休克与循环支持.ppt

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　　休克与循环支持 心脏中心 xxx

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　　定义

　　休克(shock)定义 无论什么原因引起，其结果为循环系统功能衰竭，从而不能维持组织细胞的正常灌注，导致组织细胞的代谢障碍，器官功能受损，最终细胞死亡。 休克的本质 有效循环血量减少引起组织缺氧

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　　标题： 分类

　　其他占位符： 一)根据病因及病理生理分类 维持正常的血液循环及血压，有3个因素 适当的有效循环血容量 正常的心脏功能 正常的周围血管功能 上述三个主要因素有1个发生异常，即可引起休克。在临床实际工作中，尤其是休克晚期，3个主要因素常同时存在

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　　(Gp:) 血容量充足

　　(Gp:) 心泵功能正常

　　(Gp:) 血管容量正常

　　(Gp:) 正常血液循环

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　　(Gp:) 血容量? ? 低血容量性休克

　　(Gp:) 心泵功能障碍 心源性休克

　　(Gp:) 血管容量? ? 血管源性休克

　　(Gp:) 休 克

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　　其他占位符： 一)根据病因及病理生理分类 1. 低血容量休克 失血性休克(如消化道大出血、肝脾破裂出血等) 失水性休克(大量腹泻、呕吐、出汗) 血浆丢失(大面积烧伤) 2. 心源性休克 心肌收缩无力(急性心肌梗死、急性心肌炎引起的泵衰竭) 严重心律失常(室速、室扑、室颤等) 心室射血障碍(如大面积肺梗死、室间隔穿孔) 心室充盈障碍(如急性心包填塞) 3. 血管源性休克 广泛末梢血管扩张——循环血量相对不足(过敏性休克) 毛细血管通透性增加——循环血量绝对不足

　　标题： 分类

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　　其他占位符： 二)根据休克的发展过程及严重程度分 1. 早期可逆性休克 儿茶酚胺分泌增加——小动脉收缩——脉压变小 2. 晚期可逆性休克 微循环扩张——有效循环血量相对或绝对不足——血压下降心 3. 难治性性休克 此期已发生器官功能衰竭、DIC、ARDS等 4. 不可逆性休克 长时间组织细胞缺血、缺氧，生命器官收到严重损害，治疗反应差

　　标题： 分类

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　　其他占位符： 三)根据休克时心排出量及外周血管阻力的变化 1. 高排低阻型休克(感染性休克) 心排出量增加 外周血管阻力减少 2. 低排高阻型休克(出血性休克、心源性休克) 心排出量减小 外周阻力增加

　　标题： 分类

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　　标题： 休克的病理生理改变

　　其他占位符： 一)组织细胞的改变 线粒体改变：细胞缺血、缺氧——线粒体肿胀破坏——能量产生受阻——ATP减少——钠泵功能下降——细胞肿胀 溶酶体改变：细胞缺血、缺氧——溶酶体破裂——各种酶进入细胞基质——细胞自我消化而亡

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　　其他占位符： 二)对心脏的影响 血压降低，冠脉供血不足——抢救是否成功关键之一 感染中毒性休克时，可发生中毒性心肌炎 心肌抑制因子、缓激肽等抑制心肌的因子增加 代谢性酸中毒、高钾血症等 心肌内微循环血栓形成

　　标题： 休克的病理生理改变

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　　其他占位符： 三)对肺脏的影响 肺水肿： 心肌受损引起心衰 输液不当 成人呼吸窘迫综合症(ARDS)：主要为间质肺水肿，进行性呼吸困难、发绀 四)对肾脏的影响 休克——肾灌注不良——少尿——急性肾功能衰竭

　　标题： 休克的病理生理改变

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　　其他占位符： 五)对消化系统的影响 胃：可发生急性胃粘膜损害——出血 肠道：肠麻痹 肝脏：肝功能异常 六)对血液系统的影响 休克的后期可出现出血倾向、DIC

　　标题： 休克的病理生理改变

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　　其他占位符： 七)多脏器功能衰竭 心血管功能衰竭：CVP ≥ 20cmH2O; PWP ≥ 18mmHg 肺功能衰竭：呼吸机>2天;吸纯氧PaO2<200mmHg 肝功能衰竭：ALT, AST, LDH升高2倍以上 肾功能衰竭：少尿或无尿，肌酐>2mg/dl 胃肠道功能衰竭：消化道出血或肠麻痹 脑功能衰竭：神志障碍 血液系统功能衰竭：有DIC

