高血压、糖尿病的血压和MAU诊治简易流程.ppt

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　　标题： 高血压/糖尿病的血压和MAU诊治简易流程

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　　正文： 高血压与糖尿病是MAU的主要原因: 高血压的MAU检出率为18.6% 2型糖尿病的MAU检出率为39%

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　　标题： 微量白蛋白尿(MAU)的重要性

　　正文： MAU是肾脏损害的早期标记 早期干预MAU, 血压和蛋白尿双 达标是预防终末肾病的重要措施

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　　标题： 蛋白尿评估方法:

　　正文： ? 点收集法* 24h收集法 定时收集法 (mg/g) (mg/24h) (?g/min) ? 正常蛋白尿 <30 <30 <20 微量白蛋白尿 30~300 30~300 20~200 大量蛋白尿 >300 >300 >200

　　*尿白蛋白/尿肌酐比值(mg/g)

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　　标题： 病例 1 男 56岁, 高血压5年, 糖尿病4年

　　正文： 点收集法(30~300): 尿蛋白136mg/L 尿肌酐148mg/dl (1.48g/L) 24h尿收集法(30~300): 95.3mg/24h 定时收集法(20~200): 7.94mg/2h 66.2?g/min

　　= 91.89mg/g

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　　正文： 肌酐清除率: Cockcroft-Gault方程 (140-年龄)×体重(kg) Ccr(ml/min)= × 0.85(女) 0.814 × Cr(μmol/L) 肾小球滤过率: MDRD公式 eGFR(ml/min/1.73m2)=186 ×Cr(mg/dl)–1.154×年龄 – 0.203 × (0.742 女性)

　　肾功能评估方法:

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　　标题： 病例 2

　　正文： 女, 76岁, 53kg 陈旧下壁心肌梗死; 2型糖 尿病10年(肾病Ⅴ期), 慢性心功能不全 化验: 血清肌酐(Cr): 197?mol/L(正常<115) 肌酐清除率(Ccr): 29ml/min 有效肾小球滤过率(eGFR): 31ml/min/1.73m2

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　　标题： 慢性CKD定义

　　正文： 2013`KDIGO最新指南： eGFR<60ml/min/1.73m2或肾损害 (蛋白尿≥30mg/g、尿沉渣异常如血 尿、影像学异常等), 病程3个月以上 其中eGFR和蛋白尿是重要指标

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　　正文： 一.糖尿病肾病(DN)的诊断

　　(以肾小球微血管病变为主)

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　　标题： 1. DN诊断和分期

　　正文： Ⅰ期: 高滤过期(三高状态, Ccr异常: 增高) Ⅱ期: 基底膜增厚期(蛋白排泄正常,Ccr增高) Ⅲ期: 隐性期(早期糖尿病肾病) 尿微量白蛋白: 30-300mg/24h 20-200?g/min Ⅳ期: 临床肾病期(尿常规: 蛋白阳性) 尿蛋白>300mg/24h; >200?g/min Ⅴ期: 肾功能衰竭期(Cr有增高)

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　　正文： (1) 肌酐清除率(Ccr)/肾小球滤过率(eGFR): 是诊断DM肾小球损害的敏感指标, 较早反映 肾小球滤过功能; 若用Cr 诊断肾衰, 要在肾小 球损害>50%时, Cr才增高 Ccr/eGFR: 优于Cr

　　2. 最早期: 肾小球功能评估

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　　正文： (2) DN早期(Ⅰ/Ⅱ期): Ccr有价值 早期 Ⅰ/Ⅱ期: 高滤过, Ccr增高25~45% 125~145ml/min 中期 轻度损害 70-51ml/min 中度损害 50-31ml/min 重度损害 <30ml/min 晚期 早期肾功能衰竭 20-11ml/min 晚期肾功能衰竭 10-6ml/min 终末期肾功能衰竭 <5ml/min

　　( Ccr正常: 90±10ml/min )

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　　标题： (3) 肾小球功能评估

　　正文： Ccr: 能较好反映肾小球滤过功能, 最早期 (Ⅰ/Ⅱ期)诊断DN有较高价值 MAU: 肾小球损伤早期指标, 但Ⅰ/Ⅱ期 为阴性, Ⅲ期才阳性 Cr: 在肾小球受损>50%时才升高(Ⅴ期)

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　　标题： 3. 糖尿病肾病(DN)诊断指标

　　正文： Ⅰ期、Ⅱ期— Ccr↑ Ⅲ期— MAU↑ Ⅳ期— 尿常规: 尿蛋白阳性 Ⅴ期— 血Cr↑, Ccr↓

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　　标题： 二.高血压肾损害的诊断

　　正文： (以肾小动脉硬化/肾小管损害为主)

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　　标题：

　　正文： 肾小动脉痉挛、壁增厚、硬化 肾间质(肾小球与肾血管之间的结缔组织)病变 肾小管透明变性、肾小管功能减退

　　1. 高血压肾损害病理

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　　标题： 2. 高血压肾损害评估

　　正文： (1) 反映近端小管功能: 蛋白重吸收障碍(肾小管性蛋白尿): 尿?2-MG阳性 糖重吸收障碍: 血糖正常而尿糖阳性 尿NAG酶 ( ?-N-乙酰-葡萄糖苷酶 )阳性

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　　正文： (2) 反映远端肾小管功能: 肾小管浓缩功能减退: 夜尿增多, 低比重尿 12h尿禁水渗透压: 正常: 800mOsm/kg·H2O↓300↓200 毛森他试验: 比较昼/夜的尿量和尿比重

