护理文书的书写规范.ppt

　　1张

　　其他占位符： 1

　　标题： 护理文书的书写规范

　　副标题：

　　2张

　　其他占位符： 2

　　标题： 什么是护理文书 ?

　　正文： 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单(护理记录单㈠㈡、专科护理记录单)、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。

　　3张

　　其他占位符： 3

　　标题： 护理文书的意义

　　正文： ●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ●是医疗文件的重要组成部分。 ●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ●是护理质量的重要内容。 ●是教学、科研的重要资料。

　　4张

　　其他占位符： 4

　　标题： 护理文书书写规范的学习目的

　　正文： 提高书写质量， 规避法律风险。

　　5张

　　其他占位符： 5

　　标题： 护理文书书写的基本要求

　　6张

　　其他占位符： 6

　　正文： ●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确;表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明;书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹;标点符号引用正确。 ●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

　　标题： 护理文书书写规范的基本要求

　　7张

　　其他占位符： 7

　　正文： ●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 ●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。

　　标题： 护理文书书写规范的基本要求

　　8张

　　其他占位符： 8

　　标题： 护理记录书写的原则：

　　(Gp:) 1.

　　(Gp:) 2.

　　(Gp:) 5.

　　(Gp:) 3.

　　(Gp:) 4.

　　(Gp:) 6.

　　(Gp:) 护理查体的客观性

　　(Gp:) 7.

　　(Gp:) 专业术语的规范性等

　　(Gp:) 书写时间的及时性

　　(Gp:) 书写内容的完整性

　　(Gp:) 文字表述的准确性

　　(Gp:) 病情观察的动态性

　　(Gp:) 护护、医护书写的一致性

　　(Gp:) 护理措施的专科性

　　(Gp:) 8.

　　9张

　　其他占位符： 9

　　标题： ⒈体温单

　　正文： 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

　　10张

　　其他占位符： 10

　　标题： 体温单

　　②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午 写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。 转入时间由转入科室填写，如“转入老年科十四时”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

　　①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

　　11张

　　其他占位符： 11

　　②生命体征绘制栏

　　Ⅰ有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。 Ⅱ体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。 Ⅲ外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后绘制。 Ⅳ体温不升、拒测等如实反映。 Ⅴ病人入院首次生命体征要与医生首程一致。 Ⅵ体温图与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。

　　⑴体温图绘制

　　标题： 体温单

　　12张

　　其他占位符： 12

　　13张

　　其他占位符： 13

　　标题： 体温单

　　★物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 注：发热时有降温措施， 30分钟后就要测量，体温图就 要有降温符号。

　　★发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患 者病情。 注：邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温 绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发 热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温， 护理记录中如实记录。

　　14张

　　其他占位符： 14

　　标题： 体温单

　　②脉搏 符号“●”，心率符号“○”，房颤病人都需绘制;起搏器符号“H”，体温与脉搏重叠时，可从单病人视图输入。

　　③呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数;使用呼吸机的用蓝黑笔上下交错写?表示。

　　⑵体温图绘制

　　15张

　　其他占位符： 15

　　16张

　　其他占位符： 16

　　正文： ●疼痛常规评估记录时点： 入院时： 0分可暂不继续评估; 1-3分(轻度疼痛)： 1次∕日(10:00); 4-6分(中度疼痛)： 2次∕日(10:00-14:00); 7-10分(重度疼痛)：3次∕日(10:00-14:00-18:00); 评分频次以上一次疼痛评分为准。 ●术后使用镇痛泵者：评估至少1次∕日，有疼痛时按要求评估。 ●出现爆发性疼痛立即评估。 ●用药后评估时点： 口服后60分钟;皮下及肌肉注射后30分钟;静脉用药后15分钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。

　　体温单

　　17张

　　其他占位符： 17

　　标题： 体温单

　　③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。

　　⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。(注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。)

　　⒈血压 新病人首次血压要测量并记录;按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明;出院病人视出院时间按要求记录。

　　18张

　　其他占位符： 18

　　⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日; 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数; 灌肠后大便1次“1∕E”; 灌肠后无大便“0∕E”; 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E; 大便失禁“※”; 人工肛门“☆”。

　　标题： 体温单

　　19张

　　其他占位符： 19

　　标题： 体温单

　　⒋体重、身高 新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病重体弱不能称重者，统一写“卧床”。

　　⒌风险评估总分 新病人入院时评估：跌倒/坠床评分，如总分≥1分时，每天评估一次。患者Braden评分，如13～16分，每隔3天记录1次;≤12分，每天记录1次。均在体温单空白项目处填写总分。

　　20张

　　其他占位符： 20

　　⒍过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素(阳性)史，多种药物过敏史(青霉素、先锋霉素、氨茶碱)，则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素(阳性)史，先锋霉素(阳性)史等 ，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。

　　⒎空格栏其它记录内容 如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录为“×××C”

　　标题： 体温单

　　21张

　　其他占位符： 21

　　标题： 2.入院评估单

　　正文： 针对以下内容逐项评估并填写： ①一般资料 ②生活及自理程度 ③心理与社会 ④护理体检 ⑤风险评估

　　22张

　　其他占位符： 22

　　标题： 入院评估单

　　23张

　　其他占位符： 23

　　正文： 职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 (GB/T2261.4)要求填写，共13种职业： 国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、 农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、 无业人员、退(离)休人员、其他 婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他

　　——同卫生部2011版住院病案首页填写说明

　　职业及婚姻

　　24张

　　其他占位符： 24

　　正文： (1)长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 (2)临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 ★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。

