休克shock.ppt

　　1张

　　休 克 shock

　　2张

　　概 述

　　一、研究休克的历史概况

　　“休克” 是个外来词，是英语“shock”的译音。 shock原意是“打击、震荡”;

　　3张

　　标题：  1731年法国医生Le Dran首次将法语secousseuc译成英语shock，并将其应用于医学领域。  迄今人们对休克的认识和研究已有200多年的历史，其间主要经历了四个认识发展阶段，即：

　　4张

　　标题： 1.症状描述阶段: 十九世纪末，Warren和Crile仅能从临床角度认识休克，将休克描述成为“面色苍白或紫绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉压变小、尿量减少、神态淡漠和血压降低”，并称之为“休克综合征”。

　　5张

　　标题： 2.“急性循环”阶段：休克的关键是血压下降; 在二次世界大战期间，大量伤病员死于休克，促使人们对休克的机制进行了较系统的研究。

　　6张

　　标题： 当时人们认为休克的本质是急性循环衰竭，其关键是血管运动中枢麻痹和动脉扩张引起低血压[收缩压<80mmHg]，主张用肾上腺素类药抢救。

　　7张

　　标题： 临床实践表明，采用肾上腺素治疗后，虽然部分病人获救，但一些病人反而病情恶化。

　　8张

　　标题： 3.“微循环学说”阶段：休克的关键不在于血压而在于血流——微循环障碍 20世纪60年代，Lillehei等在反复测定各种休克时的器官血流量和血流动力学的基础上，提出了休克的微循环学说。

　　9张

　　标题： 该学说认为，各种不同原因引起的休克都有一个共同的发病环节，即交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋所导致的微循环障碍。休克的关键在于血流而不是血压，其机制是交感兴奋而不是衰竭或麻痹。

　　10张

　　标题： 临床上对休克的治疗措施发生了根本性改变，一反过去大量使用肾上腺素等升压药的常规，把补充血容量提到了首位，并结合应用血管活性药，甚至血管扩张药改善微循环，极大地提高了救治休克的成功率。

　　11张

　　标题： 4.细胞分子水平研究阶段 ： 20世纪80年代以来，研究热点从低血容量性休克转向败血症休克，人们从细胞、亚细胞和分子水平对休克发病机制进行了研究，认为休克的发生发展除了与微循环障碍有关外，还存在细胞分子方面的机制，与细胞损伤、血管通透性增加及促炎或抗炎的细胞因子的大量释放有关。

　　12张

　　标题： 但是，近几年来，临床上采用拮抗某些促炎细胞因子的疗法治疗败血症休克，并未取得理想效果，败血症休克的死亡率仍居高不下。因此各种休克特别是败血症休克的发病机制，仍有待进一步研究阐明。

　　13张

　　标题： 休克：是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。

　　二、概念

　　14张

　　标题： 属于有效循环血量的是 A.毛细血管内血B.淋巴窦内血C.肝内储存血D.脾内储存血E.心脏及大血管内循环血

　　15张

　　标题： 临床上表现为烦躁，神志淡漠或昏迷，皮肤苍白或发绀，四肢湿冷，尿量减少或无尿，脉搏细速，脉压变小和/或血压降低。

　　16张

　　休克:各种强烈的致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭。其特点是：微循环灌流障碍，重要脏器的灌注不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。

　　17张

　　标题： 病因和分类

　　正文： 一、病因分类

　　失血、失液、烧伤、创伤、感染、过敏、急性心力衰竭、强烈神经刺激等。

　　18张

　　标题： (一)失血与失液 大量快速失血可导致失血性休克(Hemorrhagic Shock)。 常见于外伤、食管静脉曲张破裂出血、严重创伤失血、胃溃疡出血、宫外孕、产后大出血和DIC等。

　　19张

　　标题： 失血性休克的发生取决于失血量和失血的速度，一般地说，成人15分钟内失血少于全血量10%时，机体可通过代偿使血压和组织灌流量保持稳定，但若快速失血量超过全血量20%左右即可导致休克，超过全血量50%则往往导致迅速死亡。

　　20张

　　标题： 此外剧烈呕吐或腹泻、肠梗阻、大汗等情况下大量的体液丢失也可引起机体有效循环血量的锐减，过去称为虚脱，现认为于失血性休克的本质和表现相似，都是由于低血容量所致休克。

　　21张

　　标题： (二)烧伤

　　正文： 大面积烧伤早期可引起休克称烧伤性休克(Burn shock)。其发生主要与大量血浆、体液丢失以及剧烈疼痛有关，晚期则可因继发感染而发展为败血症休克。

　　22张

　　标题： (三)创伤

　　正文： 严重创伤常因疼痛和失血而引起休克称创伤性休克(Traumatic Shock)。 以上休克共同环节都与血容量降低有关，称为低血容量性休克。

　　23张

　　标题： (四)感染

　　正文： 细菌、病毒、霉菌、立克次体等病原微生物的严重感染可引起休克称感染性休克(Infective Shock)。 最常见的致病原因为革兰氏阴性菌感染，约占感染性休克病因的70-80%。细菌内毒素在此型休克中具有重要作用，故又称内毒素(脂多糖)性休克(endotoxic shock)。 重度感染性休克常伴有败血症，故也称其为败血症性休克(spetic shock)。

