符： 一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭 大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克。

　　上消化道大出血

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　　横结肠

　　空肠

　　降结肠

　　乙状结肠

　　直肠

　　回肠

　　阑尾

　　升结肠

　　盲肠

　　下消化道出血

　　标题： 发生在屈氏带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠

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　　病 因

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　　标题： 肝、胆道疾病

　　其他占位符： 如：肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血 胆囊、胆道结石、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。

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　　标题： 食管疾病

　　其他占位符： 食管曲张静脉破裂 食管炎 食管癌 贲门黏膜撕裂综合征

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　　标题： 胰腺疾病

　　正文： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等

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　　标题： 胃、十二指肠疾病

　　正文： 急性糜烂性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胃动脉硬化 胃血管发育不良

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　　标题： 全身性疾病

　　正文： 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化 血液疾病：白血病、再障、ITP 尿毒症 结缔组织病：SLE

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　　标题： 全身性疾病

　　其他占位符： 急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎

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　　标题： 最常见病因的统计

　　其他占位符： 消化性溃疡---------------48.7% 急性糜烂出血性胃炎-------4.5% 食管胃底静脉曲张破裂-------25.4% 胃癌-----------------------3.1%

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　　上、下消化道出血鉴别

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　　正文： 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象

　　临 床 表 现

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　　标题： (1)呕血与黑便---特征性表现

　　正文： 颜色： 多为咖啡色或棕褐色 量大： 呈鲜红色或伴血凝块

　　其他占位符： 呕血---常觉上腹部不适、恶心。

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　　标题： (1)呕血与黑便---特征性表现

　　正文： 便血---暗红---鲜红色：出血量多而快

　　其他占位符： 有黑便不一定有呕血--取决于出血部位、量及速度

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　　标题： (1)呕血与黑便---特征性表现

　　其他占位符： (原因分析) 呕血---血液在胃内停留时间长，经胃酸 作用变成酸性血红蛋白，呕出为 咖啡色 黑便---肠道停留时间长，Hb中铁与硫化 物结合生成硫化铁柏油样便

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　　标题： (2)失血性周围循环衰竭 ---最重要的临床表现

　　其他占位符： 与出血量与速度相关 无明显症状期： (原因分析) 出血后机体通过代偿机制，使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注

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　　标题： (2)失血性周围循环衰竭 ---最重要的临床表现

　　正文： 循环血容量减少---头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥(排便或便后起立时) (原因)静脉回心血量相应不足—排心血量降低—引起系列表现。

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　　正文： 大量出血：可有晕厥、四肢冰凉、尿少烦燥不安、尿少等休克症状 急性大出血过2000ml以上： 除晕厥外，尚有气短、无尿症状迅速导致失血性休克死亡。

　　(2)失血性周围循环衰竭 ---最重要的临床表现

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　　正文： (原因)出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒

　　(2)失血性周围循环衰竭 ---最重要的临床表现

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　　标题： (3)氮质血症

　　正文： 血尿素氮升高：出血后血液蛋白的分解产物在肠道内被吸收 氮潴留：周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下

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　　标题： (3)氮质血症

　　其他占位符： 处理： 补充血容量纠正休克，3~4天后可恢复 提示： 持久休克者血尿素氮升高较明显 尿素氮》14.28mmol/L，则提示上消化道出血大于1000ml。

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　　标题： (4)发热

　　其他占位符： 大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38度，可持续3~5天; (机制)循环血量减少，周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍;贫血，基础代谢增高。

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　　标题： (4)发热

　　其他占位符： 若发热超过39度，持续7天以上，应考虑有并发症存在。

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　　其他占位符： 疲乏---精神萎靡---烦躁---反应迟钝---谵妄---模糊---嗜睡---昏迷 皮肤苍白、湿冷

　　消化道出血征

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　　其他占位符： 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音

　　消化道出血征

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　　其他占位符： 剑突下可有压痛，肠鸣音亢进 或上腹压痛+黄疸+腹水征---注意肝胆

