造影剂肾病防治.ppt

　　造影剂肾病防治

　　一 造影剂肾病基本概念

　　1.定义： 使用造影剂后2—3天发生的急性肾功能损害即为造影剂肾病。应排除其他肾脏损害因素。 2.发病率： 造影剂肾病发生率为0%—58%，是急性肾功能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达35%，两年生存率为18%。

　　二 造影剂肾病临床表现

　　????? 造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰。血肌酐通常于造影后24-48小时升高，峰值出现在3-5天，多数7-10天后恢复到原水平。部分病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。

　　三 造影剂肾病诊断标准

　　本病诊断标准尚不统一，一般认为血肌酐水平较使用造影剂前升高25%-50%或升高0.5-1mg/dl(44.2-8.4umol/L)便可诊断。

　　四 造影剂肾病发生机制

　　1.肾脏学流动力学变化和肾髓质缺氧 造影剂可引起肾脏血管强烈收缩，肾髓缺血缺氧，是导致造影剂肾病的重要因素。已使用非甾体类消炎药时这种缩血管作用会增强。

　　四 造影剂肾病发生机制

　　2.肾小管损伤： 造影剂引起氧自由基升高损伤肾小管，其机制有：①Ca2+和腺苷部分介导缩血管作用，直接参与氧自由基产生。②基底膜及系膜细胞损伤，致多形核白细胞的趋化作用，引起氧自由基产生。③肾组织内黄嘌呤氧化活性升高。④碘原子直接作用。

　　四 造影剂肾病发生机制

　　3.肾小管阻塞： 引起尿酸盐形成增加和Tamm—Horsfall蛋白分泌和沉淀，导致肾小管阻塞。 4.肾小管上皮细胞凋亡： 细胞外高渗环境通过氧自由基引起的氧化应激诱导肾小管上皮细胞凋亡。

　　五 造影剂肾病的病理改变

　　基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变不明显。

　　六 造影剂肾病的高危因素

　　肾功能不全，糖尿病及造影剂用量不当，是3个最重的危险因素。其他危险因素有血容量不足，ACEI使用等。 目前认为一次造影剂用量<70ml可有效降低造影剂肾病的发生风险。但即便用仅20-30ml，仍有发生造影剂肾病的可能。因此造影剂和造影剂肾病之间存在阈值关系。

　　七 造影剂肾病的预防和治疗

　　1.水化： 0.45%氯化钠注射液分别于造影前后各12小时以1.0-1.5ml/(Kg.h)的滴速各维持12小时。保持尿量75-125 ml/h。也可术前口服液体，术后静脉补液。有研究显示慢性肾功能不全者术后尿量>150 ml/h者与<150 ml/h者造影剂肾病发生率分别为21.6%和45.9%。

　　七 造影剂肾病的预防和治疗

　　2.造影剂的选择 造影剂主要成分：碘原子，羧基，钠离子和葡甲胺及羟基等。碘原子与解离后的可溶微粒之间的比率越高，成像质量越好，肾毒性越低。高渗、低渗、等渗造影剂比率分别为1.5、3、6.造影剂还可分为离子型和非离子型.

　　七 造影剂肾病的预防和治疗

　　3.造影剂的用量： 用量<2ml/Kg 相对安全。Cigarroa等提出造影剂用量的计算公式：5ml×体重(Kg)/Cr(mg/dl),最大用量不超过300 ml。有研究显示越过阈值用量，造影剂肾病发生率为21%-37%，未越阈值者为0%-2%。

　　4.腺苷受体抑制剂： 腺苷是肾脏缩血管物质，参与造影剂肾病的发生。腺苷受体分为A1、A2〔α〕、A2〔β〕和A3，茶碱作为腺苷受体拮抗剂可能有防治造影剂肾病的作用。

　　七 造影剂肾病的预防和治疗

　　七 造影剂肾病的预防和治疗

　　5.多巴胺受体(DA)激动剂： 激动DA1受体扩张血管平滑肌，减少肾血管阻力，增加肾血流量、GFR、尿钠排量及尿量. (1)非诺多泮( fenoldopam)：为高选择性的DA1受体激动剂. (2)多巴胺：0.5-2ug/(kg.min),可以激动DA1受体，最小程度的激动DA2、α、Β受体. 但研究结果不一致，目前不推荐常规使用.

　　七 造影剂肾病的预防和治疗

　　6.N—乙酰半胱胺酸(NAC)： 机制：①NAC的直接抗氧化作用，其 中—OH可灭活ROS. ②NAC可促进谷胱甘肽合成. ③NAC可引起血管舒张作用. 但由于研究结论不一致，尚无法肯定NAC对造影剂肾病的预防效果。

　　7.利尿剂

　　七 造影剂肾病的预防和治疗

　　七 造影剂肾病的预防和治疗

　　8.预防性透析： 透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。

　　七 造影剂肾病的预防和治疗

　　9.其他： (1)钙拮抗剂：扩张入球动脉强于出球动脉，增加尿钠排泄。 (2)心钠素：扩张入球动脉，收缩出球动脉，增加GRF。 (3)前列腺素E1：扩血管作用。 (4)ACEI：拮抗血管紧张素缩血管作用和ET1释放。 (5)L—精氨酸：一氧化氮前体。

　　八 小结

　　1.???使用造影剂后2—3天发生的急性肾功能损害为造影剂肾病。 2. 血清肌酐水平较使用造影剂前升高25%-50%或升高0.5-1mg/dl即可诊断。血清肌酐常于使用造影剂后24-48小时升高，3-5天达高峰，多数患者7-10天可恢复正常。 3. 造影剂肾病发病机制尚不确定，可能与肾血管痉挛、肾缺血及氧自由基损伤有关。

　　八 小结

　　4.??肾功能不全，糖尿病，造影剂用量过大是最重要的危险因素。 5.??迄今为止，对已发生的造影剂肾病尚没有有效的治疗措施。 6.??虽然不断尝试不同药物的预防作用，但目前认为有效的预防方法只有水化，术前后12h保持尿量75-125ml/h能显著降低造影剂肾病的发生率，但不能杜绝。

　　谢谢大家

　　thanks