肾上腺疾病患者的护理.ppt

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　　标题： 肾上腺疾病患者的护理

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　　皮质醇增多症

　　皮质醇增多症,为机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引 起的一系列临床症状和体征，也称为库欣综合征(CS )o其中由于垂体病变导致促肾上腺皮质激素(ACTH)过量分泌致病者称为库欣病。本病常见于20 -40岁人群，女性多 于男性。

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　　标题： 病因与分类

　　1. 内源性皮质醇增多症:分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性2种类型。 ①ACTH依赖性皮质醇増多症：占80% -85%,其中70%是腺垂体分泌过多的ACTH导致，即库欣病。10% ~ 15%是异位ACTH综合征，最常见于小细胞肺癌，其他有恶性胸腺瘤、胰岛细胞瘤等。 ②ACTH非依赖性皮质醇增多症：一般为单侧肾上腺肿瘤引起，60%为肾上腺皮质腺瘤，40%为肾上腺皮质癌。 2. 外源性皮质醇增多症即医源性皮质醇增多症，如长期大剂量使用糖皮质激素，病人垂体-肾上腺皮质轴受抑制可致肾上腺萎缩。

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 向心性肥胖，表现为满月脸、水牛痛、悬垂腹等，而四肢相对消瘦。 皮肤菲薄，腹部、臀部、股部皮肤紫纹，瘀斑，肌萎缩。 高血压、伴有头痛、头晕症状 四肢无力及肌萎缩 腰背痛等骨质疏松表现，易发生骨折 性腺功能紊乱 精神异常，失眠、注意力不集中、记忆力减退、易激动 免疫力低下，易发生感染及消化性溃疡 糖代谢紊乱，糖尿病或糖耐量降低 电解质紊乱，高血纳、低血钾

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　　标题： 辅助检查

　　其他占位符： 1.实验室检查 ①血浆游离皮质醇增高，且昼夜分泌节律消失。 ②24小时尿游离皮质醇(24B-UFC )常明显升高。 ③血浆ACTH持续>3.3pmol/L提示为ACTH依赖性疾病，如2次 ACTH

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　　标题： 辅助检查

　　其他占位符： 3.影像学检查 (1 )超声检查：对肾上腺体积增大的皮质醇增多症有定位诊断价值。 (2 ) CT :对直径>2cm的肾上腺皮质腺瘤及腺癌的检出率达99%以上。 (3 ) MRI ：蝶鞍冠状薄层扫描可发现垂体增生、微腺瘤、腺瘤，效果优于CT。MRI对肾上腺 检查并不优于CT。

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　　标题： 处理原则

　　其他占位符： 1.非手术治疗药物治疗 可作为皮质醇增多症术后复发及无法切除的肾上腺肿瘤等的辅助治疗措施，包括皮质醇生物合成抑制剂和直接作用于下丘脑-垂体的药物，抑制ACTH的释放。 常用药物有密托坦(mitotane,双氯苯二氯乙烷)、氨鲁米特、赛庚底、漠隐亭及米非司酮等。

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　　标题： 处理原则

　　其他占位符： 2.手术治疗 (1 )库欣病：首选方法是应用手术显微镜经鼻经蝶窦切除垂体瘤;如经蝶手术失败或无手术指征时，库欣病症状又严重者，可采取双侧肾上腺全切除加垂体放射治疗。 (2)肾上腺原发肿瘤：分泌皮质醇的肾上腺腺瘤采用腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，推荐保留肾上腺。肾上腺皮质癌首选根治性切除。 (3)原发性肾上腺皮质增生：应先行病变严重(即体积较大侧)的一侧肾上腺全部切除术, 若症状仍较重，再行另一侧肾上腺大部切除术。 (4)异位皮质醇增多症：应手术切除原发肿瘤。若定位不清或不能切除时，可作双侧肾上腺 全切或仅保留部分肾上腺，以减轻症状。

