脓毒症，脓毒性休克的治疗.ppt

　　脓毒症，脓毒性休克的治疗

　　xx医科大学急诊医学系 xx朝阳医院急诊科 xxx

　　一般治疗

　　体位：头胸部及双下肢均抬高30度 利于膈肌运动及回心血量 吸氧：氧流量 2-4L/min

　　低血压和乳酸酸中毒=低灌注 血压正常乳酸升高=低灌注 6小时治疗目标： CVP≥8-12mmHg MBP≥65mmHg 尿量≥0.5mg/kg/h SvO2≥70%(B级)

　　如补液后: CVP≥8-12mmHg SVO2<65% 则应输悬浮红细胞，HCT≥30% 多巴酚丁胺(20μg/kg/min) (B级)

　　River报道:

　　具体方法：每30min输500ml晶体液使CVP≥8-12mmHg 扩血管药使得90mmHg≤MBP≤65mmHg 升压药 HCT≥30% CVP SaO2<70% 加用多巴酚丁胺2.5μg/kg/min 每30min加2.5μg/kg/min

　　观察指标

　　6h：T，P，尿量，BP，CVP 12-72h：ABG，静脉血气(CVP血气)，乳酸，凝血指标 临床指标：APACHEII,MASHALL评分等

　　液体复苏

　　相对、绝对容量不足原因：丢失，出汗，腹泻，内在丢失水肿，腹膜炎，分布异常:静脉淤血或动脉扩张等 目的：保存血管内液体容量,恢复有效组织灌注，重建和维持组织氧供需平衡

　　最佳液体复苏

　　白蛋白，红细胞? 液体复苏终点? 晶体液，胶体液?

　　共识: 脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。

　　试验补液推荐意见

　　适用于可疑低血容量病人 30min晶体液500-1000ml,胶体300-500ml。严密观察血压、尿量，耐受力(血管容量)，重复给予。(E级)

　　补液方法:

　　快速冲击(或弹丸式)? 液量平均24小时给? 或先快后慢原则? 需要监测指标:CVP,MBP,P,SVO2,R

　　高渗盐水钠含量在400-2400mosm/L有较好扩容效果，改善心肌收缩力，扩张前毛细血管括约肌，副作用导致医源性高渗状态。

　　胶体液 血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等 右旋糖酐：中分子(分子量6-7万)，低分子(分子量4万) 低分子右旋糖酐 500ml 50% 3h排出 6h血存20% 中分子右旋糖酐 500ml 30% 6h排出 40% 24h排出 低分子对疏通微循环防治DIC较好，总量1000ml/日

　　副作用：

　　影响凝血机制，加重出血 重度休克，可发生肾小管阻塞，肾功欠佳者慎用 影响交叉配血，在静点前抽取血至鉴定标本 易发生过敏性休克，过敏体质慎用 出血性休克，Hgb<8.7g者慎用

　　白蛋白

　　对明确低白蛋白血症者使用白蛋白。(C级) 低白蛋白原因： 营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、毛细血管渗漏、应激等。

　　白蛋白

　　天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的80% 5% 含12.5g白蛋白250ml液体产生胶体渗透压18-20mmHg 25% 50ml 12.5g白蛋白产生胶体渗透压100mmHg 输5%白蛋白1000ml扩容500-1000ml 25%白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内

　　关于白蛋白液体复苏Meta分析

　　羟乙基淀粉

　　低分子—706代血浆：1000ml可扩容700-1000ml，40%可持续24小时，对红细胞和凝血影响小 贺斯和万汶为中分子量羟乙基淀粉：既保留了老的扩容效力，又降低了老一代对凝血和肾功能的影响，同时还具有改善血管内皮功能、减少全身感染和毛细血管渗漏的独特药理特性

　　液体复苏的副作用及并发症

　　并发症：肺水肿和全身水肿 静脉压升高 降低胶体渗透压 增加微血管通透性 晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性 脓毒性休克30-60%并发ARDS，与液体进入肺有关 全身水肿—组织水肿使氧进入细胞距离增加