　　24张

　　正文： 感染性休克根据其血液动力学特点可分为两型：即高动力型和低动力型。 前者因其心输出量减少、外周阻力增高的特点又称低排高阻型。(冷休克) 后者因其心输出量增加、外周阻力降低的特点又称低排高阻型。(暖休克)

　　25张

　　标题： (五)心力衰竭

　　正文： 大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞及严重的心律紊乱(房颤、室颤)和心脏破裂等急性心力衰竭，均可引起心输出量明显减少，有效循环血量和灌流量下降而导致休克，称为心源性休克(Cardiogenic Shock)。

　　26张

　　标题： (六)过敏

　　正文： 具过敏体质的人经注射某些药物(如青霉素)、血清制剂或疫苗后可引起休克，称为过敏性休克(anaphylactic shock)。 这种休克本质上属I型变态反应。发病机制与IgE及抗原在肥大细胞表面结合，引起组胺和缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性大大增加、导致机体有效循环血量相对不足有关。

　　27张

　　标题： (七) 强烈的神经刺激

　　正文： 高位脊髓麻醉或损伤、剧烈疼痛，通过影响交感神经的缩血管功能，降低血管紧张性，使外周血管扩张、血管容量增加、回心血量减少，循环血量相对不足，血压下降，从而引起神经源性休克。 预后较好，不治疗可自愈，有人称之为低血压状态。

　　28张

　　标题： (二)休克的分类

　　正文： 不同病因的休克都具有共同的发病基础：即有效循环血量减少，而机体有效循环血量的维持，是由三个因素共同决定的 。 ①足够的循环血量; ②正常的血管舒缩功能; ③正常心泵功能。

　　29张

　　按休克发生的始动环节分类

　　(Gp:) 血容量充足

　　(Gp:) 心泵功能正常

　　(Gp:) 血管容量正常

　　(Gp:) 正常血液循环

　　30张

　　标题： 各种病因均通过这三个环节中的一个或几个来影响有效循环血量，继而导致微循环障碍，引起休克。因此我们把血容量减少，血管床容量增加，心泵功能障碍这三个环节称为休克的始动环节。

　　31张

　　按休克发生的始动环节分类

　　(Gp:) 血容量? ? 低血容量性休克

　　(Gp:) 心泵功能障碍 心源性休克

　　(Gp:) 血管容量? ? 血管源性休克

　　(Gp:) 休 克

　　32张

　　标题： (一)低血容量性休克(hypovolemic shock)：

　　正文： 低血容量性休克指各种病因引起的机体血容量减少所致的休克。常见于失血、失液、烧伤、创伤及感染等情况。

　　33张

　　标题： (二)血管源性休克(vasogenic shock)：

　　正文： 血管源性休克指由于外周血管扩张，血管床容量增加，大量血液淤滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少而引起的休克，又称分布性休克(distributive shock)或低阻力性休克(low-resistance shock)。 如过敏性休克和神经源性休克。

　　34张

　　标题： 血管床的总容积很大，毛细血管内表面积达6000㎡以上，正常cap是交替开放的，大部分处于关闭状态，毛细血管仅占总血量的6%左右，如果全部开放，仅肝cap就可容纳全身血量。

　　35张

　　标题： (三)心源性休克(cardiogenic shock)：

　　正文： 心源性休克指由于心泵功能障碍，心输出量急剧减少，有效循环血量和微循环灌流量显著下降所引起的休克。 其病因可分为心肌源性和非心肌源性两类。 发病急骤，死亡率高，预后差。 发病环节是心输出量迅速降低，血压显著下降。

　　36张

　　血液动力学分类

　　低动力型 高动力型 (低排高阻型)(高排低阻型)

　　心输出量 ? 高

　　外周阻力 ? ?

　　皮肤 苍白、冷湿 温暖、潮红

　　临床 多见 感染性休克早期可见

　　37张

　　38张

　　休克的发病机制

　　(Gp:) 休克时微循环的变化

　　(Gp:) 休克发生的机制

　　39张

　　标题： 一、微循环机制

　　正文： 微循环(microcirculation)是指微动脉和微静脉之间微血管的血液循环，是血液和组织进行物质代谢交换的基本结构和功能单位，正常微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉、真毛细血管、直捷通路及动静脉短路构成;主要受神经及体液因素的调节。