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　　标题： 护理评估

　　其他占位符： (一)术前评估 1. 健康史 (1)一般情况：包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、饮食习惯等。 (2)既往史：了解是否患高血压、糖尿病、骨质疏松症等疾病，有无泌尿系统、神经系统疾 病治疗史。 (3)家族史：了解家庭中有无皮质醇增多症、颅内肿瘤及其他肿瘤病人。

　　2.身体状况 (1)症状与体征：评估病人有无满月脸、面部座疮、水牛背、色素沉着、皮肤紫纹、肥胖或四肢肌肉萎缩、腰背疼痛等;了解女性病人有无长胡须、多毛现象、月经失调等;男性有无阳痿 或性功能低下。 (2)辅助检查：了解血常规、血清电解质、血气分析、肾功能、血糖、24h-UFC、地塞米松抑制试验、血浆ACTH及其相关肽有无异常，超声、CT、MRI及其他有关检査是否发现肾上腺肿 瘤或垂体肿瘤。 3.心理-社会状况 了解病人、家属对疾病的认知程度;病人是否因身体意象改变而自卑; 社会支持系统是否健全。

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　　标题： 护理评估

　　其他占位符： (二)术后评估 1.术中情况 ：了解病人手术方式、麻醉方式、病变组织切除、术中出血情况以及术中用药、 输液、输血等信息。 2.身体状况：评估病人血压和意识状况，监测血浆皮质醇水平;观察有无继发气胸、感染、 邻近组织脏器的损伤和肾上腺功能不全等情况。 3.心理-社会状况：了解病人情绪状态，病人及家属对病情的认知，对于疾病的治疗与护理是否配合。

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　　标题： 护理诊断及医护合作性问题

　　其他占位符： 1.焦虑：与形体改变、性腺功能紊乱、担心预后有关 2.活动无耐力：与代谢紊乱引起肥胖、肌无力、低血钾等有关 3.有受伤的危险：与肥胖、肌无力以及肌萎缩等有关 4.有感染的危险：与免疫力低下有关

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　　标题： 护理目标

　　其他占位符： 1.病人及家属能够接受形象改变。 2.病人活动耐力增加，活动量逐步增加。 3.病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

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　　标题： 护理措施

　　其他占位符： (一)术前护理 1.病情观察 ①观察血压变化：定时监测血压，遵医嘱及时应用降压药物，密切观察疗效。 ②观察糖代谢变化：定时检测血糖，给予糖尿病饮食，遵医嘱及时应用治疗糖尿病药物，密切观察疗效。 2.预防意外发生 3.预防感染 4.术前准备 ①鼓励病人休息好，早睡眠，必要时给予安眠、镇静药。 ②给予低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食 ③术前一日给予抗生素，保持体内抗生素浓度，预防术后感染。 ④遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快 和心律失常，应忌用。 5.心理护理

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　　其他占位符： (二)术后护理 1.一般护理①病人术后血压平稳后可取半卧位，以利引流和呼吸。②肾上腺术后按常规给予禁食，肛门排气后，开始进易消化，富含维生素和营养均衡的食物。 2.病情观察 ⑴检测生命体征变化：术后48-72小时内严密观察病人的生命体征。准确记录24小时出入水量。 ⑵观察肺部情况：特别是双侧肾上腺切除术后，避免因双侧切口疼痛，病人不敢深呼吸、用力咳嗽而引起的肺内感染。应鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。协助病人排痰、定时为病人翻身叩背。 ⑶观察肾上腺皮质功能：皮质醇症者，手术切除分泌激素的肿瘤或增生腺体后，体内糖皮质技术水平骤降，病人可出现心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、周身酸痛、血压下降、疲倦等现象。术后应严密观察，避免意外发生。 3.预防切口感染 4.预防压疮

　　护理措施

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　　标题： 健康教育

　　其他占位符： 1.稳定病人情绪，告知其长期配合治疗才能逐渐恢复健康。鼓励病人自我照顾，增加自信心，自尊心，使心态良好发展 2.知道病人适宜的饮食，低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食，记录出入量，防治水、电解质失调 3.教会病人依据病理调整糖皮质激素的药物剂量，了解用药注意事项，学会观察用药不良反应 4.向病人讲解疾病的病因、症状、体征，病情有变及时就医