　　标题： 休克的病理生理改变

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 一)影响微循环血管的血管活性物质 1)收缩微循环血管的物质：去甲肾上腺素，升压素、内皮素、血管紧张素II等; 2)舒张微循环血管的物质：如缓激肽、NO、乳酸等 3)增加微循环血管通透性的物质：组织胺、血栓素、PGE2、5-羟色胺 4)促进微循环血栓形成的物质：血栓素、PGE2、5-羟色胺

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 二)临床表现——休克早期 1. 微循环血管痉挛期：收缩血管的物质占优 血管收缩 周围阻力增加 心排量降低 组织缺血缺氧 2. 表现：烦躁不安、四肢湿冷、心率增快、SBP降低、脉压小、呼吸增快(可有呼吸性碱中毒)、尿少

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 二)临床表现——休克中期 2. 微循环血管舒张期：舒张血管的物质占优 微血管扩张 血管床扩大 毛细血管通透性增加——血管内液外渗 有效循环血流相对或绝对减少 2. 表现：神智障碍、皮肤末梢发绀/花斑、心率快心音弱、少尿或无尿、呼吸衰竭

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　　标题： 临床表现

　　其他占位符： 三)临床表现——休克末期(多为不可逆) 1. 血液在微循环内停滞——血液浓缩、血管内酸性代谢产物——血管内皮损伤——血小板崩解——DIC 表现： 凝血功能障碍而出血倾向：皮肤、粘膜、胃肠道等 微循环血栓形成——器官功能衰竭

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　　标题： 诊断

　　其他占位符： 休克的诊断标准 1)有导致休克的病因 2)血压下降：SBP<80mmHg; 脉压<20mmHg 3)脉细弱：>100bpm，不能触及 4)微循环灌注不良表现：皮肤发绀、发花、苍白 5)尿量减少：< 20 ml/h

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　　休克发展过程中微循环三期的变化

　　休克早期 休克期 休克晚期

　　特点

　　(Gp:) 痉挛、收缩; 前阻力?后阻力; 缺血，少灌少流。

　　(Gp:) 前阻力<后阻力; 扩张，淤血; “灌”?“流”。

　　(Gp:) 麻痹性扩张; 微血栓形成; 不灌不流。

　　(Gp:) 交感-肾上腺髓 质系统兴奋; 缩血管体液因 子释放。

　　(Gp:) H+?，平滑肌对 CA反应性?; 扩张血管的体液因子释放;

　　(Gp:) 血管反应性丧失; 血液浓缩; DIC形成; 血液流变性质恶化。

　　机制

　　影响

　　(Gp:) 代偿作用重要; 维持血压; 血流重分布 组织缺血、缺氧。

　　(Gp:) 失代偿：回心血量 减少;血压进行性 下降;血液浓缩。

　　(Gp:) 比休克期的影响更严重; 器官功能衰竭; 休克转入不可逆。

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　　BP CVP 原 因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 正常 低 血容量不足 适当补液 低 高 心功能不全或 强心、纠酸 血容相对过多 舒血管利尿 正常 高 容量血管收缩 舒张血管 低 正常 心功能不全或 补液试验※ 血容量不足

　　血压、中心静脉压与补液的关系

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　　标题： 诊断——强调早期诊断

　　其他占位符： 要点： 1)想到：遇到严重损伤、大出血、严重感染及过敏、心脏病等，应想到发生休克的可能 2)观察到：出汗、兴奋、心率加快、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压<90mmHg (或原有高血压的患者血压下降>40mmHg)

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： 6小时复苏治疗 血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内使用广谱抗生素 如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，CVP>8mmHg，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，使MBP>65mmHg

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： 24小时管理治疗

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　　休克的防治原则

　　一) 病因学防治

　　二) 发病学治疗

　　1、? 纠正酸中毒： 原因： (1)影响血管活性药物的疗效 (2)影响心肌收缩力 (3)引起高血钾

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　　正文： 2、? 扩充血容量： 补充血容量是治疗休克的根本措施。 补液的原则：需多少，补多少 补液量 = 失液量+血管床容积增加量+血浆外渗量 监测补液的最佳指标是：PAWP 休克1期：及时的补液就可纠正休克 休克2期：在补液的同时应注意血管活性药物的应用

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　　正文： 3、? 合理使用血管活性药物 扩血管药物：在充分扩容的基础上使用，适用于低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克 缩血管药物：适用于过敏性休克和神经源性休克，及高排低阻型感染性休克。

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　　4、细胞损伤的防治 (1 )极化液：葡萄糖-胰岛素-氯化钾(GIK)液 (2)? 糖皮质激素：此外消炎痛可抑制环氧化酶，保护膜磷脂。 (3)??ATP-MgCL2：促进细胞摄取ATP 5、? 体液因子拮抗剂的使用 6、? 防止器官功能衰竭?