　　40张

　　41张

　　42张

　　调节： 神经因素--交感，?受体 体液因素(收缩，舒张) 代谢因素(腺苷、K+、H+等)----舒张

　　43张

　　正文： 直捷通路 血液由微动脉经直捷通路进入微静脉。直捷通路在结构和功能上是微动脉的延伸，经常处于开放状态使血液得以快速流过。这一通路的生理功能并不是进行物质交换，而是加速血液经过微循环进入微静脉。这类通路多见于骨骼肌。

　　44张

　　正文： 动-静脉吻合支 血液绕过毛细血管网由微动脉直接进入微静脉。此类通路的血管壁有平滑肌，管口较粗，血流迅速，几乎完全不能进行物质交换。 特殊情况下开放，平时关闭。如在环境温度升高时，皮肤动-静脉吻合支开放，皮肤血流量增加，有利于散热。吻合支开放时，进入微循环的血流基本都经吻合支返回静脉，使流经真毛细血管的血液显著减少，从而减少了组织供氧。

　　45张

　　标题： 迂回通路 即真毛细血管通路，血液通过微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和真毛细血管，最后汇集于微静脉。真毛细血管在细胞间隙中互相联接成网络。由于真毛细血管壁薄，血流缓慢，故成为血液和组织之间进行物质交换的场所。

　　46张

　　标题： 生理条件下，真毛细血管相互交替开放，其功能受后微动脉和毛细血管前括约肌的控制。微动脉和毛细血管前括约肌舒张时，则受控的真毛细血管网开放;反之，当毛细血管前括约肌收缩时，其后的真毛细血管网就关闭。

　　47张

　　标题： 后微动脉和毛细血管前括约肌主要受体液因素的调节。儿茶酚胺使其收缩，而局部产生的活性物质(组胺、乳酸、激肽、腺苷等)使其舒张。微动脉和微静脉受交感缩血管纤维和儿茶酚胺调节。

　　48张

　　微A 后微A cap前括约肌 真cap网 微V 前闸门 分闸门 后闸门 cap前阻力(Ra) cap后阻力 (Rv)

　　营养通路

　　直捷通路

　　A-V短路

　　(68%)

　　(20.5%)

　　(11.5%)

　　49张

　　50张

　　标题： 下面以失血性休克为例，介绍休克发生的微循环机制。??????? 根据微循环变化特点，一般可将休克病程分为三期：代偿期、失代偿期、难治期。

　　51张

　　标题： 休克的分期和微循环的变化(一)休克代偿期(compensatory stage)休克代偿期为休克早期，又叫微循环痉挛期或缺血性缺氧期。

　　52张

　　标题： 1、微循环改变特点

　　正文： 此期全身小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉都持续收缩引起痉挛，血管口径明显变小，但各自收缩的程度不一致，其中以前阻力增加显著。因此毛细血管前阻力明显大于后阻力。

　　53张

　　54张

　　正文： 组织灌流情况??????? 少灌少流、灌少于流 发生机制??????? 由于此期交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，导致大量儿茶酚胺释放入血。

　　55张

　　标题： 交感-肾上腺髓质系统兴奋、儿茶酚胺释放量增加是休克早期器官血流动力学和微循环变化的基本机制。 不同的病因可通过不同的机制兴奋交感-肾上腺髓质系统。

　　56张

　　标题： 例如，低血容量性休克、心源性休克由于血压降低，减压反射抑制，引起心血管运动中枢及交感-肾上腺髓质兴奋; 感染性休克内毒素具有拟交感作用; 烧伤、创伤时疼痛能直接兴奋交感神经。

　　57张

　　标题： 儿茶酚胺大量释放，既刺激α-受体，造成皮肤、内脏血管明显收缩，又刺激β-受体，引起动静脉短路开放，使微循环血液灌流量锐减。

　　58张

　　标题： 除儿茶酚胺外，还有其它一些缩血管物质参与休克早期微循环的变化，如血管紧张素II、血栓素A2等。

　　59张

　　60张

　　标题： 代偿表现 主要分三个方面：??????? (1)自身输血??????? 休克代偿期由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，大量儿茶酚胺释放入血。肌性微静脉和小静脉、肝脾储血库收缩，血管床容量减少，回心血量增加，起到“自身输血”的作用，这是休克时增加回心血量和循环血量的“第一道防线”。

　　61张

　　标题： (2)自身输液??????? 由于毛细血管前阻力血管比微静脉收缩强度要大，前阻力大于后阻力，致使毛细血管流体静力压下降，大量组织液从组织间隙回收进入血管，起到“自身输液”的作用，这是休克时增加回心血量的“第二道防线” 。

　　62张

　　标题： 经研究表明，中度失血的病例，毛细血管再充盈量每小时达50~120ml，成人最多可有1500ml的组织液进入血液。代偿后可导致血液稀释，血细胞压积下降。

　　63张

　　标题： (3)血液重分布??????? 由于不同器官血管对儿茶酚胺增多的反应性不一致。其中皮肤、腹腔内脏、骨骼肌以及肾脏血管的α受体分布密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，此处血管明显收缩。

