脓毒性休克的诊疗.ppt

　　脓毒性休克的诊疗

　　急诊中心

　　一、休克的概念 二、休克的分类 三、Sepsis的现状 四、感染性休克的病理生理 五、临床表现 六、诊断标准 七、分期与治疗目标 八、液体复苏 九、控制感染 十、组织器官功能支持 十一、实操

　　内容

　　1、休克：是指机体由于受到外来的或内在的强烈致病因素打击或二者共同作用而出现的以机体代谢和循环功能紊乱为主的一组临床综合征，这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。 病理基础是血管内有效血容量不足。 指证：收缩压小于90mmHg(100mmHg),较平时血压降低30-40mmHg,心率增快大于90(100)次/分，尿量小于0.5ml/kg.h,血乳酸大于2mmol/L。 2、感染性休克 (脓毒性休克) ：是分布性休克中的一种， 是机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全。 感染性休克机制：是炎症性因子引起广泛的血管舒张和毛细血管通透性增加，使有效循环血容量明显减少。

　　概念

　　3、脓毒症(Seosis3.0)：感染+(SOFA评分)≥2分)机体对感染的免疫反应失调，引起的危及生命的器官功能障碍。SOFA评分为与脓毒症相关的序贯脏器衰竭评分。 4、SIRS：炎症反应综合征。 5、CARS：免疫(抗炎)反应综合征。

　　概念

　　按病理生理机制分类： 低血容量性休克(循环容量丢失：失血、烧伤、过敏等) 心源性休克(泵功能衰竭：急性心梗、终末期心肌病、心肌炎、心律失常等) 梗阻性休克(主要血流通道受阻：肺栓塞、心包填塞、张力性气胸等) 分布性休克(严重感染、过敏、中毒、肾上腺皮质功能不全等)。

　　休克的分类

　　当病原微生物入侵时，机体免疫系统被激活，固有免疫发挥效应，同时启动获得性免疫反应，最大限度地清除病原微生物，当感染在可控制的范围内时，免疫系统能够有效发挥防御作用，保护机体的内环境稳定，但是如果免疫反应过度，也会对机体造成损伤。 通常认为发生感染性休克时，致病微生物作用于机体，激活免疫细胞并释放、分泌细胞因子或炎性介质，启动凝血级联反应，导致SIRS反应;炎症反应加重的同时，抗炎反应也随之加强，机体启动CARS反应，部分患者呈现免疫麻痹或免疫无应答，甚至出现混合拮抗反应综合征(MARS)(图1)。

　　感染性休克的病理生理

　　图1 严重感染患者的宿主免疫反应

　　图1 严重感染患者的宿主免疫反应

　　SIRS/CARS造成的组织器官功能障碍反过来影响炎症反应的过程。感染性休克可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展，细菌和毒素仅起到触发急性全身感染的作用，其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。

　　感染性休克的病理生理

　　●SIRS/CARS的发生发展过程存在个体差异，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后顺序。 ●在治疗感染性休克时，应正确评价个体的免疫状态，为进一步治疗提供依据。 ●感染性休克时的微循环变化分为3个时期：缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循环衰竭期，各期存在不同的微循环和组织器功能障碍。 ●由于感染病原体、感染部位、机体免疫状态和炎症反应存在个体差异，休克各期的出现并不完全遵循渐进的发展规律，也可能无明显的界限。 ●感染性休克微循环功能障碍的特征性表现为功能性毛细血管密度降低、血流分布的不均一性以及微循环通透性升高。

　　感染性休克的病理生理

　　机体不同部位的感染有相应的临床表现，如呼吸道感染出现咳嗽、咳痰;泌尿系统感染出现尿频、尿急、尿痛等;胆道感染出现Charcot三联征甚至五联征等 1、代偿期 休克代偿期血压往往正常或略低于正常，在代偿作用下有时甚至轻度升高，但脉压降低。此期，患者由于血流再分布，外周组织和器官灌注减少，引起肢端和面色苍白、发绀、尿量减少。同时由于神经内分泌系统激活，引起心率和脉搏增快、烦躁不安。部分暖休克患者早期可表现为肢端温暖、皮肤干燥、面色潮红，但组织灌注不良存在，容易漏诊。

　　脓毒性休克的临床表现

　　2、休克失代偿期 休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑血供下降，表现为神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤可出现花斑，实验室检查提示酸中毒表现。

