高钾血症复杂心电图分析.ppt

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　　高钾血症复杂心电图分析

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 2

　　标题： 高钾血症复杂心电图分析

　　副标题：

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 3

　　标题： 主 要 内 容

　　其他占位符： 一、高钾常见心电图改变 表现、机制、影响因素 二、高钾复杂心电图改变 临床心电图病例分析

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 4

　　标题： 一、高钾常见心电图改变

　　其他占位符： 1. 表现：复极改变—T波高耸，QT缩短 负性传导—心房、心室、传导系统 严重患者—窦室传导、心室停搏恶性室性心律失常

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 5

　　标题： 2. 机制

　　其他占位符： T波改变 >5.5mmol/L→复极期K通透性↑→3相变陡→T、QT 负性传导 >6.5 mmol/L → [K]内/ [K]外 ↓→0相速度、幅度↓ 心房、心室、房室、束支、分支—传导↓ 窦室传导 (> 8.5 mmol/L) 负性传导敏感性：心房肌>心室肌>自律系统 影响因素( [K﹢] ↑程度 ) 还受离子、酸碱、药物、原发病、心肌状况等

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 6

　　标题： 二、高钾复杂心电图改变(病例分析)

　　1. 慢性房颤患者窦室传导 2. 窦室传导中的文氏现象 3. 窦室传导QRS波群变化 4. 同时发生的多部位阻滞 5. 高钾致酷似AMI样改变

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 7

　　1. 高钾致慢性房颤患者的窦室传导 慢性房颤患者能有窦室传导?

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 8

　　标题： 高钾致慢性房颤患者的窦室传导

　　其他占位符： 患者女性，49岁。因风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、关闭不全，慢性心房颤动(10余年)，心衰加重一周入院。 心电图见图1A。

　　临床心电图资料与分析

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 9

　　其他占位符： 入院心电图(图1，A)P波消失，在V1、V3中可见纤细的f波;RR间期不等。QRS时间0.08s，心电轴+120°，QRS波形V1呈qR，V3、V5呈Rs型。STⅡ、Ⅲ、V3、V5呈水平或下垂型下移;T V3、V5倒置。 心电图诊断：心房颤动;右室肥大;洋地黄作用。

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 10

　　其他占位符： 入院后经强心、利尿、服钾等常规治疗，心衰基本控制。9月17日因饮食不当，腹泻4次，18日出现恶心、呕吐，四肢麻木，心率变缓慢、规则，频率42bpm，临床疑洋地黄中毒。即描记心电图

　　高钾致慢性房颤患者的窦室传导

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 11

　　其他占位符： P波、f波均消失，RR间期规则(RR间期差<0.12s)，室率41bpm。与A图对照QRS-T波均有明显改变，QRS时间由0.08s增至0.12s;QRS电轴由+120°左移至-45°;QRS波形Ⅰ由rS变为Rs，Ⅱ、Ⅲ、aVF由以R波为主变为rS型;V1由qR变为rS，V3、V5由Rs变rS;T V3、V5由倒置转为双肢对称尖耸，提示高钾。急测血钾为8.50mmol/L。

　　标题： 高钾致慢性房颤患者的窦室传导

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 12

　　其他占位符： 经按高钾治疗，血钾降至6.75mmol/L。 心电图：仍无f波(P波)，RR间期规则，室率增至62bpm，QRS波形亦有所恢复(V1变为Rs，S V3、V5较前次变浅，Ⅱ、Ⅲ、aVF转为R波为主，QRS时间0.10s)T波幅度较前次降低。示随血钾下降室内传导已有改善，但仍有弥漫性完全性心房肌传导阻滞。

　　标题： 高钾致慢性房颤患者的窦室传导

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　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 13

　　其他占位符： 当血钾5.50 mmol/L，心电图(图1，C)：在Ⅲ导联(20mm/mv)可清楚地看到直立的窦性P波，示窦性心律，频率70bpm，PR间期0.14s，QRS时间恢复为0.08s，波形恢复。

