非透析CKD患者特殊医学用途配方食品合理应用专家共识（草案）.ppt

　　非透析CKD患者特殊医学用途配方食品合理应用专家共识(草案)

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　　目 录

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　　3

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　　编写背景

　　FSMP应用适 应证与禁忌证

　　儿童营养治疗原则

　　FSMP配方的 制定和选择

　　构建非透析CKD患者 营养管理多学科团队

　　4

　　FSMP实施流程

　　未来研究方向

　　国际现状

　　中国现状

　　全世界公共卫生问题： 美国、挪威等西方发达国家——成人患病率10.2%~13.0%; 美国终末期肾病(ESRD)患病率1738/百万人口; 非透析CKD患者营养不良与并发症的发生率、死亡率之间密切相关，营养不良对于患者的长期生存率和生存质量都会产生严重的影响。 ——Saran et al, Am J Kidney Dis. 2015, 66: S1-S305. Jha et al, Lancet. 2013, 382(9888): 260-272.

　　中国健康的的严峻挑战： 患病率已达10.8%; 约有1.2亿成人慢性肾脏病患者; 即平均每10个成年人中就有1人患有CKD。 ——Zhang et al. Lancet. 2012, 379(9818): 815-822.

　　蛋白质-能量消耗(PEW)

　　1、编写背景

　　(Gp:) Meta分 析研究

　　(Gp:) 口服营养补充(ONS)可明显改善患者血清白蛋白、前白蛋白水平，同时可增加患者体重、体质指数(BMI)。

　　(Gp:) 病例-对照 研究

　　(Gp:) 口服补充肠内营养制剂可以有效改善病人的情感功能、总体生活质量评分及食欲。通过FSMP对CKD患者进行营养干预能显著改善患者的临床结局。

　　ONS可有效地改善维持性血液透析合并营养不良病人的营养状况和炎症状态。对终末期肾病患者进行ONS可显著减少住院率。

　　其他相 关研究

　　在非透析CKD患者中如何规范、合理使用FSMP?

　　中华医学会肠外肠内营养学分会肾病营养协作组 中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用委员会肾病专委会 《非透析CKD患者特殊医学用途配方食品合理应用专家共识》

　　2018年8月24日于北京举办该共识的发布会

　　经营养教育饮食无法达到营养需要量的营养不良患者。

　　产生代谢性酸中毒、电解质和其他代谢紊乱，经营养教育无效或无法达到营养需要的患者。

　　适应证

　　2、FMSP应用适应证与禁忌证

　　由于社会、经济、精神等因素拒绝使用或不能遵医嘱合理使用FSMP的患者

　　存在肠内营养禁忌症(血流动力学不稳定; 完全性肠梗阻; 消化道活动性出血; 严重腹泻、顽固性呕吐或严重吸收不良等肠内营养不耐受等)的患者

　　不存在营养紊乱的患者

　　(Gp:) 禁

　　(Gp:) 忌

　　(Gp:) 证

　　(Gp:) A

　　(Gp:) B

　　(Gp:) C

　　3、FSMP配方的制定和选择

　　(Gp:) CKD患者 能量及营 养素需要量

　　(Gp:) 能量

　　(Gp:) 蛋白质

　　(Gp:) 脂肪

　　(Gp:) 钠

　　(Gp:) 钾

　　(Gp:) 磷

　　(Gp:) 钙

　　(Gp:) 膳食 纤维

　　建议CKD1-2期患者，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg.d; CKD3-5期非透析治疗的患者，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg.d; 补充α酮酸。

　　代谢车测定静息能量消耗并结合体力活动系数计算每日能量摄入量(DEE)是目前临床确定能量需要量的金标准。 无代谢车的，推荐按30-35kcal/kg.d计算(年龄≤60岁)或30 kcal/kg.d(年龄>60岁)，兼顾营养状况、活动强度、合并症及应激状态。

　　脂肪供能不超过30%， 饱和脂肪酸不超过7%， 增加ω-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸。

　　低于2000mg/d。

　　(Gp:) CKD患者 能量及营 养素需要量

　　(Gp:) 能量

　　(Gp:) 蛋白质

　　(Gp:) 脂肪

　　(Gp:) 钠

　　(Gp:) 钾

　　(Gp:) 磷

　　(Gp:) 钙

　　(Gp:) 膳食 纤维

　　早期血钾正常患者不必限钾; 3-4期CKD患者的钾摄入量为2-4g/d， 基于eGFR水平和血清钾水平个体化制定。

　　控制磷的摄入量是防治继发性甲状旁腺功能亢进，肾性骨病和软组织钙化的基础。 低于800mg/d。

　　钙摄入量不应超过2000mg/d， 监测血钙水平，避免低钙和高钙血症，给予患者个体化指导。

　　每日摄入量14g/1000kcal

　　高能量密度、低蛋白

　　优化脂肪组成、添加膳食纤维

　　低钠、低钾、低磷

　　非透析CKD患者FSMP配方制定

　　CKD患者的FSMP选择： 综合考虑现阶段肾脏疾病及合并症尤其是急性合并症的营养代谢特点以及患者的营养状况。 当CKD患者存在急性并发症，如严重感染、多发伤、多脏器功能衰竭等，FSMP配方选择更应考虑急性合并症的营养代谢特点和肾脏替代治疗方案对营养状况的影响，针对性合理选择FSMP。 评估患者的肠道功能，根据实际肠道功能选择预消化或整蛋白配方。 对于需要较长时间使用FSMP或已经存在电解质紊乱的CKD患者，优质低蛋白、低钾低磷的肾病型FSMP可能临床效果和安全性更佳。