　　脓毒性休克的临床表现

　　3、休克难治期 休克难治期的突出表现为循环衰竭、DIC及MODS：①循环衰竭表现为血压持续下降或难以测出，对血管活性药物反应性差;②凝血功能异常，出现DIC表现，如出血、皮下瘀斑、贫血等。③各器官功能障碍和衰竭可出现各自的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，ARDS患者出现呼吸频率和节律的异常等

　　脓毒性休克的临床表现

　　脓毒性休克的临床诊断标准

　　4、组织低灌注标准 ①高乳酸血症：血清乳酸水平> 2 mmol/L;②毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。 5、器官功能障碍的诊断标准 感染性休克患者的预后极差，病死率高，因此在临床上，要尽快评估各器官功能，有助于判断预后，并给予针对性的措施。拯救脓毒症运动指南中列举的感染性休克的器官功能障碍标准见表2。

　　脓毒性休克的临床诊断标准

　　(1) 低氧血症[氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)<300 mmHg] (2) 急性少尿(即使给予足够的液体复苏，尿量仍<0.5 mL/(kg·h)，且至少持续2 h以上) (3) 血肌酐升高>0.5 mg/dL(44.2 μmol/L) (4) 凝血功能异常(国际标准化比值>1.5或APTT>60 s) (5) 肠梗阻(肠鸣音消失) (6) 血小板减少(<100 000/μL) (7) 高胆红素血症[血浆TBiL >70 μmol/L(4 mg/dL)]

　　表2脓毒性休克器官功能障碍标准

　　SOFA评分

　　qSOFA评分

　　分为4期：抢救、优化、稳定、逐步降级、。 第一期 (抢救) 特点：致命性休克状态; 持续时间：数分钟; 治疗原则：救命; 治疗目标：纠正休克; 液体治疗措施：快速大量 输液，治疗原发疾病。 监测手段：BP、HR、脉搏、乳酸、血糖、毛细血管再充盈、意识。

　　分期与治疗目标

　　第二期(优化) 特点：患者状态不稳定，暂时转为代偿状态，但是重新转为失代偿期状态的风险很高，可能出现液体过负荷。 持续时间：数小时; 治疗原则：器官营救; 治疗目标：优化并维持组织灌注。预防低灌注引发的器官功能不全和器官衰竭，预防组织水肿引发的器官功能不全和器官衰竭。 液体治疗措施：容量负荷试验，如5-10min内输入100-200ml液体，抬腿试验等。保守输液，防止液体超负荷。重新评估以优化组织灌注。

　　分期与治疗目标

　　监测手段：基本要求：BP、HR、脉搏、乳酸、血糖、毛细血管再充盈、尿量、意识。 理想要求：超声、CVP、Svo2/Scvo2、心输出量、容量负荷试验。 第三期(稳定)： 特点：不存在休克或休克威胁。 持续时间：数天。 治疗原则：器官支持。 治疗目标：零或者负液体平衡。防治器官功能障碍，组织氧供不再是关键因素，而 器官功能支持更加重要。

　　分期与治疗目标

　　液体治疗措施：首选口服途径，用于维持一般液体丢失(如肾、胃肠道隐匿性丢失)，仅当口服途径不够时，以少量维持输液。 监测手段：BP、HR、脉搏、乳酸、血糖、毛细血管再充盈、尿量、液体平衡。 第四期(逐步降级)： 特点：患者状态恢复中，不需要进行液体治疗。 持续时间：数天-数周。 治疗原则：器官恢复。 治疗目标：动员多余液体，促进负液体平衡。

　　分期与治疗目标

　　液体治疗措施：应用利尿剂或超滤促进排尿，达到液体负平衡，减轻体内液体蓄积。 监测手段：BP、HR、脉搏、乳酸、血糖、毛细血管再充盈、尿量、液体平衡。 多数接受液体复苏的患者均要先经历抢救阶段，但是，一些患者则直接进入优化阶段，不表现低血压，处于代偿性休克或休克威胁状态，初步的处理是给予液体平衡而不是大剂量输液。

　　分期与治疗目标

　　时机 治疗措施目标 即刻处理： OMI(吸氧、监测、静脉通路)： 将患者安置于抢救室或监护室，休克体位吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征识别意识状态 1 h内目标：开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊，MAP≥60 mmHg，获取病原学标本送检，开始抗菌药物治疗 3 h目标：检测CVP和MAP，MAP≥65 mmHg血乳酸降低 监测乳酸水平，维持血压稳定 ，使用血管活性药物(用于对早期液体复苏无反应的低血压) ，有条件时可开展超声或其他无创设备检测

