脓毒症及脓毒性休克.ppt

　　脓毒症及脓毒性休克

　　xx区人民医院重症医学科 xxx

　　(Gp:) 1

　　定义

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　　脓毒症认识变迁

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　　发病机制

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　　诊断标准

　　主要内容

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　　治疗

　　(Gp:) 1

　　定义

　　最新定义

　　Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Intensive Care Medicine, 2017, 45(3):486-552.

　　(Gp:) 2

　　脓毒症认识变迁

　　认识过程

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　　(Gp:) 1991年Sepsis 1.0

　　非特异性损伤引起的临床反应， 满足? 2条标准: 体温：T> 38?C or < 36?C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细胞> 10%

　　重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障碍

　　脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染

　　脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。

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　　(Gp:) 2001年Sepsis 2.0

　　未提出新的定义 扩展了诊断标准 未得到广泛应用

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　　(Gp:) 基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性

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　　(Gp:) 脓毒症新定义(Sepsis 3.0)

　　脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。

　　(Gp:) 3

　　发病机制

　　免疫功能紊乱

　　神经-内分泌-免疫网络

　　内质网应激

　　基因多态性

　　姚咏明, 张艳敏. 脓毒症发病机制最新认识[J]. 医学研究生学报, 2017, 30(7):678-683.

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　　诊断标准

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　　SOFA≥2分

　　脓毒症诊断标准(Sepsis 3.0)

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　　SOFA评分2分或以上代表器官障碍

　　普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%

　　序贯性器官功能衰竭评估(SOFA)

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　　脓毒症的筛查

　　以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后

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　　确定脓毒症及脓毒性休克的流程

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　　治疗

　　早期目标导向的液体复苏(EGDT)：不推荐

　　CVP 8–12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5mL/kg·H 上腔静脉血氧饱和度(Scvo2) ≥ 70%或者混合静脉氧饱和度分别是(Svo2)≥ 65%

　　卫计委下发：重症医学专业质量控制指标(2015年版)

　　感染性休克3h集束化治疗(bundle)： 测量乳酸浓度; 抗菌药物治疗前进行血培养; 予以广谱抗菌药物; 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。

　　卫计委下发：重症医学专业质量控制指标(2015年版)

　　感染性休克 6h集束化治疗(bundle): 低血压对目标复苏效果差立即予以升压药; 脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2; 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。

　　脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016年版)

　　早期复苏

　　3h内输注至少30mL/kg的晶体液，反复评估血流动力学状态

　　使用动态指标来预测液体反应性(被动抬腿试验，补液试验，PPV，SVV)

　　推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg

　　使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平

　　抗生素治疗

　　1h内尽快静脉给予抗生素治疗 使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，覆盖包括细菌及可能的真菌或者病毒 一旦确认病原微生物并获得药敏结果和(或)临床情况已充分改善，降阶梯治疗 大多数严重感染，使用抗生素治疗7～10d是足够的 检测降钙素原(PCT)水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程

　　感染源的控制

　　尽早明确或者排除感染的解剖学位置 血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除

　　液体治疗

　　推荐进行补液试验 推荐选择晶体液 建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏 不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充

　　血管活性药物的使用

　　推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物 建议可以加用血管加压素或者肾上腺素以达到目标的平均动脉压 反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺 需要血管加压药物治疗的患者，尽快进行动脉置管

　　糖皮质激素

　　如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg

　　血制品

　　血红蛋白降至<70g/L时才输注红细胞 在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常 对于血小板计数 <10×10 9/L而无明显出血征象，或者 <20×10 9/L而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。

　　免疫球蛋白

　　不建议静脉使用免疫球蛋白

　　血液净化

　　无相关推荐

　　抗凝治疗

　　反对使用抗凝血酶 不推荐使用血栓调节蛋白或者肝素

　　机械通气

　　对于ARDS，推荐使用6mL/kg(理想体质量)的潮气量 平台压的上限为30cmH2O 建议使 用较高的PEEP 建议使用肺复张手法 如果 PaO 2/FiO 2< 150，推荐使用俯卧位通气 反对使用高频振荡通气 无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略 无支气管痉挛， 反对使用β2受体激动剂 推荐床头抬高30 ～45°，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎

　　镇静与镇痛

　　对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标

　　血糖控制

　　在两次血糖 >10mmol/L时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖≤10mmol/L，而不是≤6.1mmol/L 推荐每1～2h监测血糖， 直至血糖水平和胰岛素剂量已稳定，然后改为每4h监测 建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖的床旁检验

　　肾脏替代治疗

　　脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议CRRT或者IRRT均可以 当血流动力学不稳定时，建议使用CRRT，有助于液体平衡的管理

　　碳酸氢钠的使用

　　如果 pH≥7.15，不建议使用碳酸氢钠

　　静脉血栓预防

　　推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防VTE 尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE

　　应激性溃疡的预防

　　如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预防 建议使用质子泵抑制剂或组胺-2受体拮抗剂 无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防

　　营养

　　如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养 如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初7d内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养 早期可以采用滋养性/低热量肠内营养或者足量的肠内营养 反对使用ω-3脂肪酸作为免疫补充剂 如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物 反对进行静脉补硒治疗、不建议使用精氨酸治疗、反对应用谷氨酰胺治疗、不推荐应用肉毒碱

　　总结

　　定义：已经更新至Sepsis 3.0版本 发病机制：涉及机体多器官、多系统的异常改变，至今仍是一个世界范围的医学难题。 诊断标准：感染+ 器官功能障碍=脓毒症 治疗：综合治疗为主，患者救治效果不佳，死亡率高 展望：对于这一世界性难题，需要更深入地了解其根本发病机制、寻找新的有效药物、提出新的防治策略将是我们努力的重要方向

　　谢谢聆听!敬请指正!