围手术期肠内营养管理及病例分享.ppt

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　　标题： 围手术期肠内营养管理及病例分享

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　　标题： 肠内营养的概念及重要性

　　其他占位符： 肠内营养(enteral?nutrition，EN)指具有胃肠道消化吸收功能的患者，因机体病理、生理改变或一些治疗的特殊要求，需要从口服或管饲等方式给予要素制剂，经胃肠道消化吸收，提供能量和营养素，以满足机体代谢需要的营养支持疗法。

　　围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定手术开始，到手术治疗直至基本康复。

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　　标题： 围手术期病人营养支持的发展及实施

　　1911 年Kaush，将葡萄糖溶液静脉 输注用于术后病人

　　1968 年，Dudric 等采用腔静脉置管 输注全营养混合液，开创了现代意义的营养支持

　　肠外营养常需中心静脉置管， 存在损伤、栓塞、感染、甚至脓毒症等的风险，应用 过程中也存在血糖紊乱、肝功能损害、胆汁淤积等 代谢问题 ;更重要的是，消化道的免疫机能受到愈 来愈广泛的关注，

　　1992 年，Kudsk 等首先通过临床试验证实，对比肠外营养，围手术期应用肠内营养能够使腹部创伤病人感染发生率下降 76%。

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　　多种原因导致围手术期患儿营养不良

　　(Gp:)

　　(Gp:) 需求增加

　　(Gp:) 创伤, 手术, 感染 发热 肿瘤

　　(Gp:)

　　(Gp:) 摄入不足

　　(Gp:) 口腔,食道疾患,各种疾病导致的进食不能/不足 能正常进食,但仍然满足不了机体在手术期间的营养要求 饮食行为的改变：食欲下降

　　(Gp:)

　　(Gp:) 消化/吸收障碍

　　(Gp:) 消化障碍:胰,肝,胆疾病 吸收障碍:肠道炎症, 短肠综合征

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　　营养不良影响患儿临床结局

　　研究发现，高度营养风险患儿住院期间较低度营养风险患儿更容易出现体重丢失(P<0.05)，并且其感染性并发症、住院时间、术后住院时间以及住院总费用均明显高于中、低度营养风险患儿。

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　　术前营养支持-对术前有营养不良或高营养风险的患儿应积极介入营养支持

　　术前营养支持

　　手术

　　术后营养支持

　　ASPEN(美国肠外肠内营养学会) 2002： 对于有中重度营养不良的手术患者，需在术前7-10天介入营养支持，即便手术会因此而推迟。(A级推荐)

　　ESPEN(欧洲肠外肠内营养学会) 2006： 对于有高营养风险的患者，需在术前10-14天介入营养支持，如果有必要，可推迟手术时期。(A级推荐) 对于术前7天不能进食，或术前10天经口喂养不能满足其营养需求50%-60%的时候，应给予营养支持;且优先选择肠内营养。(C级推荐)

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　　术后营养支持-术后应早期肠内营养

　　术前营养支持

　　手术

　　术后营养支持

　　ASPEN(美国肠外肠内营养学会) 2002： 对于接受消化道大手术的患者，肠外营养不应被常规介入。(A级推荐) 对于预期术后禁食时间达7-10天的患者，应积极给予营养支持。 (B级推荐)

　　ESPEN(欧洲肠外肠内营养学会) 2006： 应在术后24小时内经胃开始肠内营养。(A级推荐) 对于经口喂养困难/不足的患者，应在术后早期介入肠内营养。(A级推荐) 由于术后胃肠道耐受能力有限，开始介入肠内营养时速度不宜过快 (10-20ml/h)，5-7天达到目标喂养量。(C级推荐)

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　　(Gp:) EN

　　(Gp:) PN

　　肠内营养相对于肠外营养： 更符合人体的生理 肠内营养有助于保护肠粘膜屏障 增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌 更少的临床并发症 更经济的医疗花费 更安全方便的营养

　　如果胃肠功能存在，首选肠内营养!