　　标题： 高钾致慢性房颤患者的窦室传导

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 14

　　其他占位符： 结合图1，C可提示图1，B心电图诊断：窦–室传导(即高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞);左前分支传导阻滞;心室肌传导阻滞。

　　图1，C

　　图1，B

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 15

　　其他占位符： 当血钾4.75 mmol/L，心电图转为房颤(图1，D)， 以后多次心电图均为房颤

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 16

　　其他占位符： 本例分析结果表明： ※高钾抑制房内传导，可使多年的慢性房颤终止 ※只要窦房结功能正常，可出现窦性心律和窦室传导

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 17

　　其他占位符： 血钾只要中度增高就可能使慢性房颤转复窦性心律：

　　男患，69岁。临床诊断:冠心病、房颤6年。上图:入院心电图:示房颤。中图:血钾6.5mmol/L时出现窦性心律。下图:血钾4.0mmol/L时重现房颤。

　　标题： 高钾致慢性房颤患者的窦室传导

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 18

　　标题： 2.高钾致窦-室传导的文氏现象 窦室传导能发生文氏现象?

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　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 19

　　标题： 临床心电图资料与分析

　　其他占位符： 患者男性，47岁。1996年11月8日以慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、陈旧性心肌梗死、急性左心衰竭、肺内感染入院。心电图(图2，A)示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。 入院后经抗炎、强心、利尿和扩血管治疗，左心衰和肺内感染基本控制。但患者23日出现心包炎、心包积液，尿少至无尿，血钾升高(不接受透析)，血钾7.09 mmol/L。心电图(图2，B)示高钾引起房内和室内阻滞。

　　高钾致窦-室传导的文氏现象

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 20

　　其他占位符： 图2A ：患者入院时心电图：示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。

　　高钾致窦-室传导的文氏现象

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　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 21

　　其他占位符： 图2B 血钾7.09 mmol/L时心电图：P波较入院时降低增宽，QRS波群由0.06s增至0.11s，示高钾引起房内和室内阻滞。

　　高钾致窦-室传导的文氏现象

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 22

　　其他占位符： 图2C 25日血钾7.84 mmol/L，心电图示P波消失，QRS增宽至0.18s，波形与23日基本相同，室率94bpm。示窦–室传导、室内阻滞。

　　高钾致窦-室传导的文氏现象

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 23

　　其他占位符： 图2D 26日心律变不规整心电图示QRS进一步增宽达0.22s;RR间期长短交替出现，符合3∶2文氏周期，为窦–室传导的文氏现象。随后室率进行性减慢至心室停搏。

　　177 (59×3)

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　　高钾致窦-室传导的文氏现象

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 24

　　其他占位符： 本例分析结果表明： ※窦室传导中同样可以发生文氏型房室阻滞 ※其阻滞部位可能在房室交界区，亦可能在结间传导。

　　高钾致窦-室传导的文氏现象

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 25

　　标题： 3.高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群 窦室传导文氏现象QRS能不同?

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 26

　　其他占位符： 患者女性，79岁。临床诊断：多囊肾、慢性肾功能不全(3年)。2004年6月25日因食欲不振，恶心、呕吐10天，加重2天入院。化验检查:K+9.90mmol/L，Scr 608umol/L，BUN 39.9mmol/L。

　　标题： 高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群

　　临床心电图资料与分析

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 27

　　其他占位符： 图3A 心电图：P波消失，QRS增宽，节律不整，形态基本可分成2种类型。(1)QRS时间0.16S，V1呈rS，V5呈RS，均出现在长RR时;其T avF、 V1-5尖耸，符合高钾T波改变。(2)时间为0.20S，与前种比V1中r降低S加深，V5中R变粗钝，呈左束支阻滞型，出现在RR相对短时;其后T Ⅱ avF可见明显切迹，TV6双峰。初看曾误认为双源性加速室性逸搏心律。

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 28

　　其他占位符： 短RR间期被长RR间期间隔成组出现(R2-R5-R10-R13)，经测算符合等传间期整数倍律(窦周期为0.52-0.57s，窦室传导比例为4：3—6：5)，详见梯形图解和标示数字计算。示窦室传导的文氏现象。长周期QRS时间0.16S为高钾致弥漫性心室肌传导阻滞，短周期QRS时间进一步增宽(0.20s)，呈左束支阻滞型，可能为高钾致快心率依赖性左束支阻滞。