　　护理评价 通过治疗与护理，病人是否： ①能够正确认识形象改变; ②活动耐力增加; ③并发症得以 预防，或得到及时发现和处理。

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　　标题： 原发性醛固酮增多症病人的护理

　　其他占位符： 原发性醛固酮增多症简称原醛症(primary aldosteronism)，是由肾上腺或异位组织自主或部分自主分泌过多的醛固酮，抑制了肾素分泌，产生以高血压、低血钾为特征的综合症。高发年龄30-50岁，女性较男性多见。

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　　标题： 病因和病理

　　其他占位符： 1.特发性醛固酮增多症：约占60%,与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感。症状多不典型，病理为双侧肾上腺球状带增生。 2.肾上腺皮质腺瘤：约 40% ~ 5O%,醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素II的影响，临床表现典型。单侧约90%,其中左侧多见，双侧约 10%。肿瘤呈圆形、橘黄色，一般较小，仅1 ~2cm左右。 3.单侧肾上腺增生：约1% ~ 2%,具有典型的原发性醛固酮增多症表现，但内分泌及生化测定类似于肾上腺皮脂腺瘤，病理多为单侧或以一侧结节性增生为主。 4.肾上腺皮质腺癌： 约1%肿瘤直径常 >3cm,该病除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素。肿瘤进展快，确诊时多已发生血行转移，对手术、化学治疗、放射治疗均不理想，预后极差。 5.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：不足 1%,是一种常染色体显性遗传病。高血压与低血钾较轻，常规降压药无效，但糖皮质激素可维持 血压和血钾正常。 6.其他异位分泌醛固酮的肿瘤罕见，可发生于肾上腺残余组织癌变后分泌醛固酮的功能增强或卵巢肿瘤(如畸胎瘤)。

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 主要变现为： ①高血压; ②低血钾和碱中毒; ③肌无力和周期性瘫痪; ④多尿、夜尿和烦渴; ⑤心率增快。

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　　标题： 辅助检查

　　其他占位符： 1.实验室检査 ①低血钾、高血钠、碱中毒; ②尿钾排出增多，24小时超过25~30mmol/L; ③血、尿醛固酮含量升高; ④血浆肾素活性降低，激发试验往往无反应。 2.特殊检查 ①螺内酯试验：口服螺内酯80~100mg/次，每日3次，2~3周后病人血压下降，血钾升高，尿钾下降，血钠降低，尿钠升高，CO2结合力恢复正常，尿pH呈酸性。 ②体位试验：站立位肾素和醛固酮分泌增高。 ③钠钾平衡试验：仅适用于诊断有困难者，病人普食情况下钾负平衡，钠平衡;低钠饮食情况下血钾升高，尿钠排岀减少。 3.定位检查 ①超声检查：能显示直径>lcm的肾上腺肿瘤。 ②CT：为首选检查手段。肾上腺CT平扫加增强可检出直径>5mm的肾上腺肿瘤。 ③MRI ：空间分辨率低于CT, 不作为常规应用，仅用于CT造影过敏者。

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　　标题： 处理原则

　　其他占位符： 根据高血压、高醛固酮血症、低血钾、碱中毒和肌软弱无力或周期性瘫痪等，可诊断为原醛症。辅助检查有助病因诊断和定位诊断。 1.非手术治疗药物治疗适用于： ①特发性醛固酮增多症; ②糖皮质激素可抑制性醛固酮 增多症; ③不能耐受手术或不愿手术的醛固酮腺瘤者。常用药物有螺内酯、依普利酮、阿米洛 利、硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利等降压药物以及糖皮质激素等。 2.手术治疗肾上腺皮质腺瘤，单纯切除后可望完全恢复，腺瘤以外的腺体有结节性改变时宜将该侧肾上腺切除。单侧原发性肾上腺皮质增生可做同侧肾上腺切除或肾上腺次全切除。肾上腺皮质癌及异位产生醛固酮的肿瘤应尽量切除原发病灶。近年来，腹腔镜手术已广泛用于原发 性醛固酮增多症的治疗。