　　血管活性药

　　血管活性药的应用

　　在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时，应用血管加压剂治疗：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明等 使用升压药使MBP升到目标，取决于发病前患者的血压，一般MBP 75mmHg，保持尿流重建，最低MBP 60-65mmHg

　　多巴胺

　　副作用：心率快、PCWP 肺内分流 PO2 pHi

　　肾上腺素

　　强大的α和?受体激动作用 CO↑ DO2↑ 全身耗氧↑ 乳酸↑ 肾血流↑ 肾小球滤过率↓ 加重肾损害 肠道缺血加重 pHi↓ 肺循环阻力影响小 适用于对传统升压药无效的病人

　　多巴酚丁胺

　　?1受体激动剂 心肌收缩力↑ CO↑ 用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作用 感染性休克时可提高氧输送和胃肠黏膜pHi 剂量依赖性

　　去甲肾上腺素

　　50年代使用多 强烈的α受体兴奋作用，缩血管强 增加心脏后负荷，使心排降低 内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭

　　近年研究证实： 去甲肾上腺素迅速改善血流动力学：增加外周阻力，升高血压 心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善 逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优于多巴胺 肠道血流量增加，pHi升高，肾功能改善，尿量、肌酐清除率升高

　　与多巴酚丁胺合用( 5μg/kg/min) 可改善内脏灌注，特别是肠道缺氧 产热效应明显低于肾上腺素，故乳酸降低，pHi升高

　　去甲肾剂量：0.2-1.3μg/kg/min或0.01-3.0μg/kg/min 多巴酚丁胺+去甲肾：Cl↑，内脏血流、氧耗增加，肝代谢↑，pH↑，较肾上腺素佳。

　　血管加压素

　　严重脓毒性休克血管加压素水平下降,外源性加压素使血压上升。血管扩张性休克用去甲肾+加压素优于单用去甲肾，但是加压素使血胆红素升高，皮肤缺血率增加。

　　胆碱能神经阻断药

　　阿托品、654-2、东莨菪碱，用于脓毒性休克低排高阻型，以微血管痉挛为主者，如 患者面色苍白，四肢厥冷，紫绀，皮肤发花，眼底动脉痉挛 无明显脱水表现 体温<39°C

　　禁忌症

　　高热、烦躁不安、血容量不足、青光眼、前列腺肥大 山莨菪碱：解除平滑肌痉挛与阿托品相似，而中枢兴奋，抑制唾液分泌和扩瞳作用较阿托品弱 东莨菪碱则有大脑皮质抑制、兴奋呼吸中枢作用

　　血管活性药物应用注意事项

　　血管活性药物必须在扩容、治疗原发病(抗感染)、纠正酸中毒的基础上应用 不宜用于微血管痉挛期(低排高阻型)，应该在扩容基础上使用扩血管药 暖休克者，应用低浓度血管收缩药静点(去甲肾) 先慢逐渐加快，血压稳定6-8小时减慢滴速，缓慢停药

　　正性肌力药

　　经适当补液心排仍低者，可用多巴酚丁胺增加心排。如低血压，可与升压药合用(E级)兴奋β1 , 2受体，剂量2-28μg/kg/min，增加心指数、心排、HR。 地高辛能改善低动力性脓毒性休克心功能。

　　抗感染疗法

　　1.在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施(E级)，且应快速注入，甚至弹丸式给药。 2.经验性抗感染疗法，应包括一种或多种抗菌药物以覆盖可能的病原体。应以社区或医院内可能的病原体为指导(D级)。降阶梯疗法：早期、广谱、足量、静脉。

　　抗感染疗法

　　3. 在应用48-72h后，应以微生物学和临床资料为依据重新评估抗感染治疗。使用一种窄谱抗生素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本。 如病原体确定，没有证据表明抗菌联合使用的疗效比单一抗生素更有效。时间7-10天。(E级)

　　●对假单胞菌感染联合用药。(E级) ●白细胞减少感染性休克联合用药。(E级) ●中性粒细胞减少者联合用药。(E级) ●对不是感染引起的临床综合征抗感染应及时停止。(E级)