　　3.长、临时医嘱单

　　25张

　　其他占位符： 25

　　正文： ①临时医嘱执行后及时签名。 ②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。 ③皮试结果及时填写并维护。 ④非抢救时间，不得执行开头医嘱。 ⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。 ⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。

　　标题： 长、临期医嘱

　　26张

　　其他占位符： 26

　　4.监测单

　　正文： ⑴Ⅱ、Ⅲ级护理的发热病人，记录体温情况。 ⑵Ⅱ、Ⅲ级护理的病人，遵医嘱记录血压、心律、脉搏、脉氧等情况。监测项目多，不够写时，改用护理记录单㈡。

　　27张

　　其他占位符： 27

　　正文： ⑶心电监护者 按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。(Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h)也可用护理记录单㈡。 (如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。)

　　正文： ⑷内、外科行介入术后 记录q1h×6次生命体征及医嘱要求观察的内容，也可用 护理记录单㈡。

　　监测单

　　28张

　　其他占位符： 28

　　标题： 5.出入量记录单

　　正文： 入量的项目： ①经静脉输注的各种药物 ②口服的各种食物和饮料 ③经鼻胃管、肠管输入的营养液等

　　29张

　　其他占位符： 29

　　标题： 出入量记录单

　　正文： 出量的项目： 排泄量(小便、大便)、 呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、渗出液、 各种穿刺及引流液量等， 液体以毫升为单位记录。

　　30张

　　其他占位符： 30

　　标题： 出入量记录单

　　正文： ●特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液体出入量。 ●记录要客观，不可多次总和后记录。测量容器要固定统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。 ●遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流袋，以免重复记录，造成统计量的误差。(对于需要留给医生查看的，本班记录引流量后，注明未倾倒。) ●记录药物时间和临时医嘱及巡视卡上签署的执行时间要吻合。

　　31张

　　其他占位符： 31

　　标题： 6.护理记录单

　　正文： 适用范围： ①告病重、病危患者 ②一般手术患者病情观察 ③病情发生变化、需要监护的患者 ④需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者

　　32张

　　其他占位符： 32

　　填写内容： ⑴生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。 ⑵意识 根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄 。 ⑶瞳孔 ①在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值㎜。 ②瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失

　　标题： 护理记录单

　　33张

　　其他占位符： 33

　　⑷管道 ①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。 ②相应栏内写引流液的(颜色∕量∕性能)，如胸腔引流 管下栏记(淡红色∕20∕√)。性能完好用“√”。 ③如性能异常用“×”表示，在病情栏内阐明具体情况及 措施等。 ⑸氧疗 ①在相应栏填写具体数值。 ②病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。 ③更改流量时及时记录。

　　标题： 护理记录单

　　34张

　　其他占位符： 34

　　⑹护理、观察、效果 简要记录患者病情 、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。 ①危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少2h记录一次所观察的内容，病重患者至少4h记录一次所观察的内容(病情稳定情况下)。发生病情变化，随时记录。

　　标题： 护理记录单

　　35张

　　其他占位符： 35

　　正文： ②病危、病重患者 每班(06:00-14:00-18:00)至少记录一次T、P、R、意识，有变化随时记录。 ③特护、病危患者 均要记录出入量，在病情栏内每班及时小结当班患者出入量情况，记录为“本班入量××ml，出量××ml”，大夜班总结时，记录为“24小时总入量××ml，总出量××ml，其中尿××ml。”

　　标题： 护理记录单

　　36张

　　其他占位符： 36

　　(Gp:) ④心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。 (如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录)。))

　　标题： 护理记录单

　　(Gp:) ⑤手术病人术后护理记录至少记录到次日晨8点，且应满q1h×6次生命体征。(术后非Ⅰ级护理，记满3个班次;夜班手术病人q1h×6次后停记，不需要写停记的相关文字交接。)

　　37张

　　其他占位符： 37

　　(Gp:) ⑥生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。 ⑦病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。 ⑧病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记录中不要重复记录。Ⅰ级护理病人，3天内要及时记录护士长查房内容。

　　标题： 护理记录单

　　38张

　　其他占位符： 38

　　标题： 护理记录中的常见问题

　　正文： ①生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。 ②护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。 ③护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。

　　39张

　　其他占位符： 39

　　标题： 护理记录中的常见问题

　　正文： ④护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。 ⑤医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。 ⑥专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。 ⑦注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。 ⑧特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。

　　40张

　　其他占位符： 40

　　标题： 护理文件中的法律责任问题

　　正文： ①对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作 为直接证据、原始证据。 ②为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改 医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。 ③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时 间不相符。 ④在非抢救时间执行医生的口头医嘱。 ⑤对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明 确告知等。

　　41张

　　其他占位符： 41

　　正文： ⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。 ⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。 ⑶医、护记录互为补充、保持统一。 ⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。

　　标题： 护理记录书写要点：

　　42张

　　其他占位符： 42

　　正文： ⑸记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉;评估患者发现的高风险护理问题;观察到、检查到的患者的病情变化;各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆;各器官功能障碍的症状等。 ⑹原则上只要有护理措施就应有护理效果。 ⑺必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状;经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象;患者情绪不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等;意外事件的发生及处理经过;病人请假外出和回室的时间，以及当时的病情状况。

　　标题： 护理记录书写要点：

　　43张

　　其他占位符： 43

　　正文： 护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据! 没有被记录即没有发生!

　　提高书写质量，规避法律风险

　　44张

　　其他占位符： 44

　　正文： 你能做到—— 将最好的服务送给病人; 将最完整的记录留给自己。

　　谢谢大家!