　　初始治疗目标

　　6 h目标：应用血管活性药维持MAP，初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4 mmol/L时，需要重复评估容量 MAP≥65 mmHg 状态和组织灌注，以下两者之一予以评估： 尿量≥0.5 mL/(kg·h) 评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变，CVP达到8～12 mmHg 测量CVP+中心静脉血氧饱和度(SCVO2)+床旁超声(心肺)+被动抬腿试验ScvO2达到≥0.70或液体负荷试验以评估液体反应性(任意两项)，乳酸水平正常 如果初始乳酸水平增加，则重复予以测量

　　初始治疗目标

　　测乳酸(Lac)，如初始 Lac>2 mmol/L 应动态监测; 抗生素使用前留取血培养; 使用广谱抗生素; 如有低血压或 Lac ≥ 4 mmol/L，应予 30 ml/kg 的快速静脉补液; 液体复苏后如仍有低血压，予升压药维持 MAP ≥ 65 mmHg。

　　附：1 小时集束化治疗

　　获取病原学

　　获取病原学

　　PCT与感染

　　PCT与感染

　　控制感染的意义

　　控制感染是感染性休克的基础治疗措施。 1、感染源控制 需要紧急控制感染灶时(如坏死性筋膜炎、腹膜炎、胆管炎、肠梗死)，推荐及时做出解剖学诊断或排除诊断;如果可行的话，对于可控制的感染灶，考虑尽早采取措施控制感染源(12 h内)。严重感染需控制感染源时，应采取对生理损伤最小的有效干预措施(如经皮穿刺引流脓肿而非手术引流)，必要时可手术。如果留置导管是感染性休克可能的感染灶，应在建立其他血管通路后立即拔除。

　　控制感染

　　2、早期抗微生物治疗 1)治疗时机： 在控制感染源的基础上，推荐在感染性休克确诊后尽早开始(1 h内)静脉使用有效的抗菌药物治疗。推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物(细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种药物，并保证充分的组织渗透浓度。

　　控制感染

　　2)药物选择 经验性治疗应根据患者现有疾病和当地病原菌分布特点，尽可能针对最有可能的病原菌使用抗菌药物。建议应用经验性联合用药治疗中性粒细胞减少的严重感染和难治性多重耐药菌如不动杆菌和假单胞菌感染患者。对有呼吸衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议应用广谱β-内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物治疗铜绿假单胞菌。同样建议应用β-内酰胺类联合大环内酯类药物治疗肺炎链球菌感染的感染性休克患者。选择抗菌药物时，应以杀菌药物为主，目的是快速控制SIRS反应，遏制感染性休克的病理生理学进展。

　　控制感染

　　3)治疗疗程 对感染性休克患者，建议经验性联合治疗不超过3～5 d。一旦病原菌的药敏确定，结合患者临床情况降级到最恰当的单药治疗。但是，对铜绿假单胞菌感染以及部分心内膜炎，以及存在无法清除的感染病灶，这些情况应延长抗菌药物联合使用的时间。

　　控制感染

　　血管活性药物 去甲肾上腺素主要作用于α受体，而刺激心脏β1受体的作用轻微，对β2受体几无作用，与肾上腺素相比，其血管收缩效应突出，正性肌力效应较弱，并反射性地引起心率减慢。临床应用主要是其升压作用，对心排血量的影响取决于血管阻力的大小、左心室功能状态以及各种反射的强弱。静脉输注时在0.1～1 μg/(kg·min)剂量范围内，能有效提升平均动脉压，而在剂量>1 μg/(kg·min)时，其导致炎症、心律不齐、心脏毒副作用变得突出和明显。 使用方法： 按(kgx3)mg加NS至50ml，静脉泵入，1ml/h，相当于0.1ug/kg/min。如：体重60kg的患者，用量为：0.5ug/kg/min，18mg+NS41ml静脉泵入，5ml/h。

　　组织器官功能支持

　　血管活性药物 多巴胺属于儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素前体，既可激动α受体和β受体，还可激动多巴胺受体。药理作用是肾上腺素能受体激动效应和外周多巴胺受体激动效应，并呈剂量依赖性。多巴胺静脉内应用，常用剂量2～20 μg/(kg·min)，小剂量1～4 μg/(kg·min)时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用，5～10 μg/(kg·min)时主要兴奋β受体，可增加心肌收缩力和心输出量，10～20 μg/(kg·min)时α受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加，更大剂量则减少内脏器官血流灌注。 使用方法： (kgx3)mg加ns至50ml,静脉泵入，1ml/h相当于1ug/kg/min。