　　64张

　　标题： 而冠状动脉和脑动脉α受体分布较少，血管口径则无明显改变，因而心、脑血流量能维持正常或增高，微血管灌流量稳定在一定水平。这种不同器官微循环反应的差异性，导致了血液的重新分布。

　　65张

　　标题： 血液重分布，虽以牺牲皮肤、腹腔内脏等器官的血液供应为代价，建立在非生命器官微循环缺血缺氧的基础上，但保证了心、脑重要生命器官的血液供应。因此对机体有一定的代偿意义。

　　66张

　　标题： 另外： 心输出量增加： 除心源性休克外,休克早期,心肌一般未发生明显损伤,因此在交感兴奋和儿茶酚胺释放量增加时，心率加快，心肌收缩力增强，加之回心血量增加，结果是心输出量增加。

　　67张

　　标题： 外周血管阻力升高： 休克早期，由于大量缩血管物质的作用使总外周阻力升高。  上述环节的变化均有利于动脉血压的调节、维持，因此休克早期病人的血压无明显降低。

　　68张

　　标题： 代偿意义

　　正文： ??????? ⑴有利于维持动脉血压 ⑵有利于心脑的血液供应

　　69张

　　70张

　　休克动因→不同的始动环节→交感-肾上腺髓质强烈兴 奋→CA↑↑* α -R→ 皮肤骨胳肌内脏肾血管痉挛 β-R→A-V短路开放(非营养血流↑)

　　Ra > Rv MC少灌少流 MC缺血 灌少于流

　　71张

　　休克早期

　　特点：

　　痉挛、缺血; 毛细血管网关闭; 前阻力?后阻力; 少灌少流、灌少于流。

　　机理：

　　1.交感-肾上腺髓质系统兴奋; 2.缩血管物质释放：ATⅡ、VP、TXA2、ET、MDF、LTs

　　影响：

　　1.维持血压，血压下降不明显或不下降; 2.体内血液重分布----大脑、心脏血液供应正常; 3.组织缺血、缺氧。

　　(缺血性缺氧期)

　　水

　　72张

　　标题： 临床表现

　　正文： ??????? 休克代偿期，病人表现为脸色苍白，四肢湿冷，出冷汗，脉搏加快，脉压减小，尿量减少，烦躁不安。(

　　73张

　　休克早期的临床表现及机制

　　(Gp:) 致休克的动因

　　(Gp:) 交感-肾上腺髓质系统兴奋

　　(Gp:) 儿茶酚胺分泌

　　(Gp:) CNS 高级部 位兴奋

　　(Gp:) 烦躁 不安

　　(Gp:) 汗腺 分泌 增加

　　(Gp:) 出汗

　　(Gp:) 腹腔内脏、 皮肤等小血 管收缩，内 脏缺血

　　(Gp:) 尿量减少 肛温降低

　　(Gp:) 皮肤缺血

　　(Gp:) 脸色苍白 四肢冰冷

　　(Gp:) 心率加快 心收缩力 加强

　　(Gp:) 脉搏细速 脉压减少

　　74张

　　75张

　　标题： 治疗原则

　　正文： 休克代偿期是可逆的，应尽早去除休克的动因，及时补充血容量，恢复有效循环血量，防止休克向失代偿期发展。若休克的病因不能及时清除，组织持续缺血缺氧，休克将进入休克第二期即休克失代偿期。

　　76张

　　标题： (二)休克失代偿期(decompensatory stage)

　　正文： 即休克第二期，又叫休克期或微循环淤滞期或淤血性缺氧期。

　　77张

　　标题： 1、微循环改变特点

　　正文： 此期小血管痉挛较休克代偿期明显减轻，血管口径明显变大，毛细血管前括约肌出现明显扩张现象，但由于大量的白细胞粘附于微静脉，增加了微循环流出通路的血流阻力，导致毛细血管后阻力显著增加，因此此期毛细血管后阻力大于前阻力。

　　78张

　　79张

　　标题： 2、组织灌流情况

　　正文： ??????? 灌而少流、灌大于流

　　80张

　　标题： 3、发生机制

　　正文： ??????? (1) 神经体液机制 ??????? 分三个方面：??????? 1)酸中毒 在休克早期，由于微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌强烈收缩，致使组织微循环持续缺血缺氧，因此这些部位细胞无氧酵解增强，乳酸大量堆积，引起代谢性酸中毒。

　　81张

　　标题： 在酸性环境中，微动脉、后微动脉和毛细血管前扩约肌的耐受性较差，对儿茶酚胺的反应性降低，以致收缩逐渐减弱,甚或扩张。与前阻力血管的变化相比，微静脉在酸性环境中的耐受性较强，因而继续收缩，于是毛细血管网大量开放，血液淤滞在微循环中。 ??????

