个案护理教学——1例风湿性心脏病合并大量腹水患者的护理.ppt

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　　(Gp:) 01

　　1例风湿性心脏病合并大量腹水患者的护理

　　个案护理汇报

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　　郜某某 女 54岁 因“反复胸闷气喘30余年，加重3月”于2018年1月15日收住

　　病史介绍

　　(Gp:) 护理查体

　　(Gp:) T:36.5 ℃ P:96 次/分 R:24 次/分 BP:90/60mmhg 158cm 62kg 腹围91cm 腿围42cm

　　(Gp:) 既往史

　　(Gp:) 18年前二尖瓣置换术 家族史无 过敏史无

　　(Gp:) 现病史

　　(Gp:) 3月前双下肢明显肿胀 进行性出现大量腹水 食欲下降、胸闷憋喘 呼吸困难，不能平卧

　　(Gp:) 护理评估

　　(Gp:) Braden评分：14分 跌倒/坠床评分：7分 Barthel指数：45分 NYHA心功能: Ⅳ级

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　　病史介绍

　　(Gp:) 彩 超

　　(Gp:) 心电图

　　(Gp:) 血生化

　　BNP：4000pg/ml Hb：93g/L ALB：23.9g/L K:3.85mmol/L Na:128.1mmol/L

　　心房纤颤 部分导联ST改变

　　左房前后径100mm 上下径：98mm 左室前后径55mm 右房上下径91mm EF：39% 下腹部液性暗区深约80cm

　　(Gp:) 实 验 室 检 查

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　　(Gp:) 诊 断

　　(Gp:) 风湿性心脏病 二尖瓣置换术后 心房颤动 心功能Ⅳ级

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　　病程进展

　　(Gp:) 1.15 当日

　　(Gp:) 1.16 次日

　　(Gp:) 1.17 第3日

　　(Gp:) 1.24 第10日

　　(Gp:) 1.19 第5日

　　(Gp:) 1.21 第7日

　　(Gp:) 体重62kg 腹围91cm 气喘貌、纳差 颈静脉怒张 腹部膨隆 下肢重度水肿

　　(Gp:) 体重61.4kg 腹围91cm 胸闷憋喘 不能平卧 K+3.14mmol/L 调整治疗方案

　　(Gp:) 体重59kg 腹围90cm 食欲好转 仍反复胸闷气喘、制定个体化饮食

　　(Gp:) 体重56.2kg 腹围88cm 继续强化利尿 监测出入量、体重、腹围

　　(Gp:) 体重减轻11.8kg 腹围减少10cm 病情好转出院

　　(Gp:) 体重53.5kg 腹围84cm 水肿明显消退食纳可 胸闷憋喘缓解

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　　护理要点

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 大量腹水的护理

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 营养支持

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 急性心衰的护理

　　(Gp:) 皮肤及舒适度的护理

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　　心理护理

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　　急性心衰护理

　　准确记录出入量，予气垫床应用， 协助定时更换体位，肢体处于功能位，保持皮肤清洁干燥

　　减轻心脏负荷 平稳维持循环功能

　　绝对卧床休息，安置舒适体位

　　高流量氧气吸入

　　密切观察生命体征变化，做好基础护理

　　心电监护，建立两条静脉通路 床边备齐抢救药品及器材，急查各项血液化验指标;遵医嘱予强心、利尿、扩血管药物对症治疗，注射泵严格控制多巴胺速度，密切观察病情变化并及时记录

　　取端坐位，背部靠软枕垫，床前小桌支撑，床护栏应用

　　2h后患者自解尿液500ml，憋喘症状较前缓解

　　(Gp:) 紧急救治

　　面罩给氧6-8L/min，改善通气

　　气喘貌 颈静脉怒张 胸闷憋喘

　　心衰急性发作

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　　(Gp:) 容量管理

　　大量腹水护理

　　护理难点

　　(Gp:) 重度水肿期控制每日总入量1500ml

　　(Gp:) 调节静脉输液滴速在30滴/分

　　(Gp:) 准确估算食物含水量、合理分配饮水的次数

　　(Gp:) 控制每次服药的液体量在30ml

　　精准控制入量同时严格把握出量的统计 准备有刻度的便壶，重视隐形失水量估算

　　床头悬挂出入量提醒牌 使用床边出入量记录单，每班规范化交接

　　大量腹水 重度水肿 低蛋白血症

　　1.21(第7日)出入负平衡：2342ml，患者心衰症状改善，憋喘缓解，水肿较前明显减轻

　　如何在低蛋白血症的同时 有效使腹水减少、水肿减轻 且保持内环境的稳定

　　针对性宣教，认识目的与重要性，取得配合 治疗期间适宜的饮食与禁忌，患者及家属积极配合治疗

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　　大量腹水护理

　　(Gp:) 体重与腹围监测

　　护理难点

　　(Gp:) 准确的体重与腹围监测是调整利尿剂用量的重要标准

　　(Gp:) 每日晨起空腹排便后同一服装床边测体重

　　(Gp:) 卧位时测量绕脐一周腹围、腿围的数值

　　(Gp:) 建立床边体重、腹围、腿围监测记录单

　　(Gp:) 更换纯棉衣物，下肢抬高，积极预防感染，减轻疼痛

　　(Gp:) 无明显改善

　　(Gp:) 予调整用药 心脉隆、托拉塞米应用

　　(Gp:) 入院第3日

　　(Gp:) 尿量增多，体重、腹围、腿围下降指数明显

　　(Gp:) 患者腹水减轻，下肢水肿消退

　　(Gp:) 入院第10日

　　体重62KG，腹部膨隆，双下肢重度水肿，未累及会阴部，水肿皮肤紧绷

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　　大量腹水护理

　　(Gp:) 水电解质监测

　　护理难点

　　入院第2日，K:3.14mmol/L，Na：128.1mmol/L

　　(Gp:)