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　　标题： 治疗——一般治疗

　　其他占位符： 一)一般治疗 体位：平卧(减少脑缺血) 吸氧 补充足够的能量及维生素 可适当予以镇静剂 加强监护 注意皮肤改变：在胸前皮肤发红处，用手指压迫抬举时变白>2秒——循环功能障碍 心脏、呼吸、肾脏功能监护 注意神智改变

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　　标题： 治疗——扩充有效循环血容量

　　其他占位符： 一)液体的种类与选择 5-10%GS：葡萄糖能被机体利用，剩下为水，水可进入间质及细胞内。实际上：供给热量/补充水分 NS或5%NS：输入人体后1/3在血管内，2/3进入间质，因NS与细胞内的晶体渗透压相等，故不进入细胞内 低右：平均分子量为4万，输入体内后大都在血管内，500ml低右，可扩充容量1000ml，扩容持续数小时。大量输入可发生出血倾向，可引起急性肾功能不全 血浆及白蛋白：白蛋白分子量=6.7万，θ=20天

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　　标题： 治疗——扩充有效循环血容量

　　其他占位符： 二)适当扩容的指标

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　　标题： 治疗——应用血管活性药物

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　　(Gp:) 病因分类

　　(Gp:) 病理生理 机制

　　(Gp:) 实验室 辅助检查

　　(Gp:) 治 疗

　　(Gp:) 临床特点

　　(Gp:) 诊 断 鉴别诊断

　　(Gp:) 休 克

　　第一节 概 述

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　　其他占位符： 【急诊医学课件】第三章【休克】

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　　其他占位符： 【急诊医学课件】第三章【休克】

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　　其他占位符： 【急诊医学课件】第三章【休克】

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　　其他占位符： 【急诊医学课件】第三章【休克】

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　　标题： 分 类

　　(Gp:) 休 克

　　(Gp:) 病 因 分 类

　　(Gp:) 血 流 动 力 学 分 类

　　(Gp:) 神经源性休克

　　(Gp:) 过敏性休克

　　(Gp:) 感染性休克

　　(Gp:) 心源性休克

　　(Gp:) 低血容量性休克

　　(Gp:) 心外阻塞性休克

　　(Gp:) 心源性休克

　　(Gp:) 分布性休克

　　(Gp:) 低血容量性休克

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　　标题： 病理生理机制

　　病理生理改变

　　微循环收缩 微循环淤血 微血栓和DIC

　　释放 儿茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽 细胞膜功能障碍

　　炎症介质释放 内皮细胞损伤 再灌注损伤

　　MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 脑水肿 少尿 肝脏解毒功能下降 肠粘膜屏障受损

　　微循环改变

　　体液代谢改变

　　炎症介质释放

　　重要器官继发损害

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　　(Gp:) 血容量 ?

　　(Gp:) 心泵功能障碍

　　(Gp:) 血管容量?

　　(Gp:) 休 克

　　标题： 病理生理机制 — 始动环节

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　　休克早期 (缺血性缺氧期、代偿期)

　　休克期 (淤血性缺氧期、失代偿期)

　　休克晚期 (微循环衰竭期、难治期)

　　标题： 病理生理机制 — 分期

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　　原 始病 因

　　有效循环 血容量↓

　　微循环缺 血

　　微循环淤 滞

　　微循环衰 竭

　　细胞损坏器官衰竭

　　代偿性低血压

　　失代偿性低血压

　　顽固性低血压

　　MOF

　　休克Ⅰ期

　　休克Ⅱ期

　　休克Ⅲ期

　　标题： 病理生理机制 - 分 期

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　　血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动