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　　标题： 护理诊断及医护合作性问题

　　其他占位符： 1.活动无耐力 与低血钾等有关 2.又受伤的危险 与高血压、肌无力等有关 3.有感染的危险 与免疫力低下有关

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　　其他占位符： ㈠ 术前护理 1.一般护理 应给予低钠高钾饮食，每日限制钠的摄入量20mmol，钾在270mmol以内，可口服钾盐。 2.病情观察 ⑴观察高血压症状：根据病情随时监测或每日测血压2次，按实际与降压药并密切观察效果及不良反应。 ⑵观察低血钾症状：低血钾时因出现心动过速、早搏、易发生心跳骤停。应随时注意观察心率、心律的变化。静脉补钾时应严格注意补钾的总量、速度、浓度及尿量的情况，并随时监测病人血钾的变化。 3.肌无力和周期性瘫痪的护理 4.协助做好病人的重要器官功能和内分泌检查

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　　其他占位符： 5.术前准备 ①术前宣教：向病人讲明手术目的、过程、注意事项，给予心理支持，减轻病人紧张恐惧情绪，保证充足的睡眠。 ②营养支持：给予高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食。 ③术前1日补充肾上腺皮质激素。 ④术前1日给予抗生素，预防感染。

　　护理措施

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　　标题： 护理措施

　　其他占位符： ㈡术后护理 1.病情观察 ⑴密切观察病人生命体征 ⑵观察病人肾上腺皮质功能 2.引流管护理 3.维持水、电解质平衡 4.记录24小时出入量 5.预防切口、肺部感染

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　　标题： 健康教育

　　其他占位符： 1.指导病人应高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食，如：瘦肉、奶、蛋类、豆类、水果等，限制食盐的摄入。 2.嘱病人注意安全，切忌远行，以防意外发生。 3.向病人讲明本病的有关知识。 4.知道病人注意血压的变化，定时测量血压，遵医嘱正确用药，必要时及时就医。 5.应用肾上腺皮质类固醇时，指导病人观察其作用及不良反应 6.让病人及家属了解肾上腺功能不全的征象。如：恶心、呕吐、肌无力、疲倦、发热、血压下降等，应紧急到就近医院就诊。

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　　标题： 儿茶酚胺症

　　其他占位符： 儿童酚胺症是肾上腺嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)、肾上腺外异位嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生(adrenal medulla hyperplasia)的总成。以20-50岁多见，男性略多于女性。

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　　标题： 病因和病理

　　其他占位符： 嗜铬细胞瘤是发生在肾上腺髓质的嗜铬组织的肿瘤，以单侧为主，双侧占10%，也可发生在肾上腺以外的交感神经系统的嗜铬组织。良性肿瘤占多数，恶性仅占6%-10%。发生浸润和转移时可诊断为恶性嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞合成、储存和分泌肾上腺素，去甲肾上腺素和少量多巴胺。肾上腺髓质以外的交感神经系统的嗜铬组织则分泌去甲肾上腺素。肾上腺髓质增生较少见，增生组织与嗜铬细胞瘤的的结构相似。

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 1.高血压 2.代谢紊乱 大量儿茶酚胺引起基础代谢增高，表现为： ①发热; ②高血糖、糖尿和糖耐量降低，因肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制糖代谢紊乱所致; ③血游离脂肪酸和胆固醇增高，因脂肪分解加速所致，病人消瘦; ④低钾血症，可能与儿茶酚胺促使钾离子进入细胞内及促进肾素、醛固酮分泌所致; ⑤便秘，儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱所致

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　　标题： 辅助检查

　　其他占位符： 1.定性诊断：血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺测定是诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法， 尿液儿茶酚胺、香草扁桃酸检测适用于低危人群的筛选，药物试验则适用于临床可疑而儿茶酚胺不高的病人。 2.定位诊断：超声检査和CT能清楚显示肾上腺部位的肿瘤，是首选的检査方法，同位素131I-间位碘苄胍肾上腺髓质显像除用于诊断外，还可用于治疗。