　　蛋白质来源为生物利用度高的优质蛋白乳清蛋白; 降低饱和脂肪比例，适当增加单不饱和脂肪酸和-3脂肪酸比例。

　　非透析肾病患者FSMP的实施流程

　　A营养评估

　　疾病史、营养史、人体测量、人体成分测量、实验室检查、综合营养评估。

　　B营养不良诊断

　　基于营养评估，CKD患者营养不良筛查，PEW诊断标准。

　　C营养治疗方法选择

　　遵循五阶梯原则。

　　D营养监测与随访

　　定期进行营养状况及依从性的监测与随访。 住院患者每周一次，门诊患者每1-3月一次。 若患者存在营养风险，营养不良的提高监测与随访的频率。

　　4、FSMP实施流程

　　参照KDIGO推荐，结合我国儿童原发病疾病谱以及饮食习惯和生活环境的特点，总结儿童慢性肾脏病营养治疗原则如下： 一、根据患儿的年龄段定期评估儿童营养状态以及生长情况，评估内容主要包括 (1)营养摄入 (2)年龄别身高百分位数或标准差比值(SDS) (3)年龄别生长速度百分位或标准差比值 (4)干体重和年龄别体重百分位或标准差比值 (5)身高或年龄别BMI百分位或标准差比值 (6)计算标化的蛋白分解率(nPCR，normalized protein catabolic rate)。 二、根据患儿的年龄、原发病、生长发育情况、饮食习惯和心理情况制定个体化的营养干预计划，患儿监管人员应按计划进行患儿的营养咨询。

　　5、儿童营养治疗原则

　　(Gp:) 营养干预原则

　　1

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　　应按实足年龄给予100%评估能量需求，并根据患儿每日活动量和BMI进行个体化矫正。 在生理范围内平衡碳水化合物和不饱和脂肪的热量，合理分配宏营养元素。

　　能量需求和宏量营养素分配

　　CKD患儿摄入至少占DRI 100%的硫胺素(B1)、核黄素(B2)、烟酸(B3)、泛酸(B5)、吡多辛(B6)、生物素(B8)、钴胺(B12)、抗坏血酸(C)、视黄醇(A)、生育酚(E)、维生素K、叶酸、铜和锌; 检测未能达到100%DRI者建议及时补充。

　　维生素和微量元素的需求

　　CKD2-5期以及多尿的儿童应补充自由水和钠，以避免慢性血管内液体耗竭并且促进最佳生长; 如有高血压或高血压前期的儿童限制钠摄入量; 对患有或有高钾血症风险的CKD 2-5期儿童，应限制钾的摄入量。

　　液体和电解质需要

　　CKD3期患儿蛋白质摄入量维持在正常体重儿童营养素参考摄入(DRI)的100%至140%; CKD 4-5期患儿保持在100%至120%

　　蛋白质摄入量

　　从营养来源和磷酸盐结合剂中摄取钙的总摄入量应为100-200%DRI;当血清PTH浓度高于CKD阶段的目标值，但血清磷浓度在正常参考年龄范围时，降低膳食磷摄入量到年龄的100%DRI。 CKD 2-5期儿童的血清25-羟基维生素D<30 ng/mL(75 nmol/L)时，补充维生素D 2或维生素D 3。

　　骨矿物质与维生素D的需要

　　基于CKD多学科团队，在医院行政管理部门支持，信息部门参与，肾内科、营养科、护理部、康复、药学、心理等多学科共同依据国际诊疗指南制定营养照护计划，按照“评估、计划、目标、实施、核查、评价、改进”的程序实施标准化营养管理。

　　多学科团队 组织架构建设

　　肾病专科医师主要负责临床评估与治疗; 肾病专科护士重点负责CKD项目管理、护理追踪和教育; 营养师主要负责CKD患者的饮食教育及营养评估。

　　多学科团队 成员职责

　　根据组织构架，结合医疗机构实际情况确定团队组成和具体成员职责，具体成员包括组长、医疗副组长、管理副组长、肾病专科医师、肾病专科护士、个案管理师、营养师、康复医师、临床药师、心理治疗师、健康教育师、社工师等。

　　多学科团队 团队组成

　　6、构建营养管理多学科团队

　　7、未来研究方向

　　FURTURE DIRECTIONS

　　营养评估的研究 目前CKD患者BMI、人体成分测量均参考普通人群标准，但其有着独特的营养代谢特点，需要更多的临床研究探讨CKD患者的理性值;目前尚缺乏CKD患者营养不良的诊断标准，现有综合营养评估方法与临床结局、其他营养代谢相关指标优劣性比较也是未来的研究方向，以寻找更为灵敏、简易的营养评估方法。

　　FSMP在CKD的应用研究

　　FSMP配方优化研究

　　FSMP应用安全 性、临床意义

　　大样本、前瞻性随机对照研究 安全性(如容量负荷，电解质紊乱)和患者依从性 FSMP在非透析CKD患者应用的临床研究

　　蛋白质、鱼油、益生菌、谷氨酰胺、钠钾磷、维生素和微量元素

　　今后需要大样本、前瞻性随机对照研究，明确FSMP对于非透析CKD患者维持营养状况，改善代谢紊乱，延缓肾脏疾病进展的作用，尤其是远期预后。

　　随着国家食品药品监督管理总局有关【特殊医学用途配方食品肾病临床试验指导原则】的出台，FSMP在临床使用的安全性(如容量负荷，电解质紊乱)和患者依从性将得到进一步验证。

　　A

　　B

　　目前多项研究结果显示FSMP可明显改善透析患者营养状况和生活质量。但鲜有FSMP在非透析CKD患者应用的临床研究。

　　FSMP在非透析CKD患者应用安全性、临床意义

　　衷心感谢 石汉平主委和余学清主委 CSPEN肾病营养协作组 FSMP肾病学组 各位专家的大力支持和辛勤付出!

　　THANKS FOR YOUR ATTENTION!