骨髓增生异常综合征(MDS).ppt

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　　标题： 骨髓增生异常综合征myelodysplastic syndrome

　　(MDS)

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　　【概 述】

　　造血干细胞克隆性疾病

　　外 周 血 细 胞 减 少

　　骨髓出现 病态造血

　　除外其他 引起病态 造血疾病

　　部分病例可转化为急性白血病

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　　标题： 【病因和发病机制】

　　正文： 多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱： CFU-Mix培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少 CFU-GM、BFU-E、CFU-E、CFU-Mk：集落数大多减少 细胞遗传学异常： 5q-、+8、-7、7q-、9q-、20q-、21q- 部分二种以上染色体异常 基因异常： RAS癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变

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　　RA(难治性贫血) RAS(伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血) RAEB(伴原始细胞增多的难治性贫血) CMML(慢性粒-单核细胞白血病) RAEB-T(转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血)

　　RA(难治性贫血) RARS(伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血) RCMD(难治性血细胞减少伴多系增生异常) RAEB-Ⅰ(伴原始细胞增多的难治性贫血- Ⅰ ) RAEB-Ⅱ(伴原始细胞增多的难治性贫血- Ⅱ ) MDS-U (骨髓异常增生综合征不能分类) 5q-综合征(单独5号染色体长臂缺失的MDS)

　　FAB

　　WHO

　　【分 型】

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　　MDS FAB与WHO分型标准的异同

　　FAB

　　WHO

　　RA RAS RAEB CMML RAEB-T

　　RA RARS RCMD RAEB-Ⅰ RAEB-Ⅱ MDS-U 5q-

　　类 型

　　血 象 原始细胞

　　骨 髓 象 原始细胞

　　病态造血

　　血 象 单核细胞

　　环 形 铁 粒幼细胞

　　Auer

　　≥一系

　　仅红系 仅红系 ≥二系 ≥一系 ≥一系 一 系 ≥一系

　　< 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 ≥ 0.05

　　< 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 0.05-0.19 无或极少 < 0.05

　　< 0.05 < 0.05 0.05-0.20 0.05-0.20 0.20-0.30

　　< 0.05 < 0.05 < 0.05 0.05-0.09 0.10-0.19 < 0.05 < 0.05

　　>1×109

　　< 0.15 > 0.15

　　可有

　　< 0.15 > 0.15

　　无 无 可有 无 无

　　单独del(5q)

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　　标题： 【临床表现】

　　正文： 贫血、感染、出血 RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染 慢性过程，病情可长期无明显变化。 仅少部分人发展成白血病 RAEB：常有全血细胞减少 明显的贫血、出血、感染， 　　　可伴有肝脾大 　　　病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL

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　　1、血象和骨髓象 血象:全血细胞↓,或一系/二系血细胞↓ 骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。 血象和骨髓象病态造血-重要表现

　　【实验室和辅助检查】

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　　MDS病态造血

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　　红系病态造血

　　a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体

　　b 幼红细胞巨幼样变，核畸形

　　c 幼红细胞花瓣核

　　d 幼红细胞核破碎

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　　红系病态造血

　　花瓣样核畸形、子母核

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　　红系病态造血

　　三核幼红细胞

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　　红系病态造血

　　五核、七核幼红细胞

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　　粒系病态造血

　　a 粒细胞核分叶过多

　　b 粒细胞核分叶过少

　　c 粒细胞核分叶障碍

　　d 环形中性杆状核

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　　巨核系病态造血

　　多圆核巨核细胞

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　　巨核系病态造血

　　小巨核细胞

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　　2、骨髓病理 增生程度：85%活跃或明显活跃，个别低下; 红系比例增高，成熟障碍; 巨核细胞较多，多为小巨核细胞，可见单核、双核或多核; 多数骨髓网硬蛋白纤维增生; ALIP：幼稚前体细胞异常定位，具有特征性 (abnormal localization of immature precursor，ALIP) 多数患者骨髓网硬蛋白纤维增生

　　【实验室和辅助检查】

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　　ALIP

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　　正文： 3、骨髓细胞培养 CFU-GM：集落↓/无，集簇↑ CFU-L：集落↑ 4、细胞遗传学异常 40%～50%病人可检出染色体异常 常见-5、5q-、-7、7q-、三体8、20q-等

　　标题： 【实验室和辅助检查】

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　　正文： 诊断 临床表现 血象 骨髓象及骨髓活检 染色体 细胞培养 除外需鉴别的疾病

　　标题： 【诊断和鉴别诊断】

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　　标题： 【诊断和鉴别诊断】

　　正文： 鉴别诊断 1.具有病态造血的其他疾患 骨髓增生性疾病(CML、ET、骨髓纤维化) 造血系统肿瘤 非造血系统肿瘤 2.溶血性贫血 相同点:红系比例增高，形态上有病态造血表现 鉴别点:网织红↑、无其他系病态造血、特异性实验 室检查

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　　正文： (一)支持治疗 (二)诱导分化治疗 (三)刺激造血药物 (四)脾切除 (五)细胞因子 (六)化学治疗 (七)骨髓移植

　　标题： 【治疗】

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　　标题： 【治疗】

　　正文： (一)支持治疗 1.输血及抗生素的使用 严重贫血:输注红细胞 PLT<20×109/L :输注血小板 感染:广谱抗生素 2.维生素类 叶酸、维生素B12：一般无效 RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、 减少输血，但不能纠正形态学异常。

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　　【治疗】

　　(二)诱导分化治疗 1.维A酸类 　 部分有效 13-顺式维A酸:国外常用,20-125mg/m2.d 全反式维A酸类:国内常用,60-120mg/d 2.维生素D类 1，25(OH)2D3 ，疗效不显著

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　　【治疗】

　　(三)刺激造血药物 1.雄激素 少数有效 2.糖皮质激素和免疫抑制剂 糖皮质激素:改善免疫功能紊乱 增加红系祖细胞对EPO的敏感性 40-80mg/d，连用3-4周, 10%-15%有效 免疫抑制剂:环孢素、硫唑嘌呤 部分患者血细胞水平改善 骨髓抑制、肝肾损害

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　　(四)脾切除 脾大伴脾功能亢进者，疗效不满意 (五)细胞因子 1.GM-CSF、G-CSF 刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能 是否增加原始细胞尚难肯定 2.干扰素α 抑制细胞增殖及免疫调节作用 主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上 少数部分缓解 3.EPO 促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效 4.IL-3 体外证实促进多能干细胞及各种血细胞的祖细胞增殖

　　【治疗】

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　　?(六)化学治疗 适应症:RAEB 方 案:①采用AL标准联合化疗方案 20%因出现合并症死亡 　　　　　　②小剂量Ara-c 　　　　　　　10-20mg/d，10-20天 疗效不肯定,不作首选

　　【治疗】

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　　【预后】

　　预后相对好的： 染色体核型正常的,5q-，无ALIP现象; 年龄≤50岁;粒细胞≥0.5×109/L ; BM原始细胞<5%; PB无原始细胞。

　　MDS有三种转归 ①部分病例转变成AL; ②多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血; ③极少数经过治疗血液学和临床均恢复正常。 MDS的预后与其类型有关: RA、RAS:生存期可达10年或更长,10%转为AL。 RAEB:中位数生存期短，多数转变为AL(预后差) 全血细胞减少者预后差 血小板正常或增多者预后较好