　　82张

　　正文： (2)血液流变学机制此期微循环血液流变学发生了明显改变：血液流速显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血液粘滞度增加，血液“泥化”(sludge)淤滞，微循环淤血，组织灌流量进一步减少，缺氧更为严重。形成恶性循环，机体失代偿。

　　83张

　　标题： 2)局部扩血管代谢产物增多????3)内毒素的作用 除 感染性休克外，其它类型休克患者肠道细菌产生的内毒素可通过缺血的肠黏膜而被吸收入血。

　　84张

　　标题： 内毒素通过激活激肽系统，间接引起血管扩张、血管壁通透性增高;同时，内毒素又能激活补体系统，促使肥大细胞、血小板、白细胞等释放组胺，促进微循环淤血的发生。

　　85张

　　标题： 白细胞贴壁、滚动、黏附于内皮细胞是由细胞表面黏附分子介导的，首先是P选择素和E选择素介导的起始黏附，为可逆性黏附。其后的白细胞的牢固黏附及其血管外的移动则是在β2整合素(CD11/CD18)与其内皮细胞上的的受体ICAM-1的相互作用下完成的。

　　86张

　　87张

　　WBC通过毛细血管

　　88张

　　WBC嵌塞

　　89张

　　标题： 4、失代偿原因

　　正文： (1)真毛细血管开放数↑??????? 此期微循环血管床大量开放，血液淤滞在各内脏器官中，造成循环血量锐减，回心血量减少，心输出量和血压进行性下降，机体失代偿。???????

　　90张

　　正文： (2)毛细血管流体静力压↑??????? 由于此期毛细血管后阻力大于前阻力，血管内流体静力压升高，不但自身输液停止，而且有血浆外渗到组织间隙中，造成回心血量进一步减少。???????

　　91张

　　正文： (3)微血管通透性↑??????? 此期由于组织持续缺血缺氧使组胺、激肽等扩血管物质生成增多，导致毛细血管通透性增高，血浆外渗。大量血浆外渗致使血液浓缩，红细胞压积上升，红细胞、血小板聚集，血液粘度增加。??????? (4)组织间隙亲水性↑

　　92张

　　标题： 5、失代偿后果

　　正文： 总的来说，有三个方面即：??? (1)回心血量急剧减少??? (2)自身输液停止??? (3)心脑血液灌流量减少

　　93张

　　标题： 6、临床表现

　　正文： 休克失代偿期，病人表现为血压和脉压差进行性下降，少尿甚至无尿，皮肤粘膜紫绀或出现花斑，患者表情淡漠，甚至昏迷。

　　94张

　　95张

　　标题： 7、治疗原则

　　正文： 除了病因学治疗外，主要从下面三个环节改善机体微循环淤滞的情况??????? ⑴纠正酸中毒，提高血管平滑肌对活性药物的反应性。??????? ⑵充分输液以扩充血容量。??????? ⑶使用血管活性药物疏通微循环。??????? 以上治疗可收到很好的疗效，但若治疗不当或听任病情发展，患者则进入第三期即休克难治期。

　　96张

　　休克期

　　特点：

　　扩张、淤血; 前阻力?后阻力; 血小板聚集、WBC嵌塞; 灌而少流，灌?流。

　　(淤血性缺氧期)

　　机制：

　　1.小动脉平滑肌在酸中毒时对CA敏感性?; 2.扩张血管代谢产物增多：腺苷、激肽、K+; 3.内毒素作用; 4.血液流变性质改变：RBC聚集，WBC粘附。 血小板粘附与聚集

　　影响：

　　1.“自身输血”停止，血液大量淤积; 2.“自身输液”停止，组织液生成?，血液浓缩; 3.血压进行性下降，心、脑缺血。

　　(Gp:) 血液流变性质改变， 血流阻力增大。

　　(Gp:) 水

　　97张

　　标题： (三)休克难治期(refractory stage)

　　正文： 即休克晚期，又叫微循环衰竭期或不可逆性休克期。

　　98张

　　标题： 1、微循环改变特点

　　正文： 此期微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换。 因血流缓慢，血液浓缩，粘滞度高，容易发生 DIC 。

　　99张

　　标题： 2、组织灌流特点

　　正文： ??????? 不灌不流

　　100张

　　101张

　　102张

　　标题： 3、难治期的机制

　　正文： 主要分两个方面：??????? (1)血管反应性进行性下降??????? (2)DIC的形成

　　103张

　　标题： 休克晚期合并DIC的机制1.　休克晚期由于血液进一步浓缩，血液粘滞性升高，红细胞聚集，血液处于高凝状态，加之血流速度缓慢，极易导致DIC。

　　104张

　　标题： 2.　缺氧、酸中毒和内毒素都可使血管内皮细胞损伤，通过激活XII，启动内源性凝血系统导致DIC的发生。

　　105张

　　标题： 3.　烧伤、创伤等原因引起的休克，由于组织受损释放出大量组织因子，可激活外源性凝血系统导致DIC。

　　106张

　　标题： 4.　异型输血等情况所致的休克中，红细胞大量破坏，释放出磷脂和ADP，促进凝血过程。

　　107张

　　标题： 5.　休克时，体内生成大量促凝物质，如血小板活化因子、TXA2等，可促进血小板和红细胞聚集，加速DIC形成。

　　108张

　　标题： 应当指出，并不是所有休克患者都会发生DIC，而且不同休克患者和休克患者的不同脏器中，DIC的形成早晚会不同，因为DIC发生与否及其发生早晚与致休克动因直接相关，但DIC一旦发生，必将进一步加重休克的病情，使其进入难治阶段。