　　组织器官功能支持

　　组织器官功能支持

　　血管活性药物 近年来，相继发表的去甲肾上腺素对感染性休克血流动力学影响的研究证明，去甲肾上腺素较之多巴胺在治疗感染性休克方面有更大的优势，尤其是前者在提高平均动脉压、增加外周血管阻力和改善肾功能方面表现了较强的作用，能够改善内脏的灌注和氧合，可使局部氧代谢改善，氧摄取率增加，满足了微循环对氧的需求，而后者可能有更多的不良反应，特别是心房颤动等心律失常，且死亡风险增加。

　　组织器官功能支持

　　血管活性药物 经过充分液体复苏，血压仍不达标，为了使MAP≥65 mmHg需要加用血管升压药物，首选去甲肾上腺素;只有当患者心律失常发生风险较低、且低心输出量时，才考虑使用多巴胺。为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素的使用剂量，可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素(最大剂量0.03 U/min)。应用血管加压素不能改善病死率，但可以减少去甲肾上腺素的用量并且是安全的。在休克早期，由于交感神经兴奋，儿茶酚胺释放过多，可以造成血压"假性"升高，此时不应使用降压药物。

　　组织器官功能支持

　　血管活性药物 临床上，宜严密细致的监测血压变化，10～30 min一次，同时观察患者的皮肤颜色、温度、指压恢复时间等相关症征，在有条件的情况下可放置动脉导管进行有创血压监测。目标血压值能否作为评估患者病死率的指标尚存争议，有研究结果显示，血压治疗指标差异对于感染性休克病死率并无影响，高平均动脉压目标组(80～85 mmHg)与低平均动脉压目标组(65～70 mmHg)相比第28天并没有生存优势。值得注意的是，对原有高血压病史的患者进行亚组分析，发现高平均动脉压目标组急性肾损伤的发生率和肾脏替代治疗率均较低。

　　感染性休克的组织器官功能支持

　　正性肌力药物治疗 推荐出现以下情况时，试验性应用多巴酚丁胺，以2 μg/(kg·min)开始，最大剂量20 μg/(kg·min)，或在升压药基础上加用多巴酚丁胺：心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全;尽管循环容量充足和MAP达标，仍然持续存在低灌注征象。不推荐提高CI超过预计的正常水平。左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO和CI增加，而心率和心肌耗氧量无明显变化。如果经充足的液体复苏和获得足够的MAP后，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。 使用方法： (kgx3)mg加NS至50ml，静脉泵入，1ml/h，相当于1ug/kg/min，常用量为2.5~10ug/kg/min。

　　组织器官功能支持

　　●呼吸功能支持：感染性休克患者可首先给予鼻导管给氧或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸，血气分析每小时1次。如氧饱和度不稳定时，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。 ●肾脏功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能支持。 ●消化系统功能支持：有出血危险因素的感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡(stress ulcer，SU)。 ●内分泌功能调节：目标血糖上限≤10.0 mol/L(180 mg/dL)。推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生。

　　组织器官功能支持

　　●血液系统功能支持：推荐在血红蛋白<70 g/L(7.0 g/L)时输注红细胞;建议血小板计数<10×109 L-1时预防性输注血小板;如患者有明显出血风险，建议PLT<20×109 L-1时预防性输注血小板;推荐每日皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞。 ●神经肌肉系统功能支持：推荐对无ARDS的急性感染患者尽量避免使用NMBAs;机械通气的急性感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷类也可导致神经肌肉功能抑制。

　　组织器官功能支持

　　略

　　镇静和营养支持治疗。

　　转出ICU标准

　　患者出现了感染性休克的早期征象，立即深静脉置管，予双侧血培养，急查血常规、CRP、PCT 等炎症指标，广谱抗生素覆盖，予平衡液 500 ml 快速静滴(半小时)，期间监测血压、乳酸等，插导尿管，监测每小时尿量。 平衡液 500 mL 输注后，患者血压未见明显回升，予去甲肾上腺素泵入，根据血压调整泵入速度，上第 2 袋 500 mL 平衡液快速输注，如果血压上升不达标，给予糖皮质激素，如果血压维持不住给予胶体液(首选白蛋白)。

　　实操

　　脓毒休克很凶险，认真观察早发现; 早诊断来早治疗，规范管理是关键。

　　总结