　　病灶控制

　　寻找感染源：脓肿，感染灶引流，坏死组织清除，去除潜在或者感染的体内装置以便控制感染。(E级) 病灶清除方法要衡量治疗干预的利益/风险比，以及并发症：出血，瘘，器官的损伤，将风险控制在最小范围。(E级)

　　感染灶：腹腔脓肿，穿孔，胆囊炎，肠缺血是休克原因时，病灶控制措施应该在初期复苏后尽快实施。(E级) 如果导管感染是休克原因时应该尽快拔除。(E级)

　　激素

　　经充分液体复苏，仍需要血管加压药物维持血压，推荐静脉使用激素(氢考200-300mg/d，×7天)。(C级) 严重脓毒症或休克者，氢考<300mg/d。(A级) 无休克时不能应用激素治疗脓毒症，如有激素治疗史或者内分泌病史可使用。(E级)

　　重组活化蛋白C

　　rhAPC被推荐应用高死亡风险患者(APACHEⅡ>25，脓毒症诱发MODS或感染性休克或ARDS)且无出血这样的绝对禁忌症或相对禁忌症，治疗益处大于风险。(B级)

　　血制品应用

　　组织灌注不足消除，Hb<7.0g/dL才输注红细胞。(B级) 促红细胞生成素不推荐使用，在有肾功能衰竭导致的红细胞减少时可用。(B级) 无出血或者预期进行侵入性操作时，不推荐常规使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血功能障碍。(E级)

　　■不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症或休克。(B级) ■PLT<5000/mm3时不论有无明显出血均应该给予输注血小板。PLT5000-3万/mm3有重大出血风险时考虑输注血小板，外科或者侵入性操作时更需要提高PLT。(E级)

　　ALI/ARDS的机械通气

　　避免使用大潮气量和相应高平台压，经1-2h将潮气量降至6ml/kg作为治疗起点。目标平台压<30cmH2O。(B级) 允许高碳酸血症。(C级) 给予PEEP预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应该根据氧合和FiO2指导。(E级)

　　§在需要高FiO2和高平台压以保证氧合时可使用俯卧位通气。(E级) §如无禁忌症，机械通气患者应保持半卧位，床头抬高45°预防呼吸机相关肺炎的发生。

　　当满足下列条件时可以考虑脱机： ※ 能唤醒 ※ 血流动力学稳定(未用血管加压药物) ※ 没有潜在危险 ※ 所需要的FiO2能通过面罩或者鼻导管给予

　　镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂

　　★机械通气的危重病患者要镇静时，要方案化。方案应该包括镇静目标和标准化的主观镇静评分监测。(B级) ★针对预定终点(如镇静评分)，间断静推或者持续静点;间断给药或者唤醒再滴入，减少用药剂量。(B级) ★神经肌肉阻滞剂应该尽可能避免使用。(E级)

　　血糖控制

　　保持血糖<150mg/dL，持续胰岛素静点。开始要30-60min监测，血糖平稳以后4h监测一次。(D级) 控制血糖策略应包括一个优先使用肠内营养的方案。

　　肾脏替代治疗

　　ARF连续静脉血液滤过和间歇血液透析是等效的。对血流动力学不稳定者连续静脉血液滤过可提供简单液体平衡治疗。(B级)

　　碳酸氢钠

　　pH≥7.15时不推荐使用碱性药物。碱性药物治疗较低pH对血流动力学和血管加压素需要的影响尚未研究。(C级)

　　深静脉血栓预防

　　★严重脓毒症使用小剂量肝素和低分 子肝素预防DVT。 ★有禁忌症者：推荐使用机械装置。 ★有DVT史高风险者，二者联合使 用。(A级)

　　应激性溃疡预防

　　严重脓毒症患者预防应激性溃疡，H2受体抑制剂比硫糖铝更有效。质子泵抑制剂还未与H2受体抑制剂进行比较，何者为优不清。其相同的作用是增加胃内pH值。(A级)