第五章 泌尿系统疾病病人的护理.ppt
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标题: 第五章 泌尿系统疾病病人的护理
正文: 第八节 慢性肾衰竭 (chronic renal failure, CRF)
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标题: 一、概念
正文: 慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD) 1. 慢性肾脏结构或功能异常(肾脏损伤>3个月),伴或不伴肾小球率过滤(GFR)下降,表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血液、尿液成分异常或影像学检查异常)。 2. 不明原因的GFR<60ml/(min·1.73m2) 超过 3个月。
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正文: 慢性肾衰竭(慢性肾衰) 各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害,出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。
一、概念
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CKD分期(NKF-K/DOQI,2002)
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标题: 我国慢性肾衰竭分期
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标题: 二、病因
肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 多囊肾 梗阻性肾病
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标题: 三、发病机制
慢性肾衰竭进行性恶化机制 肾小球高滤过学说 矫枉失衡学说 肾小管高代谢学说 其他
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标题: 肾小球高滤过学说
(Gp:) 肾脏疾病 持续破坏肾单位
(Gp:) 健存肾单位 代偿性肥大
(Gp:) 健存肾单位 血流动力学变化 (高滤过、高灌注、高压力)
(Gp:) 肾单位 进行性减少
(Gp:) 早期
(Gp:) 肾小球硬化
(Gp:) 肾功能代偿期
(Gp:) 肾功能失代偿期
(Gp:) 晚期
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标题: 矫枉失衡学说
(Gp:) 肾衰竭→GFR↓→磷的滤过、排出↓
(Gp:) 骨钙释放↑→血钙↑
(Gp:) 继发性甲状旁腺功能亢进
(Gp:) 肾性骨营养不良
(Gp:) 皮肤瘙痒
(Gp:) 周围神经炎
(Gp:) 肾小管排磷↑→血磷↓
(Gp:) 血磷↑→钙磷乘积↑→PTH↑
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标题: 尿毒症症状的发生机制
正文: 水、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素在体内的蓄积 肾的内分泌功能障碍
三、发病机制
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标题: 四、临床表现
正文: (一)水、电解质和酸碱平衡紊乱 (二)糖、脂肪、蛋白质代谢障碍 (三)各系统症状体征
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标题: (一)水、电解质和酸碱平衡紊乱
正文: 水潴留与脱水 高钠与低钠血症 高钾与低钾血症 低钙血症与高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒
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标题: (二)糖、脂肪、蛋白质代谢障碍
正文: 糖耐量减低 高甘油三酯血症 高胆固醇血症 蛋白质营养不良
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标题: (三)各系统症状体征
正文: 消化系统表现 心血管系统表现 呼吸系统表现 血液系统表现 皮肤表现
6.肾性骨营养不良症 7.神经肌肉系统表现 8.内分泌失调 9.感染
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标题: 1. 消化系统表现
正文: 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼出气体中有尿味 口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道出血
最常见和最早期表现
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标题: 2. 心血管系统表现
正文: 高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化
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标题: 3. 呼吸系统表现
正文: 气促 肺水肿 尿毒症性胸膜炎、胸腔积液
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标题: 4. 血液系统表现
正文: 贫血:肾性贫血 正细胞正色素性贫血 主要由于肾脏促红细胞生成素(EPO)生成减少导致 出血倾向
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标题: 5. 皮肤表现
正文: 皮肤瘙痒(最常见症状之一) 皮肤干燥、脱屑 “尿毒症”面容
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标题: 6.肾性骨营养不良症
正文: 纤维囊性骨炎 骨软化症 骨质疏松症 骨硬化症
与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关
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标题: 7.神经肌肉系统表现
正文: 中枢神经系统 尿毒症脑病 周围神经系统 肢体麻木、疼痛,深反射消失 肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩
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标题: 8.内分泌失调
正文: 性激素紊乱 雌激素、雄激素水平下降,催乳素、黄体生成素水平升高 女性:闭经、不孕 男性:阳痿、不育 甲状腺功能低下 基础代谢率下降
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标题: 9.感染
正文: 原因:免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍 部位:肺部感染、尿路感染、皮肤感染
慢性肾衰竭的主要死亡原因之一
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标题: 五、实验室及其他检查
正文: 1. 血常规检查 2. 尿液检查 3. 肾功能检查 4. 血生化检查 5. 影像学检查
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正文: Hb↓ RBC↓ WBC - /↑
1. 血常规检查
五、实验室及其他检查
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正文: 尿比重<1.018 渗透压<450mOsm/L - 等比重尿和等渗尿: 尿比重和渗透压固定于1.010和300mOsm/L 蛋白尿 白细胞尿 血尿 管型尿:颗粒管型、蜡样管型
2. 尿液检查
五、实验室及其他检查
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正文: 3. 肾功能检查 Scr↑、 BUN↑、Ccr↓、GFR↓ 4. 血生化检查 ALB↓、钾、钠、钙、磷等电解质异常、HCO3-↓ 5. 影像学检查 B超、X线平片、CT等示双肾缩小