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　　标题： 3. 高血压肾损害诊断指标

　　正文： 临床表现: 夜尿多, 尿渗透压和尿比重下降 临床检测: 近端小管损伤: 肾小管蛋白尿(β2–MG) 血糖/尿糖比值 尿NAG酶 远端小管损伤: 尿渗透压、尿比重

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　　正文： 高血压合并糖尿病: 肾小球和肾小管常同时受损 防治DN的关键: 早期发现、治疗和逆转MAU

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　　标题： 二. 高血压/糖尿病肾损害治疗

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　　标题： 1. 治疗前评估

　　正文： 血压未达标 收缩压≥140mmHg和(或) 舒张压≥80mmHg 血糖未达标 空腹≥7.0mmol/L， 非空腹≥11.1mmol/L, HbA1c≥7% 是否合并MAU 点收集法30~300mg/g; 或24h收集法30~300mg/24h

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　　标题： 2. 治疗目标

　　正文： 血压 ①一般人群<140/80mmHg ②年轻, 病程短及MAU者<130/80mmHg 血糖 ①中青年/病程短: HbA1c<7%; 血糖: 空腹 <7.0mmol/L, 非空腹<11.1mmol/L ②老年/病程长/并发症多: 预期寿命长 <7.5%; 状况差/易低血糖<8.0%; 极差/寿命短<8.5% MAU ①治疗6~12月, 蛋白尿下降30%以上 ②最终降至正常: 点收集法<30mg/g, 或 24h收集法<30mg/24h

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　　标题： 3. 治疗方案及药物调整

　　正文： 生活方式干预 戒烟、限酒、减重、限盐 ( ≤6g/d )、 优化饮食结构、多吃蔬菜、活动锻炼 降压药物起始时机 ①血压≥140/90mmHg ②合并MAU者, 血压≥130/80mmHg

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　　正文： 药物治疗原则 ① 高血压/糖尿病伴MAU, 首选ARB/ACEI ② 高于目标值20/10mmHg, 起始联合用药 RASI + 钙拮抗剂或RASI + 利尿剂 ③ 合并MAU且血压未达标, RASI剂量加倍 未合并MAU, 可加另一类降压药 ④ 出现MAU, 无论血糖/血压水平如何, 均应 RASI治疗

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　　标题： 糖尿病肾病治疗: ARBs/ACEI重要性

　　入球小动脉

　　出球小动脉

　　肾小球

　　肾小球囊

　　肾小球内压↓ 滤过率↓ 蛋白排泄率↓

　　ARBs/ACEI主要扩张出球小动脉

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　　Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878

　　(Gp:) 安博维300mg

　　(Gp:) 安博维150mg

　　(Gp:) 安慰剂

　　(Gp:) 尿白蛋白排泄率

　　(Gp:) P<0.001

　　IRMA-2研究: ARB有效降低MAU

　　一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究：590例合并MAU的2型DM/ 高血压，随机分安慰剂、安博维150mg或安博维300mg治疗，随访2年

　　-2%

　　-24%

　　-38%

　　0 -10% -20% -30% -40%

　　2型DM/高血压合并MAU的患者

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　　安博维治疗3个月

　　ARB显著降低蛋白尿

　　Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8

　　基线

　　微量蛋白尿水平(mg/24h)

　　P<0.001

　　110.8mg/24h

　　45.6mg/24h

　　一项前瞻性、非对照研究：共纳入40名血压正常的2型糖尿病患者，给予 厄贝沙坦300mg/d治疗3个月，主要评估指标微量蛋白尿的变化

　　血压正常的糖尿病患者

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　　标题： 降压真实世界: 门诊临床观察

　　副标题： 各类降压药门诊观察——加拿大(17万)

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　　标题： 研究背景

　　其他占位符： 目的 比较不同降压方案真实世界疗效和依从性 方法 加拿大17万例成人高血压，降压药≥9个月 主要观察终点 血压达标率 次要终点 依从性和心血管事件发生率

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　　ARB

　　血压达标率

　　标题： 结果: 真实世界临床数据单药治疗方案: 血压达标率

　　ACEI

　　利尿剂

　　β-阻滞剂

　　CCB

　　*p=0.002 **p=0.001

　　一项真实世界回顾性研究, 17万高血压达标数据

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　　厄贝沙坦

　　氯沙坦

　　坎地沙坦

　　缬沙坦

　　血压达标率(%)

　　标题： 结果: 真实世界临床数据ARBs单药治疗方案: 血压达标率

　　*p=0.01 **p=0.001

　　回顾性研究, 17万高血压血压达标率数据

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　　正文： 治疗注意事项 ① 用RASI注意监测肾功能及血钾 ② 双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用RASI ③ eGFR<30ml/min/1.73m2时 噻嗪类无效, 用袢利尿剂 ④ 高尿酸/痛风, 慎用噻嗪利尿剂 ⑤ 反复低血糖者, 慎用β阻滞剂 ⑥ ACEI+ARB增加心死亡和需血透的危险

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　　正文： 高血压/肾功能不全的治疗流程

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　　正文： 肾功能不全: ACEI与ARB的选择 ACEI ARB Cr< 265?mol/L Cr< 442?mol/L (<3mg/dl) (<5mg/dl) Ccr>30ml/min Ccr >10ml/min

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　　谢 谢

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