　　标题： 病理生理机制

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　　标题： 临床特点 — 分期

　　根据临床表现

　　休克代偿期

　　休克抑制期

　　精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少

　　神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC

　　休克纠正 休克抑制期

　　休克代偿 MODS

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　　标题： 临床特点 — 分 级

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　　血 常 规

　　尿、便常规

　　凝血功能

　　标题： 实验室检查

　　血 生 化

　　各脏器功能

　　判断出凝血

　　判 断 肾功能 消化道出血

　　RBC/Hb测定：失血性休克诊断 WBC计数/分类:感染性休克诊断

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　　标题： 辅助检查

　　X线检查

　　心电图

　　血流动力学

　　微循环检查

　　CVP

　　CO

　　PCWP

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　　标题： 监测 - 一般监测

　　(Gp:) 精 神 状 态

　　(Gp:) 皮 肤 温 度、色 泽

　　(Gp:) 血 压

　　(Gp:) 脉 率

　　(Gp:) 尿 量

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　　(Gp:) 中心静脉压 (5-10cmH2O)

　　标题： 监测 - 特殊监测

　　(Gp:) 休 克

　　(Gp:) 特 殊 监 测

　　(Gp:) 胃肠粘膜内 pH值

　　(Gp:) 心排出量 心脏指数

　　(Gp:) 动脉血 乳酸分析

　　(Gp:) DIC检测

　　(Gp:) 血气分析

　　(Gp:) 肺毛细血管楔压 (6-15mmHg)

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　　休 克 诊 断 标 准

　　标题： 诊 断

　　1、有休克的诱因

　　2、意识障碍

　　4、四肢湿冷、再充盈时间>2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量<0.5ml/(kg?h)

　　3、脉搏>100次/分或不能触及

　　6、脉压<30mmHg

　　7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30%

　　5、收缩压<90mmHg

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　　(Gp:) 不典型 原发病

　　不典型心肌梗死 呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现 无心前区疼痛及典型的心电图表现

　　标题： 诊 断 - 特殊情况诊断

　　老年患者/免疫功能低下 严重感染 体温不升 白细胞数不高

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　　标题： 诊 断 - 特殊情况诊断

　　脉细

　　心音低钝

　　心率增快

　　奔马律

　　呼吸急促

　　尿量减少

　　表情紧张

　　少数血压高 尿常规改变

　　肢端湿冷

　　早 期 表 现

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　　标题： 诊 断 - 特殊情况诊断

　　血尿素氮

　　血糖

　　肌钙蛋白

　　乳 酸

　　肌 酐

　　血小板

　　凝血因子

　　胆红素

　　酶学生化

　　CVP

　　FDP

　　PAWP

　　早期器官 功能障碍

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　　(Gp:) 休 克

　　(Gp:) 各种类型 区 分

　　(Gp:) 体质性 低血压

　　(Gp:) 体位性 低血压

　　标题： 鉴别诊断

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　　(Gp:) 休克治疗

　　(Gp:) 去除原因、诱因

　　(Gp:) 恢复有效循环血量

　　(Gp:) 纠正微循环障碍

　　(Gp:) 增进心脏功能

　　(Gp:) 恢复正常代谢

　　标题： 治 疗 - 治疗原则

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　　1

　　镇静 吸氧 禁食 减少搬动

　　仰卧头低位 下肢抬高20°-30° 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位

　　注意保暖

　　心电 血压 呼吸 脉氧饱和度

　　2

　　3

　　4

　　治疗 - 一般措施(1)

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　　5

　　留置导尿管 监测尿量

　　补充血容量

　　改善低氧血症

　　纠正酸中毒

　　6

　　7

　　8

　　治疗 - 一般措施(2)

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　　标题： 休克的治疗

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　　标题： 最大氧输送实验(1)

　　正文： Shoemaker (1996) 在血流动力学及组织氧合参数指引下的输液复苏治疗 可以防止高危手术后并发ARDS 3年观察期间，患病率为0%

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　　标题： 最大氧输送实验(2)

　　尽可能早(最初12-24小时内) 最大限度提高DO2 (concept of maximizing DO2)

　　CI≥ 4.0 L/min .m2 PAWP 12--15mmHg Hb 8--10g/dl Hct 30--35%

　　DO2≥600ml/min.m2 VO2≥150ml/min.m2 pH i = 7.32

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　　标题： 治疗

　　正文： 病因治疗：最根本 支持治疗 A:airway control B:breathing C:circulatory stabilization D:oxygen delivery E:oxygen extraction

