造影剂肾病.ppt

　　造影剂肾病

　　造影剂：碘造影剂

　　由离子型向非离子型转化，由单体向双体发展

　　常用造影剂

　　人体正常渗透压为280-320mOsm/KgH20(毫渗) 第一代高渗：离子型单体 碘酞酸盐 1700mOsm/Kg 第二代低渗：离子型双体 碘克酸 600mOsm/Kg 非离子型单体 碘海醇 750mOsm/Kg 碘佛醇 750mOsm/Kg 碘帕醇 740mOsm/Kg 碘普罗胺 680mOsm/Kg 第三代等渗：非离子型双体 碘克沙醇 290Osm/Kg

　　造影剂在体内的清除

　　造影剂水溶性很高，也有一定的脂溶性，98%以上以原型经肾脏排出，极少由肾小管重吸收和分泌，约0.5-2%有肾外器官(肝、小肠、胃、腺体)排泄。造影剂进入体内5分钟就开始以原型由肾脏排出，约1-4小时排出60-80%以上的造影剂，24小时排出98%的造影剂。(术后4小时应该排尿)

　　造影剂对人体的影响

　　特异性反应(过敏)：发热 咳嗽 哮喘 皮疹 荨麻疹 瘙痒 颜面水肿 腹痛 恶心 呕吐 心悸 胸闷 呼吸困难 低血压休克 甚至死亡 心血管系统：心衰 心律失常 休克 神经系统：造影剂脑病 一些列神经症状 呼吸系统：咳嗽 哮喘 喉头水肿 肺水肿 血液系统：溶血 贫血 栓塞 泌尿系统：造影剂肾病

　　造影剂肾病

　　概念：目前临床尚无统一的诊断标准 临床试验中最常用的定义是在应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)或比基础值升高25%。

　　造影剂引起急性肾损伤的病理生理学

　　(Gp:) 造影剂进入肾脏血管 内皮独立的暂时性血管舒展(分钟)

　　(Gp:) 致密斑分泌腺苷 (小管 - 小球反馈机制)

　　(Gp:) 分泌内皮素

　　(Gp:) 前列腺素失调

　　(Gp:) 造影剂在肾脏的停留时间延长 肾小管暴露于对比剂的时间延长

　　(Gp:) 髓质缺氧

　　(Gp:) 急性肾损伤

　　(Gp:) 肾单位量减少，易受损伤 相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它

　　(Gp:) 肾内血管持续收缩

　　(Gp:) 造影剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡 氧化应激、炎症、其他器官损伤过程

　　发病机制：

　　1、肾血流减少：主要作用是使肾脏血管收缩，减少肾脏血流量。 2、直接肾小管毒性作用：有一定脂溶性，可以使近端肾小管细胞质的空泡形成。 3、氧化应激损伤：肾脏自由基产物增加，导致内皮功能损伤 4、对比剂的肾脏滞留：可以增加造影剂肾病的发生率。

　　造影剂肾病，日益常见

　　10年前对综合医院的大规模研究显示，CIN的发病率高达15%，由于对CIN的认识不断深入和预防措施的应用，发生率已下降到因7%。 欧洲的一项研究显示：ACS急诊PCI的患者(N=338)，CIN的发生率高达28%。

　　持续的肾功能损害

　　造影剂肾病常见诱因

　　CIN常见高危因素 肾功能受损 糖尿病

　　造影剂肾病常见诱因

　　与造影剂相关影响因素 造影剂渗透压 在高危人群高渗造影剂组CIN发病率为27%，低等渗造影剂组则为12% 造影剂用量 造影剂最大用量的计算公式：[5 mL X 体重( kg) ] / [ Cr( mg / L ) ] 每增加100ml造影剂，CIN风险增高12% 。对于肾功能不全患者30ml就可以 明显加重，有易患因素者100ml可以引起CIN，正常人300ml。

　　造影剂肾病与 肾脏远期预后密切相关

　　James MT, et al. Circulation. 2011;123:409-416.

　　(Gp:) 回顾性研究，入选14,782名接受冠脉造影的患者 急性肾损伤(AKI)定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线的改变超过AKI网络标准 评估AKI与远期预后(包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院)的关系

　　(Gp:) AKI网络标准： AKI 1期：血清肌酐绝对增长≥0.3 mg/dL 或增加1.5- 2.0倍; AKI 2期：血清肌酐增加>2-3倍; AKI 3期：血清肌酐增加>3倍或血清肌酐水平≥ 4.0mg/dL同时急性增加0.5mg/dL

　　(Gp:) .6

　　(Gp:) .4

　　(Gp:) .2

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 时间(年)

　　(Gp:) AKI 2/3期

　　(Gp:) AKI 1期

　　(Gp:) 无 AKI

　　(Gp:) .4

　　(Gp:) .2

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 时间(年)

