造影剂肾病研究进展.ppt

　　造影剂肾病研究进展Contrast-Induced Nephropathy

　　xx医院肾内科 xxx

　　造影剂肾病

　　随着现代影像诊断和介入治疗中造影剂 应用日益增多，造影剂肾病(CIN)的发病率 也明显上升。 值得关注 HA-ARF的病因中CIN占第三位  药物性ARF中CIN占第二位

　　造影剂肾病的定义

　　在排除其他肾脏损害因素，使 用造影剂后2~3天血肌酐与基线相 比上升0.5mg/dl或25%以上

　　造影剂肾病研究进展

　　造影剂肾病的流行病学 造影剂肾病的临床表现 造影剂肾病的发生机制 造影剂肾病的危险因素 造影剂肾病的预防措施

　　造影剂肾病的流行病学

　　Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.

　　%

　　造影剂肾病的流行病学

　　Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.

　　心血管造影 (7586)

　　PCI (1826)

　　3.3%

　　14.5%

　　0.3%

　　0.7%

　　接受造影剂患者死亡率的比较

　　造影剂肾病研究进展

　　造影剂肾病的流行病学 造影剂肾病的临床表现 造影剂肾病的发生机制 造影剂肾病的危险因素 造影剂肾病的预防措施

　　肾功能指标

　　---24~72小时出现无症状性血清肌酐升高 ---3~5天达到高峰 ---7~10天内恢复到基础水平 ---多数为急性肾衰非少尿型

　　尿检异常

　　可见颗粒管型、小管上皮细胞 非选择性蛋白尿 尿酶浓度增高 出现β2微球蛋白 尿比重及渗透压下降

　　值得提示

　　造影后监测病人的血清肌酐是很有用 的，但并不是最好的唯一参数。 还可观察其他一些有用的指标：肌酐 清除率，尿肌酐，渗透压，白蛋白，丙氨 酸氨基肽酶(AAP)，N-乙酰葡萄糖苷酶(NAG)，α-1微球蛋白等

　　造影剂肾病研究进展

　　造影剂肾病的流行病学 造影剂肾病的临床表现 造影剂肾病的发生机制 造影剂肾病的危险因素 造影剂肾病的预防措施

　　造影剂肾病

　　多种因素共同作用的结果 --肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素 --造影剂对肾小管的直接毒性作用

　　Am J of Therapeutics 2003;10:137-147.

　　一、肾髓质缺血缺氧性损伤

　　造影剂给药

　　肾血管短暂的扩张

　　远端肾小管溶质转运增加

　　严重的肾血管收缩

　　肾髓质缺血缺氧

　　造影剂肾病

　　肾髓质代谢量增加

　　加重肾髓质缺氧

　　多种物质介导了这一变化过程

　　主要参与物质有： 缩血管物质：肾素、血管紧张素、内皮 素、腺苷、钙离子等 扩血管物质：前列腺素、一氧化氮等产 生障碍

　　造影剂给药

　　活性氧产生

　　尿酸盐排泄增加 肾小管T-H蛋白聚集

　　直接小管毒性

　　局部缺血 免疫介导组织损伤

　　造影剂肾病

　　肾小管阻塞

　　加重肾髓质缺氧

　　二、肾小管损伤

　　造影剂肾病研究进展

　　造影剂肾病的流行病学 造影剂肾病的临床表现 造影剂肾病的发生机制 造影剂肾病的危险因素 造影剂肾病的预防措施

　　造影剂肾病

　　明确哪些是CIN的危险因素 正确评估患者存在的危险因素 避免和纠正可修正的危险因素 针对危险因素采取积极的措施 防止CIN的发生

　　Eur J Vasc Edovasc Surg. 2003;25:296-304.

　　造影剂肾病的危险因子

　　Am J of Therapeutics 2003;10:137-147.

　　造影剂肾病的发生率与发病前肾 功能水平的关系

　　糖尿病伴肾功能不全患者造影剂肾病的发生率

　　Am J of Therapeutics 2003;10:137-147.