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　　标题： 支持治疗A：气道保护

　　正文： 对于神志改变的患者尤为重要，可防止误吸等肺部并发症

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　　标题： 支持治疗B：呼吸支持(1)

　　正文： 呼吸肌过度工作可增加氧耗，产生乳酸 当伴有呼吸困难时应尽早行通气支持

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　　标题： 支持治疗B：呼吸支持(2)

　　正文： Fi O2 C P A P , B I P A P 机械通气 用于SaO2持续<85% 病程发展中倾向积极 S a O2≥90%

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　　标题： 支持治疗C：循环支持

　　正文： 静脉通路： 外周静脉尽快建立 中心静脉优势： 测C V P S c v O2 输入血管活性药物的最佳部位 为安装临时起搏器提供便利途径

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　　标题： 支持治疗C：循环支持

　　正文： 1)补液速度: 无论是何种休克(除外心源性休克),一定要早期,快速,大量扩容.必要时应同时开放几条静脉通路,甚至深静脉.以保证充足,快速补液。 治疗标准: 在循环稳定的基础上达到: Hct. 30-35%.  Hgb. >8g%.

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　　标题： 支持治疗C：循环支持

　　正文： 2).补多少液体? 补少了,循环不稳定────→ ARF. 补多了,心功能不全────→急性肺水肿,ARDS. 为此我们必须作下列监测: A.心电图: 监测心律,心率. B.放置动脉插管: 监测动脉压. C.放置尿管: 监测尿/h. D.放置S-G导管: 监测CVP,PAWP,CO,CI,SVR等.

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　　标题： 支持治疗C：循环支持

　　正文： 充足的静脉容量 晶体与胶体 快速补液实验：500ml生理盐水于30分钟内输完 CVP目标值为10-12

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　　标题： 支持治疗C：循环支持

　　正文： 何时用血管活性药物 一般在充分扩容后 患者有快速补液的禁忌时(老年人，有明显心脑血管疾病时)

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　　标题： 支持治疗D：氧输送

　　正文： D O2=13.8×Hb×SaO2×CI Hb 8 - 12 g (输血) SaO2 90 %以上(呼吸支持) CI 4.5 - 5.2 L/min/ M2

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　　标题： CI≥4.5L/min/m2

　　正文： 前负荷 后负荷 心缩力 心率与心律

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　　标题： 前负荷

　　正文： 液体：RL、NS / 5%DW、10%DW / D40、706 / FFP、全血、5%白蛋白 输晶体500ml/30min，直到 8-12 cm H2O 利尿：速尿、0.5-2ug/kg/min 、Dopamine 计日负平衡量 CVVH、HD

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　　标题： 后负荷

　　正文： 降低后负荷 NP 0.3-10ug/kg/min, NG 10ug/min-10ug/kg/min, Regitine 0.1-1mg/min

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　　标题： 心肌收缩力

　　正文： Dopa 2-10ug/kg/min Dobu 5-20ug/kg/min Amrinone 5-20ug/kg/min 异丙肾 2-10ug/min

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　　标题： 外周血管阻力

　　正文： NE 0.01ug/kg/m -2ug/kg/m, 苯福林 40-180ug/kg/m, Dopa >15ug/kg/m

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　　标题： 支持治疗E：氧摄取率

　　正文： 降低氧耗量： 疼痛;焦虑;寒冷 监测氧摄取率： 反映组织水平;乳酸;S m v O2或 S c v O2

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　　标题： 目标值

　　正文： 传统：H R、B P及尿量 现代： 前负荷：C V P　10-12 后负荷：M A P　90-100 心率：　60-100 CO：　　5L 组织氧合：乳酸<2mm/L;ScvO2>70%

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： CI↑  │  │ 1 * 3  │ *  2.5┤  │ +  │ 2 + 4  │  └────────┬──────────→  15mmHg PAWP 正常情况下,所测的点在 1 象限. 休克状态下,所测的点在 2 象限.

