泌尿系结石概述.ppt

　　xx医科大学附属第一医院泌尿外科 xxx

　　泌尿系结石

　　尿石症 urolithiasis 是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病。是泌尿系统的最常见疾病之一。

　　第一节 概述

　　流行病学

　　我国是结石高发地区 发病率1%~5%，南方5%~10% 好发年龄：25~40岁 男 : 女=3 : 1 5%~10%的人在其一生中至少发生过一次尿路结石 1年后15%复发，10年 50%

　　地理分布： 热带、亚热带好发 我国的南方较北方多 季节：夏季多发 社会经济发展水平： 富裕地区：上尿路结石多 贫穷地区：下尿路结石多

　　流行病学

　　结石形成的危险因素

　　一、全身因素(代谢异常) 尿液酸碱度;高钙血症;高尿钙症;高草酸尿症;高尿酸尿症;胱氨酸尿症;低枸盐酸尿症 二、局部因素 梗阻、感染、尿路异物

　　结石形成的危险因素

　　三、药物相关因素 磺胺、抗生素、皮质激素、 四、饮食与饮水 水↓, 动物蛋白↑, 钙 ↑, 钠 ↑, 镁↓, 不均衡的维生素摄入过量的VitC、VitD

　　成石机制

　　尿液中成石物质：钙 草酸 尿酸 胱氨酸 浓度过高是结石形成过程中最为重要的驱动力 结石形成的过程 晶核形成(异质成核)—结晶生长—结晶聚集—结晶滞留 结晶抑制因子：枸橼酸盐 焦磷酸盐 镁等能吸附结晶表面的生长点，阻止结晶的成核、生长和聚集 尿中成石物质饱和度与尿中结晶抑制因子之间的平衡

　　梗阻 感染 损伤 癌变：鳞癌

　　病理生理

　　(Gp:) 结石

　　(Gp:) 梗阻

　　(Gp:) 感染

　　Calcium calculi calcium oxalate calcium phosphate calcium carbonate Noncalcium calculi struvite stone (magnesium ammonium phosphate, MAP) cystine stone uric acid stone ( negative stone)

　　结石种类

　　上尿路结石 renal calculi ureteral calculi 下尿路结石 vesical calculi urethral calculi

　　上尿路结石

　　症状 疼痛 肾脏结石无明细疼痛或轻微胀痛

　　临床表现

　　输尿管结石症状

　　symptoms

　　Infection secondary to obstruction may lead to high fever

　　The most important symptoms

　　+

　　(Rolling Stones)

　　突发性 阵发性剧烈疼痛 多于深夜或凌晨发作

　　Ureter stenosis: Ureteropelvic junction over iliac vessels ureterovesical junction

　　输尿管结石

　　输尿管结石：绞痛(renal colic)

　　血尿：镜下血尿为主 恶心、呕吐 膀胱刺激症状 感染：寒战、发热 其它：腰、腹部包块 (增大的肾脏) 无尿 尿毒症

　　临床表现

　　查体 肾区叩痛、输尿管走形区压痛。腹部查体无腹膜刺激征 实验室检查 血液分析 血WBC正常或轻度升高 肾功能检测 如果双侧结石导致梗阻Cr↑ 尿液分析： 尿PH值 WBC RBC 菌尿检测 尿液培养 24小时尿液分析： 尿钙、草酸、枸盐酸、 尿酸、镁、磷酸、尿素、钾、肌酐及尿量 结石成分分析

　　临床表现

　　3.影像学检查 (1)B超 无创，安全 孕妇和儿童可列为首选 还可了解肾脏结构,对积水敏感

　　临床表现

　　泌尿系平片(KUB) 可发现95%的结石

　　临床表现

　　KUB

　　KUB will miss: uric acid stones small stones stones obscured by bones

　　KUB will detect: calcium stones struvite cystine stones

　　Radiograph of left kidney shows a large stone (arrow)

　　排泄性尿路造影 Excretory urogram/IVU 可显示肾脏功能和结构、可发现阴性结石 禁忌：造影剂过敏，肾功能衰竭

　　临床表现

　　CT 敏感性及特异性均高于KUB和IVU 多层螺旋CT：CTU 逐步取代KUB和IVU

　　临床表现

　　CTU

　　临床表现

　　逆行或肾穿刺造影 MRU 输尿管、肾镜等内镜检查

　　诊断

　　结石本身的诊断：包括部位 体积 数目 形状 成分等 结石并发症的诊断：包括尿路感染 梗阻和肾功损害 结石病因的评估 根据症状、查体、实验室检测、影像学检查

　　症状鉴别 左腰部疼痛伴恶性呕吐有? 有下腹疼痛伴尿频尿急尿痛?