　　在老年病人中ACEI是CIN的一个危险因素 Nephrol Dial Transplant.2006;21(6):i11-23.

　　CIN 的危险因子

　　Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.

　　对CIN危险因素的综合评分

　　由于在一个病人中可能同时存在多种危险因素，这些危险因素互相作用后引起的累积风险系数如何? 危险因素的综合评分 既可以用来指导临床实践 又可以用来科研

　　8357名PCI术后病人CIN危险因素的评分

　　J-Am-Coll-Cardiol. 2004 6; 44:1393-9.

　　危险因素评分评估CIN发生率的对应图表

　　J-Am-Coll-Cardiol. 2004 6; 44:1393-9.

　　危险因素评分评估血液透析发生率的对应图表

　　J-Am-Coll-Cardiol. 2004 6; 44:1393-9.

　　危险因素评分评估1年死亡率的对应图表

　　J-Am-Coll-Cardiol. 2004 6; 44:1393-9.

　　欧洲泌尿生殖放射协会建议

　　对所有作造影检查的病人都应询问 有无肾脏病史，高血压史，痛风及糖尿 病史，并最好有6个月内的血肌酐情况。 对易发生CIN的病人，应有一周内的血肌 酐情况。如果24小时内血肌酐升高，应 告知科室采取必要措施。

　　造影剂肾病研究进展

　　造影剂肾病的流行病学 造影剂肾病的临床表现 造影剂肾病的发生机制 造影剂肾病的危险因素 造影剂肾病的预防措施

　　造影剂肾病

　　具有较高的发病率和死亡率 住院时间延长 医疗费用增加 对造影剂肾病的预防非常重要

　　预防措施

　　--增加造影剂排泄的药物 水化药物和利尿剂 --血管扩张药 --抗氧化药物 --合理使用造影剂 --预防性血液滤过

　　水化药物

　　自80年代使用至今，产生明显临床效果 稀释血中造影剂的浓度 利尿作用促进造影剂的排泄 研究进展主要是集中在水化液的改进上

　　碳酸氢钠水化

　　119名病人进行前瞻性随机研究 碳酸氢钠组(154-mEq/L) 氯化钠组 (154-mEq/L) 造影剂前--以每小时3mL/kg持续1小时 造影剂后--以每小时1mL/kg持续6小时 各组分别注入碳酸氢钠和氯化钠 JAMA. 2004 ,19; 291: 2328-34

　　8人(13.6%)　　　　　　　　1人(1.7%) 碳酸氢钠水化较氯化钠能够更好的预防造影剂肾病

　　JAMA. 2004 ,19; 291: 2328-34.

　　利尿剂

　　方法: 0.45%生理盐水造影前12小时开始给药， 1.0ml/kg/h，持续12小时，同时警惕左 心功能不全的发生。 结果: 单用低渗盐水 CIN发病率 9% 低渗盐水+甘露醇 CIN发病率 28% 低渗盐水+速尿 CIN发病率 40% 结论: 0.45%低渗盐水是最有效的预防措施 甘露醇、速尿不应作为常规预防用药

　　多巴胺

　　Asif 等研究发现 肾性剂量多巴胺(2～5ug/min)选择 性激活DA-1而抑制DA-2受体的作用不能 可靠获得，同时α和β肾上腺素受体被 激活增加了ARF患者心律失常的发生率 所以多巴胺不应作为预防CIN的用药。

　　Am J of Therapeutics 2003;10:137-147.

　　非诺多泮

　　是一种选择性DA-1受体激动剂，即使在大剂量仍表现为激活DA-1受体而无激活DA-2、α和β肾上腺素受体作用。非诺多泮扩张血管作用不但表现在外周循环，同时引起肾内血管扩张，增加肾血流量、GFR、尿量和尿钠排泄。

　　钙通道拮抗剂

　　有证据表明 -- 改善肾内血管收缩,增加肾脏血 液灌流 -- 缓解造影后GFR的下降 -- 预防造影后ARF的发生 钙拮抗剂是CIN的有效干预措施

　　N-乙酰半胱氨酸

　　一种有效的血管扩张剂，改善肾脏缺血性 损伤 间接促进谷胱甘肽合成，发挥抗氧化作用 可以增加NO合成酶的表达及NO的生物利用 具有廉价、安全、易于给药等特点

　　乙酰半胱胺酸治疗造影剂肾病的疗效观察

　　乙酰半胱胺酸应成为高危人群 防治CIN的一种很好选择

　　Ann Pharmacother, 2002;36(9):1430-1442.