五、实验室及其他检查
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正文: 典型的症状和体征 Scr升高,GFR降低 影像学检查示双肾缩小
标题: 六、诊断要点
慢性肾衰竭分期
明确原发疾病
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标题: 七、治疗要点
正文: 治疗原则: 积极治疗基础疾病,防止CRF急剧恶化 -及时诊断和治疗CRF的基础疾病 -及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素
CRF三级预防、一体化治疗
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标题: CKD分期和治疗计划(NKF-K/DOQI, 2002年)
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标题: 具体治疗
正文: 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 营养治疗 对症治疗 替代治疗 中医中药治疗
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标题: 1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素
正文: 治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病 如:高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎 纠正某些可逆因素 如:循环血容量不足;水、电解质和酸碱平衡紊乱;肾毒性药物;尿路梗阻;感染;严重高血压;心力衰竭
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标题: 2.营养治疗
正文: 饮食治疗 优质低蛋白、低磷饮食 必需氨基酸 纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调,改善蛋白合成 α-酮酸 为氨基酸前体,可通过转氨基作用利用部分尿素,转变为相应氨基酸
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标题: 3.对症治疗:高血压、肾小球内高压力
正文: 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 利尿剂 钙通道阻滞剂(CCB) β受体阻滞剂
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标题: 3. 对症治疗:贫血
正文: 刺激红细胞生成制剂(ESA) 重组人类促红细胞生成素(rHuEPO) 铁剂 蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁 叶酸
血红蛋白靶目标值:110~120g/L
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标题: 3. 对症治疗:水、电解质和酸碱平衡失调
正文: 维持水钠平衡 水肿:限盐限水、利尿剂、透析 维持钾平衡 纠正代谢性酸中毒 口服或静滴碳酸氢钠、透析 维持钙磷平衡 限制磷的摄入 口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素D3
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标题: 3. 对症治疗:感染
正文: 结合细菌培养和药物敏感试验,使用无肾毒性或毒性低的抗生素
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标题: 3. 对症治疗:其他措施
正文: 促进肠道清除尿毒症毒素 口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇 皮肤瘙痒 外用炉甘石洗剂或乳化油剂 抗组胺药物 控制磷摄入 透析 高脂血症 他汀类、贝特类药物
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标题: 4. 替代治疗
正文: 透析疗法 半透膜原理 常用方法:腹膜透析、血液透析 适应证 肾移植
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标题: 5. 中医中药治疗
正文: 冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残存肾功能、延缓病情进展
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标题: 八、护理评估
正文: 病史 患病及治疗经过,诱因、症状特点、治疗经过 及效果、家族史、心理社会状况 身体评估 生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜 心肺、腹部 实验室及其他检查 血常规、尿液检查、肾功能、血生化 影像学检查
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标题: 九、常用护理诊断/问题及护理措施
正文: 营养失调:低于机体需要量 潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调。 有皮肤完整性受损的危险 活动无耐力 有感染的危险
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标题: 1.营养失调:低于机体需要量
正文: 评估营养状况 饮食指导 合理饮食计划 改善病人食欲 必须氨基酸、α-酮酸的用药护理 监测营养状况
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标题: 合理饮食计划
正文: 优质蛋白 ≥60ml/min 每天0.8g/kg <60ml/min 每天0.6g/kg <25ml/min 每天0.4g/kg HD/PD 每天1.2g/kg 高热量:126~147kJ/(kg·d) 低磷: <800mg/d 低盐:2~3g/d 低钾:1200~1600mg/d 丰富维生素B、C、叶酸
(Gp:) GFR
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标题: 2.潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调
正文: 维持、监测水平衡 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调
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标题: 3.有皮肤完整性受损的危险
正文: 评估皮肤情况 皮肤的一般护理 保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤 水肿的护理
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标题: 4.活动无耐力
正文: 评估活动耐受情况 充分休息,适量活动 纠正和去除导致活动无耐力的因素
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标题: 5.有感染的危险
正文: 监测感染征象 采取预防感染的措施 环境、无菌操作、生活护理 用药护理 合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素
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标题: 十、健康指导
正文: 疾病预防指导 疾病知识指导 饮食指导 病情监测指导 治疗指导
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标题: 十一、预后
正文: 慢性肾衰竭为不可逆病变, 发展至尿毒症时死亡率较高 预后与原发疾病治疗情况、是否存在加重肾功能损害的危险因素、血压控制情况、营养状况、并发症、替代治疗及病人的经济条件等有关
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