　　- 多国指南推荐(CSPEN/ASPEN/ESPEN…)

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　　标题： 儿童巨膀胱-小结肠-蠕动不良综合征

　　其他占位符： 患儿女1岁半，间断腹胀、呕吐、排尿困难半个月入院。其母孕期B超发现胎儿膀胱残余尿。

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　　标题： 儿童巨膀胱-小结肠-蠕动不良综合征

　　上消化道造影显示肠旋转不良，开腹探查发现肠管张力差，肠壁薄，蠕动差，肠管充气扩张，大量积气、积液，减压后肠管无应力状态

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　　不同术种患儿的营养需求各有侧重

　　术前：呕吐、腹胀、便血… 术后： 吻合口狭窄 ? 喂养后腹胀、呕吐，吸收不良 肠瘘 ? 肠液丢失明显，消化吸收功能下降 能量蛋白质摄入不足，伤口愈合不良

　　(Gp:) 先天性肠旋转不良 先天性肠闭锁和肠狭窄 先天性巨结肠 先天性肛门直肠畸形(如无肛等) 高位肠造瘘或肠瘘 胎粪型肠梗阻 短肠综合征 环状胰腺 ……

　　(Gp:) 胃肠道手术

　　(Gp:) 对EN制剂的要求

　　(Gp:) 易耐受、易吸收、营养全面充足

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　　根据患儿肠道功能制定营养方案

　　肠衰竭

　　肠功能障碍

　　肠功能正常

　　缺血 肠梗阻 腹膜炎

　　不完全肠梗阻 胃轻瘫 误吸 肠壁水肿 容量消耗 腹腔开放 小肠细菌过度增生

　　绒毛高度正常 肠动力佳 吸收良好 足够长度 共生物平衡

　　原因

　　营养措施

　　禁食 PN EN从要素制剂开始

　　恢复容量 防范误吸 EN：半要素制剂 (肽类/MCT) 调整途经和剂量

　　积极EN 标准制剂 经口喂养

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　　其他占位符： 患儿肠内营养支持的主要目标： 维持正常营养摄入 减少肠道菌群紊乱 预防并发症 患肠内营养支持的配方建议： 预消化配方(水解蛋白)更易耐受 脂肪由MCT和LCT混合物构成，其中MCT快速吸收、LCT提供必需脂肪酸并刺激代偿 低渗配方更易耐受 肠内、外营养给与方案： 小百肽每公斤体重50ml/天(按正常浓度) 静脉24小时输注提供其日需量50%左右的营养制剂

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　　标题： 营养添加方案

　　患儿9.5Kg，满足基础代谢率所需热量为9.5×55Kcal≈500Kcal，饮食需要9.5×10Kcal ≈95Kcal，生长需要热量9.5×10Kcal≈95Kcal，动作需要9.5×20Kcal≈190Kcal.总量880Kcal

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　　其他占位符： 男，13岁 间断发热1月，皮肤黄染伴腹痛8天 体温呈中高热，驰张热型，抗生素治疗无效，病程第3周发现心脏杂音，疑诊“风湿性心脏病”，转往北京安贞医院，予美罗培南、去甲万古霉素、头孢哌酮舒巴坦、激素、IVIG、地高辛、速尿等治疗，仍有反复高热，期间多次血常规示白细胞减低、贫血、血小板减低，CRP不高。随后出现黄疸和剧烈腹痛，睡眠障碍，ANA+1:1000，请北京协和医院会诊，诊断SLE，转天津儿童医院免疫暨风湿病科继续治疗。

　　系统性红斑狼疮、胰腺损伤、毛细胆管炎

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　　标题： 血清学检查

　　其他占位符： 血常规：Hgb 80 g/L ,WBC 2.81×109/L,N 77% ,PLT 85×109/L CRP<8mg/L ,PCT 4.71ng/mL↑ Na+：126mmol/L↓，Ca2+：1.83mmol/L↓，ALB：26g/L↓, LDH：605U/L↑, ALT：141U/L↑,AST：1093U/L↑,γ-GT ：161U/L↑, DB：251μmmol/L↑,IB： 37.2μmmol/L↑, TG： 5.64mmol/L↑,淀粉酶>860 U/L↑↑，胰淀粉酶>850U/L，脂肪酶：2899 U/L

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　　标题： 治疗经过

　　其他占位符： 多次腹腔穿刺积液呈血性腹水，腹痛持续无缓解，急性出血性坏死性胰腺炎? 住院第6天，转入微创外科行腹腔镜探查，胰周引流、盆腔引流术，术中见网膜广泛皂化 术后6天转回免疫科继续治疗， 术后14天拔除引流管，伤口愈合 顺利 共住院45天

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　　不同术种患儿的营养需求各有侧重

　　代谢异常 肝功不全，影响蛋白质合成 胆汁分泌异常，影响脂肪吸收 长期PN加重肝脏负担

　　(Gp:) 胆道闭锁 胆总管囊肿 胆管发育不良 淤胆型肝炎 肝移植 ……

　　(Gp:) 肝胆外科手术

　　(Gp:) 对EN制剂的要求

　　(Gp:) 易耐受、高MCT(中链甘油三酯)