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： 治疗原则为: 通过快速补液,扩容,提高PAWP, 所测的点都回到1象限内,一般情况下,低血容量休克通过扩容就可以纠正. 这一象限内的病人在临床上的表现为：血压低、心率快、脉压差小、尿量少、比重高、口渴、末梢循环差、四肢冰凉、神志淡漠、大部分病人有明显的失血、脱水及严重感染的病史、经快速容量补充后病情有明显的好转

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： 关于血管活性药物的使用:通过扩容,患者的心功能曲线所有的点不能进入1象限,有可能进入到3象限,或病人原来有心功能不全而进入第4象限. CI↑  │  │ 1 3  │ +  2.5┤  │ +  │ 2 4  │  └────────┬──────────→  15mmHg PAWP

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： 治疗原则为: 应用心肌正性肌力药.(即当PAWP>12mmHg 时就可以使用.) 病人临床表现为：在扩容的同时血压有所回升，但心率依然较快，脉压差小，尿量不多，肺部听诊发现呼吸音粗，可闻哮鸣音。甚至有细小水泡音，血气分析表现为PaO2进行性下降，PaCO2上升，病人 呼吸频率加快。

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： 常用的药物: Dopamine(多巴胺). 药理作用:具有兴奋心肌加强其收缩力的作用.──┐  提高血压. ├抗休克.  增加尿量,保护肾功能的作用. ────┘  兴奋多巴胺受体: 2-5μg/kg/min.  兴奋β受体: 5-15μg/kg/min.  兴奋α受体: >15μg/kg/min.

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： Dobutrex(多巴酚丁胺). 药理作用:兴奋心肌,增加心肌收缩力,减轻肺水肿.降低PAWP. 一般不提高BP.大剂量可引起心律失常,血压下降. 兴奋β1受体: 2-15μg/kg/min.

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： 肾上腺素：药理作用：由肾上腺髓质产生，对α1、α2及β1、β2 受体都产生效应，而β兴奋效应比去甲 肾上腺素更强，小剂量可增加心输出量， 随剂量加大α效应更为突出，计量过大β 效应消失。常用剂量：0. 2-0.5μg/kg/min.

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： 通过扩容,虽然获得良好的CI.但PAWP明显升高, 所有的点都在3象限内的情况.(即CO,BP趋于正常,但病人出现肺水肿)   CI↑  │  │ 1 + 3  │ + +  2.5┤  │  │ 2 4  │  └────────┬──────────→  15mmHg PAWP 临床上病人表现为：CO, BP趋于正常，但病人出现肺水肿的临床表现。

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　　标题： . 休克的治疗

　　正文： 治疗原则: 减少输液量，减慢输液速度 。 正性肌力药+ 利尿剂。 应用正性肌力药+小剂量血管扩张剂。  (常用于心源性休克,或SVR过高的冷休克:低排高阻型休克.) 常用的血管扩张剂: 硝普钠: 8μg/min-400μg/min.  硝酸甘油: 5μg/min-300μg/min.  Atropin (阿托品): 大剂量.  东莨菪硷: 大剂量

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： 如果病人已经有严重心功能不全,肺水肿(即CO明显下降,而PAWP明显升高)，所有的点都在第4象限的情况. CI↑  │  │ 1 3  │  2.5┤  │ + +  │ 2 + 4  │  └────────┬──────────→  15mmHg PAWP 这种情况一般都是发生在心肌梗塞，心功能不全，心源性肺水肿的病人，

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　　标题：  休克的治疗

　　正文： 治疗原则: 1).严格限制液体入量. 2).应用正性肌力药. 3).应用利尿剂+血管扩张剂. 4).采用主动脉内气囊反搏术(IABP). 临床表现为：病人低血压伴肺水肿。

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： 通过扩容,已获得较好的CO,即曲线已进入第1象限,但BP仍偏低.(如过敏性休克，神经性休克，感染中毒性休克拌明显的高排低阻.) 治疗原则: 根据BP=CO×SVR. 此时可以考虑应用血管收缩药以提高SVR,最终提高BP.目前大多数医师都担心血管收缩剂可以影响脏器灌注,提出以下方案:

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： ┌ PAWP<15mmHg─── 扩容.  │  │  ┌CO<10L/min ┤  │ │  │ │  │ └ PAWP>15mmHg───正性肌力药.利尿剂。  平均动脉压<65mmHg│  │  │  │  └CO>10L/min ───────────血管收缩药.  应用血管收缩药: 阿拉明： 10-100μg/kg/min.  去甲肾上腺素： 0.02-2μg/kg/min.

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　　标题： 休克的治疗

　　正文： 血管活性药使用原则: 1.时间越短越好.  2.剂量越小越好.  3.密切观察尿量/h.  4.严密观察血气分析.