　　但两种形态的RR间期均不等、均不成节律。结合患者血9.90mmol/L，P波消失，想到窦室传导的可能。仔细分析RR间期，见RR间期不规整中有规律(见长描V5)：

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 29

　　其他占位符： 图3B 按高钾血症治疗3小时后，血钾降至5.66mmol/L。心电图：窦性心律，PP间期0.52-0.54s;房室1：1传导，PR间期0.20s;QRS时间0.08s;TⅡ Ⅲ avF V1-6尖耸，仍有高钾T波改变。结合治疗后图3,B，进步证实图3A心电图诊断：窦室传导的文氏现象并快心率依赖性左束支阻滞。

　　标题： 高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 30

　　其他占位符： ※ 高钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性; ※ 窦室传导的文氏现象造成RR不等，使心率依 赖性束支政阻滞得以表现; ※ 当两者并存时，由于RR的不规则，和QRS波形 的不同，常给诊断带来困惑: ? 注意RR不规则中的规律——文氏现象 ? QRS时间波形改变与频率的关系——心率 依赖性束支阻滞

　　标题： 高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群

　　本例分析结果表明：

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 31

　　标题： 4. 高钾血症致心脏多部位传导阻滞血钾9.75mmol/L还能有P波?

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 32

　　其他占位符： 患者男性，58岁。糖尿病肾病，尿毒症期(二年)。在血液透析治疗(八个月)间歇期(距前次透析三天)，患者出现“四肢松弛性瘫痪”由家属背送来院。急查心电图、抽血化验肾功能和离子 (BUN： 34.47mmol/l、Scr ：671.50umol/lL、 K+：9.75mmol/L、Ca2+：2.04mmol/L、PH：7.24。)

　　标题： 高钾血症致心脏多部位传导阻滞

　　临床心电图资料与分析

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 33

　　图4A 来诊心电图： 初看T波高尖，QRS明显增宽，其前未见P波。结合临床曾考虑为高钾致窦室传导和室内阻滞。 即予10%葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖10ml静脉注入和血液透析治疗。

　　标题： 高钾血症致心脏多部位传导阻滞

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 34

　　标题： 仔细观测(图4A)

　　其他占位符： (1)P波：在QRS前虽未见P波，但细看V1、V2导联T波后可见正向P波，频率55次/分，PR间期0.44s。以此PR间期再观测肢体导联，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联在T波后均可见低幅宽达0.22s的P波，aVR见浅的负向P波、aVL见负正双向P波。示房内阻滞，I度房室阻滞;

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 35

　　标题： 仔细观测(图4A)

　　(2)QRS波：0.20s，初始0.12s均匀增宽示心室肌阻滞; 终末明显粗钝，在V1、V2呈粗钝的r′波，V5、V6呈粗钝的S波，示右束支阻滞; 额面QRS心电-45° Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型(SⅢ>SⅡ)，Ⅰ呈Rs型，aVL呈qR型示左前分支阻滞;

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 36

　　其他占位符： (3)ST-T：T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-5导联对称尖耸，基底部变窄，但ST段≥0.12s;QT间期0.48s。符合高钾低钙改变

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 37

　　其他占位符： 心电图诊断：1、高钾血症致心脏多部位阻滞(房内阻滞、I度房室阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞、心室肌滞);2、复极改变符合高钾、低钙血症。

　　标题： 高钾血症致心脏多部位传导阻滞

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 38

　　其他占位符： 图4B 治疗30分钟后患者肢体运动逐渐恢复。复测心电图：P波清楚，时间缩为0.12s，频率66次/分，PR间期0.22s;QRS缩为0.10s，RV5：3.4mV，RV5+SV1：5.1mV(左室肥大)，右束支及左前分支阻滞消失;T波振幅降低;QT 间期0.40s。