　　109张

　　标题： 休克合并DIC对机体的影响1. 微血栓形成阻塞微循环通道，进一步减少回心血量。2. DIC时由于大量凝血因子的消耗及继发性纤溶亢进，患者易发生出血，使血容量减少，加重微循环障碍。

　　110张

　　标题： 3. 凝血和纤溶过程的某些产物如纤维蛋白降解产物和某些补体成分，增加了血管通透性，加重了微血管舒缩功能紊乱。4. 器官栓塞、梗死，加重了器官功能障碍，甚至发生多器官功能衰竭。

　　111张

　　标题： ?? 4、临床表现

　　正文： 主要体现在三个方面：??????? (1)循环衰竭??????? 病人出现进行性顽固性低血压，升压药难以恢复;脉搏细弱而频速;静脉塌陷，CVP下降。

　　112张

　　正文： (2)并发DIC??????? 休克难治期易发生DIC。

　　113张

　　正文： (3)重要器官功能衰竭??????? 主要发生在心、脑、肺、肝、肾等重要器官，病人常因两个或两个以上重要器官相继或同时功能障碍，出现多系统器官功能不全或衰竭而导致死亡。

　　114张

　　休克晚期

　　特点：

　　麻痹性扩张; 微血栓形成; 不灌不流; “无灌流”。

　　DIC形成机制：

　　1.内皮细胞损伤(感染、内毒素、缺 氧、H+等; 2.组织因子入血(创伤、烧伤等); 3.血流缓慢，血液粘度升高; 4.血细胞破坏(异型输血等); 5.内毒素的作用。

　　影响：

　　比休克期的影响更为严重; 器官功能急性衰竭; 休克转入不可逆。

　　115张

　　休克发展过程中微循环3期的变化

　　休克早期 休克期 休克晚期

　　特点

　　(Gp:) 痉挛、收缩; 前阻力?后阻力; 缺血，少灌少流。

　　(Gp:) 前阻力<后阻力; 扩张，淤血; “灌”?“流”。

　　(Gp:) 麻痹性扩张; 微血栓形成; 不灌不流。

　　(Gp:) 交感-肾上腺髓 质系统兴奋; 缩血管体液因 子释放。

　　(Gp:) H+?，平滑肌对 CA反应性?; 扩张血管体液因 子释放; WBC嵌塞，血小 板、RBC聚集。

　　(Gp:) 血管反应性丧失; 血液浓缩; DIC形成; 血液流变性质恶化。

　　机制

　　影响

　　(Gp:) 代偿作用重要; 维持血压; 血流重分布 组织缺血、缺氧。

　　(Gp:) 失代偿：回心血量 减少;血压进行性 下降;血液浓缩。

　　(Gp:) 比休克期的影响更严重; 器官功能衰竭; 休克转入不可逆。

　　116张

　　小结：休克发生的机制

　　1.神经机制

　　(1)维持动脉血压、有效循环血量、静脉回流、心输出量增加; (2)血液重分布 心脑：局部自身调节(BP?70mmHg)故脑血管无明显收缩，心血管可能扩张。 皮肤、内脏血管收缩。

　　(Gp:) BP? 交感-肾上腺髓质兴奋 儿茶酚胺分泌

　　(Gp:) 减压反射

　　意义?

　　117张

　　2.体液机制

　　CA、ATⅡ、ADH、TXA2、LTs、MDF,ET等。 1.CA：作用于?受体-血管收缩;作用于?受体-动静脉吻合支开放; 2. ATⅡ：肾缺血激活RAS; 3.ADH：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高刺激下丘脑释放ADH; 4.TXA2 ： 血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集; 5.LTs ： LTB4可使肺、肠 、心血管收缩 6.MDF：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩内脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能 7.ET：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。

　　(1)收缩血管活性物质--多在休克早期发挥作用。

　　118张

　　(2)舒张血管体液因子--多在休克期发挥作用

　　如组胺、激肽、NO、内啡肽、TNF等。 1.组胺：当缺氧、酸中毒 、速发型变态反应时,肥大细胞脱颗粒产生; 体循环微血管扩张 肺循环微血管收缩 2.激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性; 3. NO：内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管; 4.内啡肽： 使血压下降; 5.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中重要。能触发细胞因子网络引起“瀑布反应”。

