解读2007NKF-KDOQI指南——诠释糖尿病肾病综合防治.ppt

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　　解读2007NKF-KDOQI指南 诠释糖尿病肾病综合防治

　　2张

　　标题： DM全球发病率仍在不断增加

　　WILD S, et al. Diabetes Care. 2004; 27:1047-1053.

　　(Gp:) 31,705

　　(Gp:) 20,757

　　(Gp:) 22,328

　　(Gp:) 7,146

　　(Gp:) 13,307

　　(Gp:) 79,441

　　(Gp:) 42,321

　　(Gp:) 58,109

　　(Gp:) 18,645

　　(Gp:) 32,959

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 20,000

　　(Gp:) 40,000

　　(Gp:) 60,000

　　(Gp:) 80,000

　　(Gp:) 100,000

　　(Gp:) 印度

　　(Gp:) 中国

　　(Gp:) 其他亚洲国家

　　(Gp:) 撒哈拉 以南非洲

　　(Gp:) 拉丁美洲和 加勒比海

　　(Gp:) 糖尿病患者例数

　　(Gp:) 2000年

　　(Gp:) 2030年

　　(Gp:) 151%

　　(Gp:) 104%

　　(Gp:) 148%

　　(Gp:) 161%

　　(Gp:) 148%

　　糖尿病流行病学

　　3张

　　标题： 我国DM的发病人数高居亚洲第2位

　　2007年、2025年20～79岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家

　　Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.

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　　正文： 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40% 我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病肾病

　　糖尿病肾病流行病学

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　　透析患者的病因

　　糖尿病

　　50.1%

　　高血压

　　27%

　　肾小球肾炎

　　13%

　　其他

　　10%

　　United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

　　患者数

　　预计

　　95% CI

　　1984

　　1988

　　1992

　　1996

　　2000

　　2004

　　2008

　　0

　　100

　　200

　　300

　　400

　　500

　　600

　　700

　　r2=99.8%

　　243,524

　　281,355

　　520,240

　　患者数(千)

　　糖尿病是终末期肾病的主要原因

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　　无肾病

　　微量白蛋白尿

　　大量蛋白尿

　　血肌酐水平升高或 肾脏替代治疗

　　死 亡

　　American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154

　　糖尿病肾病各期年进展率

　　0.1%

　　0.1%

　　0.3%

　　2.0%

　　2.0%

　　2.8%

　　1.4%

　　3.0%

　　4.6%

　　19.2%

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　　标题： 华西医院2003年1月-2008年12月149例死亡糖尿病肾病患者直接死亡原因分析

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　　2007年NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南

　　正文： 第一个针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR)

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　　糖尿病肾病的临床实践指南 (Clinical Practice Guidelines, CPG)

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　　临床实践指南一 糖尿病肾病的筛查和诊断

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　　标题： 糖尿病肾病英文名称改变

　　正文： 为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD)所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变

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　　糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行筛查 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B) ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测 (B) 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断

　　糖尿病肾病筛查建议

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　　蛋白尿定义

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　　运动后微量白蛋白尿(MAU) DM>5年

　　5-10年

　　高灌注、高滤过期 DM<5年

　　40-50%

　　持续性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年

　　临床蛋白尿期 糖尿病肾病 DM15-25年

　　肾功能衰竭期(ESRD) DM>25年

　　50%

　　5-10年

　　微量白蛋白尿 是糖尿病肾病的最早且可逆性标志

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　　微量白蛋白尿诊断流程

　　检测微量白蛋白尿

　　阳性

　　存在影响尿蛋白排泌的情况

　　是

　　去除影响因素再次检测 白蛋白阳性

　　否

　　3-6个月内重复检测2次

　　是

　　3次中有2次阳性

　　确诊微量白蛋白尿，开始治疗

　　否

　　是

　　否

　　否

　　1年内复查

　　是

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　　以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在白微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A)

　　糖尿病肾病诊断建议

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　　以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: (B) 无糖尿病视网膜病变; GFR较低或迅速下降; 蛋白尿急剧增多或肾病综合征; 顽固性高血压; 尿沉渣活动表现; 其它系统性疾病的症状或体征; ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%

　　糖尿病肾病诊断建议

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　　标题： 2型糖尿病合并肾损伤53例临床和肾脏病理分析

　　正文： 纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾活检的所有2型糖尿病患者

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　　高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)

　　临床实践指南二 糖尿病肾病的血糖控制

　　20张

　　临床实践指南三 糖尿病肾病的血压控制

　　21张

　　糖尿病患者高血压发病率高

　　高血压在糖尿病人群中的患病率

　　40%-55%

　　40%-60%

　　中国

　　发达国家

　　患病率

　　中国高血压防治指南

　　22张

　　中国糖尿病防治指南 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.

　　高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高

　　高血压+糖尿病=事件增加

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　　标题： 糖尿病肾病患者高血压发病率高

　　24张

　　Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.