　　(Gp:) 自身情况

　　(Gp:) 静脉补充

　　(Gp:) 监测

　　(Gp:) 患者大量腹水，胸闷纳差 且长期应用利尿剂 指导患者进食咸菜、含盐饭香蕉、橘子等食物补钠补钾但患者不思饮食，未达到预期补钾效果

　　(Gp:) 调整补K浓度为0.3% 控制补钾速度30滴/分 加强穿刺部位皮肤保护，在穿刺点上方预防性应用康惠尔水胶体敷料，防止液体外渗，避免静脉炎的发生

　　(Gp:) 予心电监护，密切观察心电图、尿量、神志、意识 面色、呼吸、变化，有无乏力、心悸等情况

　　入院第10日，患者血钾示4.16mmol/L，未发生静脉炎、电解质紊乱及恶性心律失常等情况

　　(Gp:) 食欲稍改善，予口服补钾 氯化钾缓释片1.0gBid

　　(Gp:) 4.07 mmol/L

　　(Gp:) 第3天

　　(Gp:) 停止静脉补钾，继续食进高钾食物

　　(Gp:) 4.95 mmol/L

　　(Gp:) 第7天

　　(Gp:) 饮食补钾效果不佳增加静脉补钾

　　(Gp:) 3.14 mmol/L

　　(Gp:) 第2天

　　(Gp:) 4.16 mmol/L

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　　(Gp:) 营养支持

　　(Gp:) 个体化饮食

　　护理重点

　　(Gp:)

　　(Gp:) 支持 静脉

　　(Gp:) 饮食

　　(Gp:) 休息

　　(Gp:) 稳定血灌注的基础上及时纠正低蛋白血症，有效消除腹水

　　(Gp:) 遵循容量管理 静脉营养支持 白蛋白药物

　　(Gp:) 流质或半流质 选取米汤或藕粉，牛奶，去油肉汤

　　(Gp:) 指导患者卧床休息，避免不必要的体力活动

　　大量腹水，反复胸闷憋喘，精神、食欲差，不思饮食，白蛋白23.9g/L

　　营养均衡

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　　(Gp:) 营养支持

　　(Gp:) 个体化营养食谱

　　(Gp:) 护理重点

　　(Gp:) 晚餐

　　(Gp:) 综合心功能评估

　　(Gp:) 早餐

　　(Gp:) 午餐

　　(Gp:) 加餐

　　(Gp:) 患者尿量增多至2580ml，血流灌注稳定，食欲改善

　　(Gp:) 第3日

　　(Gp:) 请营养科会诊，制定个体化饮食护理计划，结合患者口味制定三餐营养食谱，从中挑取心仪食物

　　(Gp:) 牛奶250ml、馒头或花卷50g、燕麦粥50g、什锦小菜50g(西兰花15g、西芹15g、胡萝卜15g)、烹调油3 g、盐2g

　　(Gp:) 米饭150g、清蒸鲈鱼100g、香菇油菜200g(香菇10g、油菜150g)、烹调油10g、盐2.5g

　　(Gp:) 香蕉1个或鲜榨蔬果汁200 ml

　　(Gp:) 米饭100g、西红柿炒鸡蛋200g(西红柿150g、鸡蛋50g)、烹调油7g、盐1.5g

　　(Gp:) 饮食均衡，白蛋白示：36.5g/L，BMI：20.1kg/m2 水肿消退，心功能改善

　　(Gp:) 第10日

　　(Gp:) 严格按照营养食谱，合理控制三餐饮食量，保证每日能量摄取量在800-1000kcal，每日优质蛋白50-60g/d，在保证营养均衡的同时，避免饮食过饱而增加的心脏负荷

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　　皮肤及舒适度护理

　　(Gp:) 气垫床应用、半卧/右侧位 软垫协助翻身、双下肢抬高

　　(Gp:) 康惠尔贴应用 预防压疮 更换纯棉衣物 减少摩擦

　　(Gp:) 皮肤紧绷 润肤霜涂抹 指导踝泵运动

　　(Gp:) 皮肤褶皱、瘀斑 美宝修复 逐渐增加活动量

　　入院第10日Braden评分：21分 患者住院期间未发生压疮及皮肤的破溃，心功能改善

　　卧位舒适 预防压疮

　　大量腹水，反复胸闷憋喘，入院当天Braden评分：14分

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　　检查治疗做好解释 主动配合

　　告知好转案例 增强治疗信心

　　入院当天自我介绍 消除紧张感

　　心理护理

　　讲解疾病知识 及时心理疏导

　　由于病程时间长，易反复，患者产生忧郁、紧张、恐惧等情绪

　　通过心理干预，患者能够正确面对疾病，积极配合治疗并主动参与计划实施，保持良好的心态

　　积极配合治疗

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　　护理体会

　　应用利尿药期间，在口服补钾、补钠效果不佳时及时反馈信息，增加了静脉补充，使患者电解质紊乱得以纠正

　　通过平衡容量管理，有效补充蛋白，准确的体重与腹围监测，使患者心衰症状得到改善，顺利度过危险期

　　在营养支持的同时密切关注患者心功能的情况，防止过度补充营养而增加心脏负担