　　119张

　　(三) 细胞机制

　　休克时细胞的机能代谢及形态学变化并非完全是微循环灌流障碍的结果;可能是休克动因直接引起的后果。如细胞因子的释放引起或加重微循环灌流障碍。

　　120张

　　正文： (一)、细胞损伤1.细胞膜损伤 休克时，在缺氧、酸中毒、ATP减少及溶酶体酶释放等因素作用下，细胞膜最先受损，其表现为通透性增加、细胞内外离子分布异常，细胞膜上离子泵功能也发生障碍，水、钠内流，造成细胞水肿。

　　121张

　　标题： 2.线粒体损伤 休克过程中，细胞内线粒体肿胀，嵴消失，造成氧化磷酸化障碍，能量生成进一步减少。

　　122张

　　标题： 3.溶酶体损伤 溶酶体膜在缺氧、酸中毒时稳定性降低，膜破裂释放出溶酶体酶，其主要危害是引起细胞自溶，组织损伤，并可产生心肌抑制因子等毒性多肽，加重休克的病理过程 。

　　123张

　　124张

　　标题： (二)、血管内皮细胞改变，微血管通透性增加

　　正文： 1.内皮细胞收缩??????? 内皮细胞内及细胞之间含有多种蛋白质，这些蛋白质的改变可影响VEC的形态结构和功能，而引起微血管通透性增高。 2.内皮细胞损伤??????? 休克时产生的炎症介质、氧自由基、溶酶体酶及缺氧、酸中毒等可直接损伤血管内皮细胞，使其发生肿胀、坏死、凋亡及脱落，进一步增加微血管通透性。

　　125张

　　标题： (三)、炎症介质的泛滥

　　正文： 严重感染及创伤等可激活单核-巨噬细胞及中性粒细胞，导致各种炎症介质的大量产生。其中有些炎症介质具有促炎作用，可引起发热，白细胞活化，血管通透性增加及组织损伤。而有些炎症介质则具有抑炎作用，在感染、创伤、烧伤性休克时，这些抑炎介质过多可使机体出现免疫抑制。

　　126张

　　标题： 休克时的大量炎症介质泛滥产生，与某些休克病因(如G-菌内毒素)和继发产生的细胞因子激活细胞内信号转导通路、促进炎症因子的大量表达、产生正反馈瀑布效应有关，最终导致全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。

　　127张

　　标题： (四)、细胞内信号转导通路的活化

　　正文： 1.核因子-kappa B信号通路的活化??????? 正常情况下，NF-κB以二聚体的形式与它的抑制蛋白家族I-κB结合形成复合物，存在于胞浆内而无活性。当上述休克病因或细胞因子激活细胞内I-κB激酶后，使I-κB的丝氨酸残基发生磷酸化，从NF-κB的复合物中解离出来并被蛋白酶降解，而NF-κB二聚体则迅速(数分钟)从胞浆向胞核移位，结合至多种促炎细胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6等)基因启动子区的kappa B位点而激活这些基因的转录活性，导致炎症介质的泛滥。目前认为，NF-κB信号通路的激活是急性炎症反应的中枢环节。???????

　　128张

　　正文： 2.丝裂原活化蛋白激酶信号通路的活化??????? 细胞在静息时，MAPK位于胞浆内，一旦被磷酸化而激活，即可迅速转移到细胞核内，直接激活多种转录因子，也可在胞浆内活化某些转录因子(如AP-1，EIK-1)，活化的转录因子再入核启动或关闭一些特定基因的转录。受MAPK调控的转录因子主要有活化子蛋白、血清反应因子、活化转录因子2、肌细胞增强因子2等，这些转录因子都可调控TNFα、IL-1β、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1等炎症介质的表达。

　　129张

　　标题： 休克时机体的代谢和功能变化

　　正文： 一 代谢障碍??????? 1、供氧不足、无氧酵解↑??????? 休克时物质代谢变化表现为氧耗减少，糖酵解加强，糖原、脂肪和蛋白分解代谢增强，合成代谢减弱。???????

　　130张

　　正文： 2、细胞水肿、高钾血症??????? 休克时的有氧氧化受抑及糖酵解增强，使ATP生成明显减少。后者使细胞膜上的钠泵(Na+-K+ATP酶)运转失灵，细胞内Na+泵出减少，导致细胞内钠水潴留，细胞外K+增多，引起高K+血症。酸中毒还可经细胞内外H+-K+离子交换代偿而加重高K+血症。???????