　　93张

　　标题： 休克的治疗

　　正文： 当临床上无S-G导管: 在扩容时应观察下列指征,以防出现肺水肿: a. HR随补液↑ (补液试验) b. RR随补液↑ (在心衰前2h±出现) c. 肺内出现罗音:呼吸音粗→干鸣→肺底 罗音→大水泡音. d. 血气分析: 早期 PaO2↓ PaCO2↓  晚期 PaO2↓ PaCO2↑

　　94张

　　标题： 休克的治疗

　　正文： 关于纠正酸中毒的问题: 危害: ①使毛细血管扩张,血液淤积,BP↓.  ②使血液粘滞度↑,易发生DIC.  ③使血管活性药物失活.  ④使肝素失活.  ⑤严重的酸中毒抑制心肌,使CO↓. 为此,在纠正休克，应用血管活性药物及肝素的同时一定要纠正酸中毒。

　　95张

　　标题： 休克的治疗

　　正文： 纠酸原则： 1) 去除病因,纠正休克. 2) 纠酸不宜过于积极,防止发生代 碱,从而影响氧的释放. 3)必须保证有良好的通气和充足的 尿量。

　　96张

　　标题： 休克的治疗

　　正文： 过多碳酸氢钠的不良影响：1)5%NaHCO3可以使血液高渗,高钠,引起 细胞水肿. 2)增加血中CO2,使PaCO2↑,加重呼吸负担. 3)增加的CO2可自由进入细胞,从而抑制 细胞功能. 4)可以使同时应用的儿茶酚安灭活.

　　97张

　　标题： 休克的治疗

　　正文： 代酸不严重时,如果呼吸,肾功能正常, 血液动力学已恢复,则可不必使用硷性液体,仅通过利尿就可以解决. 对于严重代酸,难以纠正的休克,有合并DIC 的可能,应早期应用,小量,多次.

　　98张

　　标题： 总结

　　正文： 休克不一定有低血压;低血压不一定就意味着休克 休克是组织灌注不足;是氧输送与氧耗不平衡 休克支持治疗的核心是提高氧输送，降低氧耗

　　99张

　　(Gp:) 多巴胺

　　(Gp:) 轻、中度休克：5-20μg/(kg·min) 重度休克：20-50μg/(kg·min)

　　(Gp:) 多巴酚 丁　胺

　　(Gp:) 心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)

　　异丙肾 上腺素

　　心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg+5%GS 200-300ml,2-4μg/min

　　标题： 治疗 - 血管活性药物

　　100张

　　去甲肾上腺素

　　重度、极重度感染性休克： 4-8μg/min

　　(Gp:) 肾 上 腺 素

　　(Gp:) 过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注

　　(Gp:) 间羟胺

　　(Gp:) 与多巴胺联用，100～200μg/min

　　标题： 治疗 - 血管活性药物

　　101张

　　(Gp:) 糖皮质激素 感染性休克 过敏性休克 氢化可的松 300-500mg/d，3～5日

　　(Gp:) 其他药物

　　纳洛酮 0.4 ～ 0.8mg 静注 1.6mg+500ml液静滴

　　治疗 - 其他药物

　　102张

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 保持有效肾灌注

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 血液净化治疗

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 补充容量前提下使用强效利尿剂 合并有脑水肿可使用脱水剂

　　治疗 - 防治并发症及MODS

　　急性肾功能衰竭

　　103张

　　保持呼吸道通畅，持续吸氧

　　应用呼吸兴奋剂

　　机械通气

　　急性呼吸衰竭

　　治疗 - 防治并发症和MODS

　　104张

　　降低颅内压

　　使用呼吸兴奋剂

　　脑代谢活化剂

　　(Gp:) 加强支持疗法

　　安定、苯巴比妥

　　治疗 - 防治并发症及MODS

　　脑水肿治疗

　　105张

　　抗血小板凝集 改善微循环

　　应用肝素

　　补充凝血因子

　　(Gp:) 处理并发症

　　溶栓治疗

　　治疗 - 防治并发症和MODS

　　DIC治疗

　　106张

　　低血容量性休克 Hypovolemic shock

　　心源性休克 Cardiac shock

　　感染性休克 Septic shock

　　过敏性休克 Anaphylactic shock

　　神经源性休克 Neurogenic shock

　　(Gp:) 休　克 Shock

　　第二节 各类休克特点及急救

　　107张

　　血浆丢失

　　失 血

　　脱 水

　　严重创伤

　　其 他

　　病 因

　　低血容量性休克

　　低血容量性休克

　　108张

　　标题： 低血容量性休克

　　正文： 失血量估计

　　109张

　　标题： 低血容量性休克治疗

　　紧 急 治 疗

　　心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏 病情危急边救治边检查、边诊断 先救治后诊断进行抗休克治疗