　　GFR ?(mL/min/y)

　　-14

　　-12

　　-10

　　-8

　　-6

　　-4

　　-2

　　0

　　95

　　98

　　101

　　104

　　107

　　110

　　113

　　116

　　119

　　平均动脉压 (mm Hg)

　　r =0.69; P<.05

　　未治疗高血压

　　140/90

　　130/85

　　9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究

　　强化降压更有效延缓GFR下降

　　25张

　　Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37

　　肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)

　　>149mmHg 141-149mmHg 134-140mmHg <134mmHg

　　随访时间(月)

　　IDNT研究 肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关

　　0

　　20

　　40

　　60

　　80

　　6

　　24

　　30

　　36

　　42

　　48

　　54

　　12

　　18

　　0

　　26张

　　-1.1

　　-0.6

　　-0.1

　　-0.4

　　0.9

　　1.4

　　53

　　121-130

　　<121

　　196

　　487

　　467

　　232

　　36

　　97

　　22

　　131-140

　　141-150

　　151-160

　　161-170

　　171-180

　　>180

　　患者数

　　血压

　　肾脏终点事件相对风险 (自然对数)

　　Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37

　　平均随访SBP(mmHg)

　　IDNT研究强化降压可降低肾脏终点事件风险

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　　大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展 合并高血压的糖尿病患者: 目标血压：<130/80mmHg (B) 糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗 (A)

　　糖尿病肾病的血压控制建议

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　　糖尿病肾病降压药物选择建议

　　高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗

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　　正文： 1型糖尿病 糖尿病肾病 COLLABORATIVE 微量白蛋白尿 EMCS 2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果 糖尿病肾病 6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿 未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点 微量白蛋白尿 HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据

　　Laverman GD, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S64-70

　　ACEI的糖尿病肾脏保护作用

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　　Barnett AH, et al. Acta Diabetol, 2005; 42:S42–S49

　　ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致

　　*肾功能用GFR或血肌酐评估;**对微量蛋白尿患者无作用

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　　正文： 糖尿病肾病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM 主要终点事件 血肌酐加倍、 ESRD或死亡 次要终点事件 心血管病发病和死亡 ? ? 中间终点 蛋白尿 ? ? ? ? ? ? 肾病进展速度 ? ? ? ? ? ?

　　Burnier,M et al. J of Hypertens 2006, 24:11–25

　　? ?

　　ARB对2型糖尿病肾病的 肾脏保护作用证据充足

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　　第一步

　　首选ARB/ACEI

　　+利尿剂

　　+CCB

　　+β阻滞剂

　　第二步

　　第三步

　　第四步

　　降压达标

　　糖尿病肾病血压达标抗高血压药物联合用药方法

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　　糖尿病患者血压>130/80mmHg (eGFR≥50ml/min)

　　SBP高于目标血压<20mmHg) 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量

　　SBP高于目标血压≥20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB

　　加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB

　　加用CCB或β受体阻滞剂

　　2-3周内复查血压仍未达标

　　使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物

　　4周内复查血压仍未达标

　　建议高血压专科医生会诊

　　标题： ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程

　　2-3周内复查血压仍未达标

　　2-3周内复查血压仍未达标

　　George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

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　　Michel Burnier. Circulation 2001;103;904-912 R. ASMAR. Int J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315–320

　　ARB是糖尿病肾病高血压患者降压治疗一线用药

　　JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制 ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同

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　　早期 中期 终末期

　　高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 终末期 肾病

　　标题： 延缓糖尿病肾病进展的关键

　　最终目标

　　治疗靶点

　　降低 血压

　　降低 蛋白尿

　　降低 心肾 终点事件

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　　更低的血压值(SBP<120mmHg) 是否带来更多获益?

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　　正文： ACCORD 研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究 分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益 共入选10251名患者 血压控制对比：SBP控制在<120mmHg和<140mmHg对糖尿病患者心脑血管事件的影响 随访4-8年，预计2010年初公布结果

　　ACCORD研究

　　www. accordtrail. org

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　　正文： 糖尿病并发CKD1~4期患者 LDL-C目标值为<100mg/dL(B) LDL-C > 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗(B)

　　临床实践指南四糖尿病肾病的血脂调节

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　　正文： 糖尿病并发CKD 1~4期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d 传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要 除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物

　　临床实践指南五 糖尿病肾病的营养疗法

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　　糖尿病肾病临床实践专家建议 (Clinical Practice Recommendations，CPR)

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　　正文： 血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应使用ARB或ACEI治疗(C) 血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可使用ARB或ACEI治疗(C) 降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一 (C)

　　临床实践专家建议一 血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗

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　　糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素 的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等

　　临床实践专家建议二 糖尿病肾病的多途径干预治疗

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　　特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在 儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑 (C) 孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后， 但确定怀孕后必须立即停药(C)

　　临床实践专家建议三 特殊人群糖尿病肾病的治疗

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　　自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施: (C) 监测血糖、血压 营养治疗 戒烟 运动 坚持治疗

　　临床实践专家建议四 糖尿病肾病患者自我管理

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　　总 结

　　糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 目标血压为<130/80mmHg 无论是否合并高血压，ARB是2型糖尿病伴蛋白尿治疗的一线用药，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效预防和降低心肾终点事件 安博维是糖尿病肾病治疗的首选 降压作用更强效 全程肾保护证据更充足 唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB

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　　Thanks for Your Attention