　　131张

　　正文： 3、局部酸中毒 休克时，糖酵解加强,乳酸堆积是造成局部酸中毒的主要原因，同时肝脏摄取乳酸进行代谢的能力降低,以及微循环障碍不能及时清除酸性产物，也加剧了酸中毒。

　　132张

　　标题： 三、重要器官功能衰竭

　　正文： (一)休克肾shock kidney 各型休克常伴发急性肾功能衰竭，称为休克肾。临床表现为少尿、同时伴有氮质血症、高钾及代谢性酸中毒。 早期：功能性肾衰 中后期：器质性肾衰，伴有肾小管的坏死 (二)急性呼吸衰竭——休克肺shock lung 1、典型病理变化：肺充血、水肿、血栓形成及肺不张、肺透明膜形成。 2、机制：肺泡-毛细血管膜损伤→弥散障碍和V/Q比例失调 3、典型临床表现：进行性低氧血症和呼吸困难。

　　133张

　　标题： (三)心功能障碍

　　正文： 1、早期：心功能无明显影响 2、中晚期：心功能下降，并可发生心肌局灶性出血 和心内膜下出血。 机制： ①冠状动脉血流量减少 ②酸中毒和高血钾使心肌收缩力减弱 ③心肌抑制因子MDF的作用 ④心肌内DIC ⑤细菌毒素对心功能的抑制

　　134张

　　135张

　　正文： (四)脑功能障碍 早期无明显影响，当BP下降到7kPa以下或脑内DIC时，可引起严重脑功能障碍 (五)消化道和肝功能障碍 肠屏障功能削弱，可引起肠源性感染 内毒素血症 肝淤血缺血→肝功能障碍→肝解毒功能下降 糖异生能力↓乳酸利用↓ 加重酸中毒 (六)MSOF

　　136张

　　毛细 淋巴管

　　休克肺：扩张的血管 旁毛细淋巴管

　　上图：正常肺组织 下图：休克肺合并肺水肿

　　137张

　　休克肾：示扩张的肾小 管、间质水肿。

　　内毒素性休克肾 上图示毛细血管中微血栓(结缔组织染色);下图示巨核细胞。

　　巨核细胞

　　微血栓

　　138张

　　休克的防治原则

　　一、病因学防治

　　标题： 首先应积极处理引起休克的原发病，如止血、补充血容量、抗感染、镇痛等。

　　139张

　　正文： (一)改善微循环：这是休克治疗的中心环节，应尽早采取有效措施改善微循环，提高组织灌流量。??????? 1.补充血容量??????? 各种休克都存在有效循环血量相对或绝对不足。因此，除了心源性休克外，应尽早及时补充血容量以提高心输出量、改善组织血液灌流。正确的输液原则是“需多少，补多少”。

　　标题： 二、发病学治疗

　　140张

　　标题： 2.纠正酸中毒 ??????? 休克时机体缺血缺氧，必然导致乳酸血症性酸中毒，如酸中毒不纠正，由于酸中毒H+-Ca2+ 之间的竞争作用，将直接影响活性药物的疗效，故临床应根据酸中毒的程度及时补碱纠酸。???????

　　141张

　　标题： 3.合理使用血管活性药物??????? (1)扩血管药物选择：扩血管药物可以解除小血管痉挛而改善微循环，但可使血压出现一过性降低，因此必须在充分扩容的基础上使用。???????

　　142张

　　标题： (2)缩血管药物选择：缩血管药物因可能减少微循环的灌流量，加重组织缺血缺氧，目前不主张在休克患者中大量长期使用。但是，对过敏性休克和神经源性休克，使用缩血管药物则是最佳选择。4.防治DIC

　　143张

　　标题： (二)保护细胞功能，防止细胞损伤

　　正文： 休克时细胞损伤有原发性的，也有继发于微循环障碍之后发生的。去除休克动因，改善微循环是防止细胞受损的基本措施。

　　144张

　　标题： (三)拮抗体液因子的作用

　　正文： 涉及休克的体液因子有多种，可以通过抑制某些体液因子的合成，拮抗其受体和对抗其作用等方式来减弱某种或几种体液因子对机体的有害影响。如用TNF-α单克隆抗体拮抗TNFα的作用;用苯海拉明拮抗组胺;用抑肽酶减少激肽的生成等。

　　145张

　　标题： (四)防治器官功能障碍与衰竭

　　正文： 休克时，如出现器官功能障碍或衰竭，除采取一般治疗外，还应针对不同器官衰竭，采取不同的治疗措施。如发生休克肾时，应尽早利尿和透析;如出现休克肺时，则应正压给氧，改善呼吸;当出现急性心力衰竭时，应减少或停止输液，并强心利尿，适当降低前后负荷。

　　146张

　　典型病例(1)

　　男，24岁。因石块砸伤右下肢3h 急诊入院。 急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢冷湿，BP 12.8/9.33kPa(96/70mmHg)，脉搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。

　　典型病例(2)

　　男，28岁。因血吸虫病脾功能亢进而进行脾切除术， 手术进行良好。术后12h突发高热，水样腹泻、粪质少， 继而神志不清、昏迷。脸色灰暗、发绀，皮肤绛紫色， 呈花纹状。皮肤弹性降低，眼窝深陷。BP 0，心音低钝、 120次/分。呼吸深速，尿量极少。pH7.356，CO2CP19 mmol/L，PaCO24.4kPa(33mmHg)。

　　147张

　　标题： 上述2个病例的微循环变化分别属于哪一个期?