　　110张

　　标题： 低血容量性休克治疗

　　可使用休克服(裤) 据估计，约可增加600～2000ml的血液

　　尽快控制活动性大出血

　　111张

　　建立静脉通道 吸氧、机械通气

　　监测生命指征 配血

　　测尿量 完善临床检查 进行病情评估

　　按胸/腹/头/四肢 顺序外科处置 急诊手术

　　紧 急 措 施

　　低血容量休克治疗

　　112张

　　补液原则

　　补液量

　　补液种类

　　实施

　　晶/胶比3:1 Hct﹤0.25或Hb<60g/L时,补充RBC

　　低血容量性休克 - 补充血容量

　　先快后慢

　　失血量的2-4倍

　　速度和量根据监测结果调整

　　113张

　　血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测

　　(Gp:) 补液监测

　　灌注良好指标 尿量>0.5ml/(kg?h) SBP>100mmHg 脉压>30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O

　　低血容量休克

　　114张

　　1

　　休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖

　　2

　　补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变

　　3

　　心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低

　　4

　　交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高

　　标题： 低血容量休克补液评价

　　115张

　　1

　　心肌收缩力 降 低

　　3

　　心室充盈 功能障碍

　　2

　　心脏射血 功能障碍

　　心源性休克 - 病因

　　116张

　　一般治疗

　　(Gp:) 限制 补液量和速度

　　(Gp:) 血管活性药

　　(Gp:) 抗心律失常

　　(Gp:) 吗啡镇静

　　心源性休克 - 治疗

　　117张

　　(Gp:) 24h内不用或少量应用洋地黄类

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 不用或少量应用糖皮质激素

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 能量合剂和极化液

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 主动脉内气囊反搏术(IABP)

　　(Gp:) 4

　　心源性休克 - 治疗

　　(Gp:) 急诊冠状动脉介入治疗(PCI)

　　(Gp:) 5

　　118张

　　标题： 感染性休克 - 病因

　　革兰阴性 G-杆菌感染

　　病 毒

　　革兰阳性 G+球菌感染

　　(Gp:) 其他 致病微生物

　　真 菌

　　常见病因

　　119张

　　标题： 感染性休克 - 分型

　　120张

　　(Gp:) 1.补液 使CVP达到8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg·h 中心静脉或混合静脉氧饱和度(SvO2或ScvO2)≥70%

　　早期目标治疗①

　　(Gp:) 2.血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺

　　液 体 复 苏

　　121张

　　(Gp:) 3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2<65%或ScvO2<70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容>30%，Hb升至70～90g/L

　　早期目标治疗②

　　(Gp:) 4. 补充血小板 血小板<5×109/L时，即给血小板悬液1-2U治疗 血小板在(5-30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板

　　液 体 复 苏

　　122张

　　常 见 抗 原

　　异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白

　　药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂

　　过敏性休克

　　123张

　　升压药: DA 20-40mg静注/肌注 正肾1mg稀释静注

　　标题： 过敏性休克-治疗

　　(Gp:) 1

　　2

　　3

　　4

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　药 物 性 者 必 须 立 即 停药

　　确 诊 后 必 须 注 射 肾上腺素

　　加 速 补 液 如 肺 水 肿，减 慢 速 度

　　急救处理(1)

　　124张

　　糖皮质激素 地塞米松10-20mg/次 甲泼尼龙100-300mg

　　(Gp:) 5

　　2

　　3

　　8

　　(Gp:) 6

　　(Gp:) 7

　　维 持 氧 合 气 管 插 管/气 管 切 开

　　脱敏药 异丙嗪25-50mg肌注/静注

　　检 查 血 压/脉 搏 观 察 呼 吸

　　过敏性休克-治疗

　　急救处理(2)

　　125张

　　常见病因

　　急救处理

　　标题： 神经源性休克

　　外伤所致剧痛 脊髓损伤 药物麻醉

　　祛除病因 吸氧 注射肾上腺素 血管活性药物 补充血容量