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　　标题： 处理原则

　　其他占位符： 青壮年有阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重，并有代谢紊乱者应考虑儿茶酚胺症。根据辅助检查可作出定性与定位诊断。 手术切除肿瘤或增生的肾上腺，效果良好。单侧肾上腺嗜铬细胞瘤，可经胸膜外、腹膜外行患侧肾上腺切除术。双侧肾上腺嗜铬细胞瘤或髓质增生，行双侧肿瘤切除或较大肿瘤侧肾上腺全切除，较小肿瘤侧肿瘤切除;髓质增生显著的一侧肾上腺全切除，对侧切除1/2~1/3。同位素131I-间位碘苄胍对嗜铬细胞瘤有放射治疗作用。

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　　标题： 护理诊断及医护合作性问题

　　其他占位符： 1.焦虑 2.活动无耐力 3.有受伤的危险

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　　标题： 护理措施

　　其他占位符： ㈠术前护理 1.一般护理 ①给予低盐、高蛋白、高脂肪饮食，多食钾、钙含量高的食物;合并糖尿病者给予糖尿病饮食，以控制血糖。 ②嗜铬细胞瘤病人可随时出现发作性高血压。因此，应限制病人活动范围，防止跌倒，加强保护措施。针对诱因，采取措施减少高血压发作，并随时做好发作时的抢救工作。 2.病情观察 ①观察血压、脉搏、神志及心肺脑功能变化，血压高于170/110mHg时应遵医嘱即使给予可乐宁或酚妥拉明控制血压。 ②观察有无糖尿病症状、皮肤疖肿及蜂窝织炎。 ③基础代谢率增高，发热、出汗，应鼓励病人多饮水。 ④记录24小时出入水量。 3.预防感染 ①防止着凉，避免感冒。 ②保持室内及床铺情节，注意病人皮肤卫生。 ③术前1日应用足量抗生素。

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　　其他占位符： 4.术前准备 ①做好各项判断病人对手术耐受力的检查，配合做好血、尿各项内分泌检查。 ②儿茶酚胺症病人的周围血管长期处于收缩状态，血容量低，切除肿瘤或增生腺体后可引起血压急剧下降，术中术后易出现难以纠正的低血容量性休克，甚至危及生命。因此，术前使用酚苄明或配合氨酰心安等药物，将血压、心率控制在正常或接近正常水平，同时补液扩容，减少高血压危象和心血管严重并发症。注意观察用药后反应。 ③若有低血钾，需适当补充钾盐。 ④根据手术类型，遵医嘱术前1日补充肾上腺皮质激素。 ⑤遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快，应忌用。 5.心理护理

　　护理措施

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　　其他占位符： ㈡术后护理 1.一般护理 ①术后血压平稳这可取半卧位，以利引流和呼吸。2~3日内卧床休息。 ②肾上腺术后按常规给予禁食，肛门排气后，开始进易消化、富含维生素和营养及均衡的食物。 2.严密观察病情 3.切口护理 4.并发症的预防 ㈠肾上腺皮质功能不全 ㈡感染 5.心理护理

　　护理措施

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　　标题： 健康教育

　　其他占位符： 1.讲解疾病的知识以及术前、术中、术后的注意事项，稳定病人情绪。 2.防止外伤，注意卫生，预防感染。由茶多酚按增多引起阵发性高血压者，应尽力避免诱发因素，如突然的体位变化、去中午、咳嗽、情绪激动、挤压腹部等，学会自身护理。 3.用药指导 ①某些手术后需肾上腺皮质激素替代治疗者，应坚持服药，在肾上腺功能恢复的基础上，逐渐减量，切勿自行加、减药量。 ②病人术后血压仍高者，注意观察血压变化，讲明原因，并给予药物调整血压。 4.定期复查