　　Scr(mg/dl)

　　他汀类药物

　　他汀类药物除了有降低血清胆固醇作 用之外，对于血管系统还具有多效性。 近年研究表明，在用造影剂之前使用 他汀类药物治疗有预防CIN的作用。

　　29409名冠脉造影病人中他汀类药物对CIN的预防作用

　　使用他汀类药物能够明显降低CIN的发生率

　　Am-J-Med.2005;118:843-9.

　　合理使用造影剂

　　低渗造影剂 非离子型造影剂 减少造影剂用量

　　实验研究表明

　　在糖尿病人群中 造影剂每增加100ml， CIN的发生率增加30% 高剂量造影剂在各种危险因素 中具有非常严重的危害!!!

　　造影剂的剂量与CIN的发生率

　　Kidney Int Suppl. 2006(100):S11-5.

　　Cigarroa等提出造影剂用量的计算公式

　　5ml×体质量(kg)/血肌酐(mg/dl) 最大用量不得超过300ml 回顾性分析发现： 超过阈值用量的人群中CIN发生率为21～37% 未超过阈值用量的人群中仅为0～2%

　　预防性血液滤过

　　血透和腹透能够降低造影剂浓度，但 血透对于造影剂引起的肾毒性不能提 供任何保护。 血滤能够减少CIN发生的风险，对长期 预后有好处，但还需进一步的研究提 供更多的资料。

　　意大利一项研究表明

　　对于存在慢性肾功能损害的患者而言， 血液滤过是预防造影剂肾病最有效的手段。 Ⅰ组 造影前盐水水化12h Ⅱ组 造影前盐水水化12h+后持续血滤24h Ⅲ组 造影前血滤6小时+后持续血滤24h Am J Med. 2006 ;119:155-62.

　　三组病人CIN发生率的比较

　　Am J Med. 2006 ;119:155-62.

　　三组病人的疗效比较

　　结论：接受造影剂之前或之后给予血液滤过， 可以有效预防CIN的发生

　　Am J Med. 2006 ;119:155-62.

　　临床研究

　　114例行PCI病人Cr176.8~362.4umol/L， 血滤组置换率1000ml/h，等渗盐水组水 化率1ml/kg.h。PCI前4~8h持续到PCI后 18~24h。 N Engl J Med 2003;349:1333-40.

　　Serum Creatinine Concentration, Blood Urea Nitrogen Concentration, and Urine Output before the Percutaneous Coronary Intervention, at the End of Treatment (Day 1), on the Following Two Days (Days 2 and 3),and at Hospital Discharge.

　　两组病人各指标的比较

　　2%

　　9%

　　2%

　　10%

　　N Engl J Med 2003;349:1333-40.

　　HF预防CIN的机制

　　有效去除造影剂，减少对肾脏的损伤 输注大量置换液，具有水化的功能 清除各种有毒物质，防止过度积累造成不良后果 去除炎症介质，阻止发展成全身炎症反应综合征 血流动力学稳定，避免有效血容量不足而导致肾缺血性损伤

　　减少造影剂肾病的发生

　　评估患者存在的危险因素 使用已被证实的预防措施 最小化造影剂剂量 应用低渗非离子造影剂

　　每个月针对患者患CIN的危险性及是否已发生CIN 放射科医生同肾脏病专家交流的比例

　　European Journal of Radiology 2008;66 :235–245

　　减少造影剂肾病的发生 需要多科室的共同努力 !

　　需要强调的是

　　谢谢!