　　标题： 高钾血症致心脏多部位传导阻滞

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 39

　　其他占位符： 图4C 透析4小时结束时，复查血清离子：K+：4.71mmol/L、Ca2+ 2.89mmol/L、PH：7.39。心电图：P波0.11s，PR间期0.18s，QRS时间0.08s，QT间期0.38s，心房、房室、室内传导均恢复正常。

　　标题： 高钾血症致心脏多部位传导阻滞

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 40

　　其他占位符： 本例分析结果表明： ※高钾可同时引起心脏多部位阻滞，应注意： ? P波低宽伴PR明显延长——窦室传导 ? 心室肌、束支、分支阻滞特点不同 ※本例血钾9.75mmol/L仍可有P波 ? 窦室传导与血钾增高程度有关(8.5mmol/L) ? 但同时受临床情况(离子、酸碱、药物、原发病、心脏 状况)影响。

　　标题： 高钾血症致心脏多部位传导阻滞

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 41

　　5. 高钾致酷似AMI样ECG改变 (Brugada样ECG改变) 高钾能引起J波和ST 段抬高?

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 42

　　高钾致酷似AMI样ECG改变

　　临床心电图资料与分析

　　患者男性，49岁。左侧肢体活动不灵伴一过性意识不清2小时来院。既往有高血压，慢性肾功能不全。Bp160/90mmHg。头颅CT：右基底结区脑出血。化验：Urea 56.01mmol/L，Crea 1412 mmol/L，K+8.83mmol/L，HCO3- 8.9 mmol/L。临床诊断：高血压病，脑出血，慢性肾功能不全。 入院心电图见(图5A)

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 43

　　高钾致酷似AMI样ECG改变

　　图5A 入院心电图( K+：8.83mmol/L )：P波消失;QRS波群呈均匀增宽，时间0.16s;V1导联呈qR，V2呈qRs型，V1、2导联J点明显抬高，其后ST段呈下垂型(V2呈马鞍型)抬高。在长描V2中可见QRS-J波-T波电交替(第2、4、6组心搏S波明显减小—J波增大—T波降低)。 心电图示：1、高钾血症致窦室传导、室内阻滞，伴Brugada样心电图改变和电交替;2、急性前间壁心肌梗死?

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　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 44

　　高钾致酷似AMI样ECG改变

　　图5B 为K+7.75mmol/L时心电图：仍为窦室传导;QRS缩为0.10s, V2变为rS; V1、V2导联J波和ST ↑幅度变小。

　　第45张

　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 45

　　高钾致酷似AMI样ECG改变

　　图5CK+6.16mmol/L：窦性心律;QRS为0.08s, V1、V2均恢复为rS型，J波消失，仍有高钾T波改变(结合心肌标记物排除AMI)

　　第46张

　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 46

　　其他占位符： 本例分析结果表明： ※严重高钾可引起酷似AMI(前间壁)和Brugada样改变 ※甚至可引起QRS-J-T电交替

　　高钾致酷似AMI样ECG改变

　　第47张

　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 47

　　其他占位符： 机制：不清，可能与下列因素有关 ①K+↑—静息膜电位↓—钠通道↓→0相幅度、速度↓→传 导↓ P增宽→窦室传导 ②心房、心室敏感性>自律系统→ QRS非特异性增宽 ③累及自律系统→束支、分支、房室、窦室传导阻滞 ④心室不同区域对高钾敏感性不同时： 前间壁区 除极延迟程度更重→V1.2导联r↓、S浅、J和ST ↑， 该区延迟程度加重交替变化时→QRS-J-T波的交替变化。

　　高钾致酷似AMI样ECG改变

　　第48张

　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 48

　　标题： 结 语

　　其他占位符： T波高耸是轻中度高钾最常见的心电图表现 窦室传导伴非特异性宽QRS是严重高钾表现 累及传导系统伴束支 /分支/房室/窦室阻滞 心室区域性除极延迟可引起 Brugada 样改变 高钾可终止慢性房颤出现窦性心律窦室传导 心电图受多种因素影响应结合临床综合分析

　　第49张

　　其他占位符： 2020-12-08

　　其他占位符： 高钾血症复杂心电图分析(新课件)

　　其他占位符： 49

　　副标题： Dr.Feng