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　　胆汁淤积征的管理

　　尽可能肠内营养(EN) 研究显示：长时间禁食(EN缺乏)是胆汁淤积的重要危险因素。 肠外营养(PN)合理应用 降低大豆脂肪乳剂的用量至1g/kg/d 鱼油 降低PN中铜和锰的摄入 治疗肠道细菌过度生长 ，预防败血症 熊脱氧胆酸

　　Topic reviewed by R Merritt, JPGN, 1989 D Kelley, Early Hum Dev, 2010 Kelly DA, Gastroenterology 2006; 130:S70-S77 Ah-Young Kim, Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2016 March 19(1):61-70

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　　根据患儿肠道功能制定营养方案

　　肠衰竭

　　肠功能障碍

　　肠功能正常

　　缺血 肠梗阻 腹膜炎

　　不完全肠梗阻 胃轻瘫 误吸 肠壁水肿 容量消耗 腹腔开放 小肠细菌过度增生

　　绒毛高度正常 肠动力佳 吸收良好 足够长度 共生物平衡

　　原因

　　营养措施

　　禁食 PN EN从要素制剂开始

　　恢复容量 防范误吸 EN：半要素制剂 (肽类/MCT) 调整途经和剂量

　　积极EN 标准制剂 经口喂养

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　　标题： 术后肠内外营养支持

　　同等体重儿童日需量2500Kcal左右

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　　标题： 小百肽-围手术期患儿肠内营养支持的安心之选

　　McGregor RA et al. Milk protein for improved metabolic health: a review of the evidence. Nutr Metab (Lond). 2013 Jul 3;10(1):46.

　　小百肽供能比

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　　(Gp:) 乳清蛋白

　　(Gp:) 酪蛋白

　　(Gp:) 胃食物残留量(%)

　　(Gp:) 89

　　(Gp:) 76

　　(Gp:) 55

　　(Gp:) 28

　　乳清蛋白在胃内仍保持液态，不会形成豆腐状凝块，胃排空速度显著快于酪蛋白;可以降低胃食管反流风险，易吸收耐受。

　　Fried MD, et al. Decrease in gastric emptying time and episodes of regurgitation in children with spastic quadriplegia fed a whey-based formula. J Pediatr 1992;120(4):569–572.

　　小百肽 –围手术期肠内营养支持的安心之选 100%乳清蛋白 – 易耐受

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　　(Gp:) 腹泻发生率

　　肽类配方(要素饮食)诱发腹泻的发病率明显低于整蛋白配方 对于肠粘膜损伤的患儿可选用要素饮食对其进行营养支持 --《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识(2009版)》推荐

　　研究方法： 18例重症病房的烧伤和穿透伤病人，随机分为2组 1组使用肽类配方进行肠内营养支持 1组使用整蛋白配方进行肠内营养支持 比较两组喂养耐受情况

　　Meredith JW, Ditesheim JA, Zaloga GP. Visceral protein levels in trauma patients are greater with peptide diet than with intact protein diet. J Trauma.1990;30(7):825-828; discussion 828-829. 2.儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识.2009.中华儿科杂志

　　小百肽 –围手术期肠内营养支持的安心之选 半要素配方 – 易耐受

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　　小百肽 –围手术期肠内营养支持的安心之选 含MCT配方 – 降低肝脏负担

　　相对长链甘油三酯(LCT)，中链甘油三酯(MCT)不需要胰脂酶和胆盐的预消化。 MCT比LCT更易吸收，快速供能。

　　Symersky T,?Vu MK,?Fr?lich M, et al. The effect of equicaloric medium-chain and long-chain triglycerides on pancreas enzyme secretion. Clin Physiol Funct Imaging.?2002 Sep;22(5):307-11.

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　　小百肽 – 建议使用方法 具体用量(营养补充)

　　使用小百肽对患儿进行营养补充，可参照表格中的建议使用量，也可根据患儿实际情况灵活调整。 表格中最低使用量可以提供患儿每日膳食所需约1/3的能量 表格中推荐使用量可以提供患儿每日膳食所需约1/2的能量 可根据患儿的耐受情况灵活调整单次喂养量及喂养频率，对于耐受相对较差的患儿，推荐以“少量多餐”的方式进行喂养。

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　　多 谢