　　消化道出血征

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　　标题： 实验室及其他检查

　　其他占位符： 血液检查 1、血色素：正细胞正色素性贫血---3~4小时以上出现 2、白细胞：出血后2~5小时，可达10~20*109/L 血止后2~3天恢复正常

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　　标题： 实验室及其他检查

　　其他占位符： 血液检查 3、血小板计数+出血时间+血管脆性 4、凝血酶原时间+凝血活酶时间 5、生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功 粪便检查： 大便OB+

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　　标题： 实验室及其他检查

　　其他占位符： 胃肠镜检查(首选)

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　　标题： 实验室及其他检查

　　其他占位符： 钡餐、动脉造影、核素扫描、吞线

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　　正文： 症状

　　其他占位符： 大便OB+ ------- 黑便 ------- 呕血 ------- 无症状 -------

　　正文： 出血量

　　其他占位符： 每天>5~10ml。 每天>50~70ml。 胃内积血量≥250~300ml。 小于400ml

　　出血量的评估

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　　正文： 症状

　　其他占位符： 头晕、乏力、心慌 --- 失血性周围循环衰竭--- 可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、尿少等休克症状

　　正文： 出血量

　　其他占位符： 400~500ml > 1000ml

　　出血量的评估

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　　标题： 休克各期出血量的评估

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　　标题： 休克处理原则

　　其他占位符： 去除病因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能

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　　标题： 休克处理原则

　　其他占位符： 休克早期： 应密切观察血压的动态改变： 注意坐位或半卧位的脉搏、血压; 有无继续出血的征象： 呕血、便血、腹胀、肠 鸣音亢进等。

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　　标题： 休克处理原则

　　其他占位符： 休克早期： 应密切观察血压的动态改变： 注意坐位或半卧位的脉搏、血压; 有无继续出血的征象： 呕血、便血、腹胀、肠 鸣音亢进等。

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　　标题： 休克处理原则

　　其他占位符： 休克期： 1、补充血容量 抗休克最基本的措施 2、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 3、保持呼吸道通畅 4、采取休克体位：头及躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20°。 5、其他：注意保暖

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　　标题： 休克处理原则

　　其他占位符： 休克晚期： 迅速导致失血性休克死亡 应用肾上腺皮质激素 血管活性药物

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　　正文： 其他

　　其他占位符： 休克指数 休克指数=脉率/收缩压，正常值=0.58，表示血容量正常， 　　指数=1，大约失血800～1 200mL(占总血量20%～30%); 　　指数>1，失血1200～2 000mL(占总血量30%～50%)。

　　出血量的评估

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　　正文： 其他

　　其他占位符： 血象： 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量大，在1 200mL以上。

　　出血量的评估

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　　正文： 其他

　　其他占位符： 尿素氮： 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。肌酐亦可同时增高，如果肌酐在133μmoL/L以下，而尿素氮>14.28mmoL/L，则提示上消化道出血在1 000mL以上。

　　出血量的评估

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　　标题： 出血病因的诊断

　　正文： 常规检查

　　其他占位符： 实验室检查 胃镜检查：确诊的手段 X线贝餐检查：一般在出血停止后一周 选择性动脉造影、放射性核素显像 剖腹探查

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　　标题： 出血病因的诊断

　　正文： 病史及体格检查：

　　其他占位符： 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血 消化性溃疡并出血 反复规律性腹痛，黑便或呕血

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　　标题： 出血病因的诊断

　　正文： 病史及体格检查：

　　其他占位符： 食管贲门撕裂症---剧烈恶心、呕吐后呕出鲜血 胃癌---厌食，贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样胃内容物 胆道出血---寒战、发热、黄疸或胆道病史

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　　标题： 治疗原则

　　其他占位符： 积极控制出血 治疗原发疾病 手术治疗

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　　标题： 治 疗

　　其他占位符： 胃内降温：行胃肠减压、胃管内行冰盐水冲洗 口服止血剂：冰NS+去甲肾上腺素 冰NS+凝血酶 冰NS+云南白药 静脉止血药物：垂体后叶ivd、生长抑素iv、邦亭、

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　　标题： 治 疗

　　其他占位符： 气囊压迫止血---三腔二囊管 仅适用于食管胃底静脉曲张破裂出血 并发症：吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常