　　(Gp:) 累积事件

　　(Gp:) 累积事件

　　(Gp:) .6

　　(Gp:) .4

　　(Gp:) .2

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 时间(年)

　　(Gp:) .6

　　(Gp:) 累积事件

　　(Gp:) 死亡

　　(Gp:) 终末期肾病

　　(Gp:) 与AKI相关的住院

　　(Gp:) P<0.001

　　(Gp:) P<0.001

　　(Gp:) P=0.137

　　CIN患者PCI术后院内死亡和心血管事件风险显著增加

　　Circulation. 2002;105:2259-2264

　　CIN vs 非CIN： 手术成功率更低 72.8% vs 94%(P<0.0001) 死亡风险显著增高 22% vs 1.4% (P<0.0001) 心跳骤停风险显著增高 11.4% vs 1.5%(P<0.0001)

　　CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子

　　Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:338–343

　　使用logistic回归方法调整基线变量后，Scr升高≥50%： 死亡风险：2.7(1.5-4.9) P<0.001 MI风险： 2.0(1.3-3.2) P=0.001 血管重建：1.6(1.1-2.3) P<0.01

　　如何预防造影剂肾病?

　　Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.

　　血压过低

　　主动脉内球囊反搏

　　充血性心衰

　　年龄 >75 岁

　　贫血

　　糖尿病

　　造影剂用量

　　危险因素

　　5

　　5

　　5

　　4

　　3

　　3

　　评分

　　1/ 100 cc3

　　首先进行 CIN 危险评分，及早发现高危人群

　　血清肌酐 > 1.5mg/dl

　　4

　　eGFR <60ml/min/1.73 m2

　　40 – 60 ：2 20 – 40 ：4 < 20 ：6

　　eGFR(ml/min/1.73 m2) = 175 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 女性) x (1.210 黑人)

　　计算

　　OR

　　2009 CIN中国专家共识推荐： 适合中国人的MDRD公式

　　防治措施

　　高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂, 尽量减少造影剂用量, 并避免短时间内重复造影。

　　造影剂的合理选择及使用

　　防治措施

　　术前24-48 h 停用肾毒性药物,包括非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素A、两性霉素B、大剂量袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 甘露醇等。 2006 年美国CIN专家共识则建议, 使用造影剂时应停用双胍类药物

　　停用肾毒性药物

　　防治措施

　　水化疗法合理方案

　　使用造影剂前12-24h和或术后6-24小时给予等渗晶体液1-1.5ml/Kg/h，水化的液体量分别至少为500ml-2500ml

　　低渗0.45%?等渗0.90%?

　　生理盐水能扩容, 而低渗盐水不能; 等渗比低渗盐水对CIN预防作用更显著。

　　静脉?口服?

　　药物治疗

　　抗氧化剂

　　血管扩张剂

　　透析疗法(血滤)

　　他汀 茶碱 维生素C 前列腺素E1

　　钙通道阻滞剂( CCB) 、非诺多泮

　　预防CIN的途径

　　水化疗法 扩血管药物 抗氧化剂 透析疗法(清除对比剂)

　　常用方法

　　疗效尚需进一步评估

　　(Gp:) 新思路

　　(Gp:) +

　　(Gp:) 他汀

　　术前他汀治疗 (n=10831)

　　术前他汀未治疗 (n=18040)

　　*sCr 增加≥0.5mg/dl

　　回顾性分析 术前长期他汀治疗降低CIN发生率

　　The American Journal of Medicine (2005) 118, 843–849

　　P<0.0001

　　CIN的发生率

　　术前他汀治疗 (n=10831)

　　术前他汀未治疗 (n=18040)

　　需透析治疗的患者比例

　　P=0.03

　　%

　　%

　　主要终点： PCI术前大剂量立普妥治疗显著降低CIN发生率

　　立普妥组

　　安慰剂组

　　立普妥组

　　安慰剂组

　　对比剂肾病发生率 (%)

　　0

　　3

　　6

　　9

　　12

　　15

　　P=0.046

　　5

　　13.2

　　Am J Cardiol, 2011 online

　　国内专家共识

　　1、CIN发生率高，预后差，应充分重视，尤其慢性肾病、糖尿病、和eGFR<60ml/min/1.73M2行危险分层评估 2、给予病人危险分层;急诊介入手术时，可无需肾功能评估 3、尽量等渗低渗少量使用，动脉给药比静脉给药的CIN发生率高 4、中高危患者建议术前和或术后静脉补充等渗晶体液水化治疗 5、现血液透析和药物治疗效果不明确，有待进一步证实

　　小 结

　　CIN是临床的常见问题, 应该高度重视并给予积极的预防干预策略 目前认为有效的策略包括 等渗盐水水化 尽量限制造影剂剂量 应用等渗或低渗造影剂 使用造影剂前数天停服肾毒性药物 药物预防如他汀类可有效预防CIN 的发生, 其他药物仍需进一步研究