　　鉴别诊断

　　KUB钙化影签别

　　(一) 预防 病因治疗：如甲旁亢 足量饮水3-4L/D，50%↓、低奶制品摄入、低钠、柠檬酸可降低尿钙

　　治疗

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　　Prevention

　　Cystine stones: 1. high fluid intake 2. urinary alkalinization (potassium citrate)

　　Uric acid stones: 1. urine alkalinization (potassium citrate); 2. allopurinol(别嘌呤醇)

　　Struvite stones (Magnesium ammonium phospahate): typically require stone removal with operation 2. Antibiotics 3.Eaier form in alkaline urine

　　药物排石 α受体阻滞剂 止痛剂 <10mm EU <6mm CN

　　治疗

　　体外冲击波碎石 (ESWL) Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy <2cm的肾结石及输尿管上段结石

　　治疗

　　ESWL

　　绝对禁忌症：结石以下有器质性梗阻、妊娠、全身出血性疾病 相对禁忌症：心血管疾病、肥胖、结石过多、过大等 并发症： 血尿、肾绞痛、肾功能损害、感染甚至感染性休克 stone street (石街) ：不能及时排出的碎石在输尿管内呈串状排列

　　手术治疗 (1)非开放手术治疗 (2)开放手术治疗 A 术前了解肾脏功能 B 控制感染 C 输尿管结石的定位(KUB) D 解除原发梗阻

　　开放手术治疗

　　输尿管切开取石术; 肾盂切开取石术; 肾窦内肾盂切开取石术; 肾实质切开取石术; 肾部分切除术：肾一极结石; 肾切除术：肾失功、积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。

　　PCNL percutaneous nephrolithotomy PCNL和ESWL的联合治疗 RIRS retrograde intrarenal surgery PNL和RIRS的联合治疗

　　腔内治疗

　　>2cm肾脏结石

　　PCNL

　　肾盏穹隆部的血管分布

　　穿刺进针并建立经皮肾工作通道、碎石

　　输尿管镜

　　Richard Wolf

　　Olympus

　　Karl Storz

　　ACMI

　　8/9.8 10o

　　Flexiable ureterorenal scopy

　　一侧输尿管结石，对侧肾结石，应先处理输尿管结石。 双侧输尿管结石，先处理梗阻严重一侧。条件许可时可同时处理。 双肾结石，一般先处理容易和安全一侧。如肾功能损坏严重，要先行经皮肾造瘘引流。 双侧或独肾上尿路结石完全梗阻时 ，应明确诊断后尽快手术。情况差时同样应先引流。

　　双侧上尿路结石的治疗原则

　　下尿路结石的症状及诊断治疗

　　膀胱结石多在膀胱内形成 少数自上尿路移行而来 膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，似与营养有关 近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病率已有减少趋势 老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症

　　膀胱结石

　　临床表现

　　排尿中断 体位改变恢复排尿 尿痛，放射至阴茎头部 排尿困难和膀胱刺激症状; 症状与体位有关

　　检查

　　B 超检查 X线检查 膀胱镜

　　ESWL 、膀胱镜 +大力碎石钳、内镜下碎石取石术、膀胱切开取石术

　　尿道结石绝大多数来自膀胱和肾脏的结石 少数原发于尿道内的结石则常继发于尿道狭窄或尿道憩室

　　尿道结石

　　临床表现：点滴状排尿及尿痛，尿潴留 诊断： 前尿道结石可通过扪诊发现 直肠指诊能扪及后尿道结石 B 超和X线检查能确定诊断

　　治疗

　　前尿道结石：注入石蜡油，轻轻推挤，钳出 结石或夹碎结石。 后尿道结石：将结石推入膀胱，再按膀胱结 石处理。