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　　标题： 治 疗

　　其他占位符： 抑酸药及保护胃粘膜药物的应用 H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托位唑、兰索拉唑

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　　标题： 治 疗

　　其他占位符： 内镜直视下止血： 药物喷洒止血 电凝微波激光止血 曲张静脉套扎止血 硬化剂、组织黏合剂注入

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　　标题： 治 疗

　　其他占位符： 介入治疗： 经皮肝胃冠状静脉栓塞术(PTO) 予抗休克治疗 手术治疗

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　　其他占位符： 1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关 2.活动无耐力：与血容量减少有关。 3.体温过高：肠道内积血吸收有关 4.跌倒危险：血容量少，头晕有关

　　护 理 诊 断

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　　其他占位符： 5.排便异常：与上消化道出血有关。 6.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 7.知识缺乏：病人缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。 8.潜在并发症：窒息。

　　护 理 诊 断

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　　其他占位符： 病人无继续出血的征象，血容量不足等到纠正、生命体征稳定 获得足够休息，活动耐力逐渐增强，能叙述活动时保证安全的要点 呼吸道通畅，无窒息、误吸、食管胃底粘膜未因气囊压迫而损伤

　　护 理 目 标

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　　其他占位符： 提示有活动性出血或再出血： 1.反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色; 2.黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进; 3.周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定;

　　出血停止的判断

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　　其他占位符： 提示有活动性出血或再出血 4.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高 5.在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高; 6.门脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大者

　　出血停止的判断

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　　其他占位符： 60

　　正文： 病情的观察 对症护理 一般护理 心理护理 健康宣教

　　护 理

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　　其他占位符： 61

　　正文： 监测BP、P、R、T; 神志、意识; 末梢循环 、尿量、尿色; 呕吐物及大便的色、质、量; 有无休克表现。

　　观察要点

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　　其他占位符： 一、基础护理 1、口腔护理 Bid：清除口腔异味;保持病人舒适 2、臀部皮肤护理： 3、双气囊三腔管 常规护理; 4、特殊药物护理。

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 双气囊三腔管 常规护理

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 双气囊三腔管 常规护理

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 双气囊三腔管 常规护理 1、置管期间每12小时放气一次，每次休息10~30分钟。顺序：放松牵引→抽空食管气囊→抽空胃气囊。 2、放气后给患者口服石蜡油30ml →然后将管送入5cm → 固定好三腔胃管。

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 双气囊三腔管 常规护理 4、气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示仍有活动性出血，需再次充气牵引; 若48小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 双气囊三腔管 常规护理 5、出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后方可拔管。 6、拔管方法：放松→抽空食管囊→抽空胃囊→服石蜡油30ml → 固定管道→观察24小时以上→口服石蜡油30ml→动作轻柔地迅速拔管。

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 双气囊三腔管 注意事项 1、导管三个腔的外口应分别标记清楚 2、对烦燥或不配合的患者给予约束。 3、密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 双气囊三腔管 注意事项 4、若患者出现上述症状，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管。 5、置管期间床边备50cc注射器一个，以备应急放气用。

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 双气囊三腔管 注意事项 6、气囊压迫时间一般不超过3天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死 7、置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。鼻腔滴薄荷油润滑，每天3-5次

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 二、休息： 1、提供安静，舒适的环境，注意保暖。 2、协助病人日常基本生活。 3、卧床休息至出血停止。 4、出血停止后适当室内活 动，逐渐增加。

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 三、饮食 1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。 2、出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 四、心理护理： 1、针对病人的顾虑给予确认，解释或指导，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。 2、尽量主动满足病人生理，心理 需求，让病人对医护人员产生 信任感。

　　护 理 措 施

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　　其他占位符： 　1. 积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。(掌握疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险 　)

　　健 康 教 育

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　　其他占位符： 　2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴、饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。

　　健 康 教 育

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　　其他占位符： 　3. 注意药物的使用，(一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。

　　正文： 。

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　　其他占位符： 　4. 要定期体检，以发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动;呕吐时取侧卧位避免吸入气管) 及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应 尽早上医院检查。

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