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　　胆道系统Biliary System

　　xxx xx医科大学第二临床学院 超声影像学教研室

　　Anatomy of Biliary system 解剖概要

　　胆囊 浓缩胆汁，调节胆汁排放 胆管 肝内-左、右胆管，小叶间胆管，毛细胆管 肝外-胆囊管、肝总管、胆总管

　　Gallbladder 胆囊

　　3-4cm

　　7-9cm

　　30-50ml

　　胆管 Biliary tract

　　肝总管内径小于4mm 胆总管内径小于6mm

　　胆道的超声检查方法

　　(一)仪器

　　胆道的超声检查方法

　　(二)病人的准备 (三)检查方法 1.病人体位 2.扫查方法 (1)追踪观察法： (2)探头加压法： (3)脂餐试验： A：了解胆囊收缩功能，胆囊颈部有无梗阻 B：判定肝外胆管有无梗阻。

　　大小：长径7-9cm，前后径≤3-4cm 形状：梨形 囊壁：光滑线状高回声，厚度≤0.2cm 囊腔：无回声，后方回声增强 前后径：反映胆囊张力状态较灵敏指标

　　正常声像图

　　肝内胆管： 左右肝管可显示：φ≤0.2cm， 左右段间肝管有时可以显示， 2级以上肝内胆管细小分支不能被识别 肝外胆管： 内径：≤0.6cm 管腔为无回声暗区 管壁为线状高回声

　　(Gp:) 后面观

　　(Gp:) 前面观

　　胆囊疾病

　　先天性胆囊异常Congenital anomaly of gallbladder

　　位置异常：肝内胆囊 数目异常：无胆囊，双胆囊 形态异常：皱褶胆囊，胆囊憩室 体积异常：巨胆囊

　　超声检查的价值：超声易发现和诊断，应注意鉴别诊断

　　肝内胆囊 intrahepatic gallbladder

　　双胆囊 Double gallbadder

　　胆囊憩室 diverticulum of gallbladder

　　胆囊结石Cholecystolithiasis

　　(一)、病理 1、胆囊结石是最常见的胆囊疾病 2、分类： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 3、胆囊结石与慢性炎症并存，互为因果

　　胆囊疾病

　　(二)临床表现1、约1/3~1/2的病人无自觉临床症状2、典型症状：胆绞痛-剧痛始于右上腹，放射至右背和右肩胛下角，每次持续数分钟或数小时，可突然发作或消失3、查体：右上腹压痛，可扪及肿大胆囊

　　胆囊结石cholecystolithiasis

　　胆囊结石cholecystolithiasis

　　(三)超声表现1、典型胆囊结石的声像表现：(1)囊内点、团状强回声：其回声形态各异  弧形、新月形、球形、不规则形、带状等(2)伴有声影：于强回声团后方伴声影 (结石ф≥0.2~0.3cm)(3)随体位改变移动：强回声团随体位改变  沿重力方向移动

　　胆囊结石cholecystolithiasis

　　(三)超声检查 2、非典型胆囊结石的声像表现 (1)胆囊充满结石： WES征(wall-echo-shadow) (2)胆囊颈部结石： (3)泥沙样结石： (4)胆囊壁内结石：伴彗星尾征 (5)无典型声影结石：

　　胆囊结石cholecystolithiasis

　　(四)鉴别诊断 (五)临床价值 敏感性和特异性高,准确率大于95% 可作为普查手段，发现无症状的结石

　　急性胆囊炎Acute cholecystitis

　　胆囊疾病

　　病理

　　细菌感染、胆囊结石或胆囊管结石梗阻、胰液返流等 最常见原因为胆囊颈结石嵌顿

　　主要临床表现： (1)持续性右上腹疼痛，伴阵发性加剧 (2)右上腹压痛，肌紧张 (3)莫菲氏征(Murphy sign)阳性 (4)实验室检查：白细胞↑

　　急性胆囊炎Acute cholecystitis

　　超声表现

　　1、单纯性胆囊炎：超声显示仅表现为胆囊稍大， 囊壁轻度增厚，缺乏诊断特征，须结合临床 2、典型急性胆囊炎：化脓性胆囊炎 (1)胆囊肿大：横径增大，超过4.0cm (2)囊壁增厚：多为“双边影”增厚 (3)胆汁混浊：囊内胆汁透声性差，伴有云雾状、 细小或粗大的弱或高回声点、斑 (4)超声莫菲氏征阳性：确诊意义 (5)常合并胆囊结石特别是颈部或胆囊管结石 (6)胆囊周围炎性渗出：细窄的无回声带 (7)胆囊收缩功能差或丧失

　　3、并发症： (1)胆囊周围积脓：胆囊周围无回声暗区 (2)胆囊穿孔： ①多发生于底部或颈部结石嵌顿压迫处 ②胆囊壁连续性中断回声缺损 ③胆囊周围局限性脓肿或积液 (3)胆囊出血：囊腔内凝血块形成，不易与炎性脓性团块相鉴别

　　急性胆囊炎Acute cholecystitis

　　(四)鉴别诊断 胆囊壁增厚的鉴别： (1)慢性胆囊炎：胆囊不肿大， Murphy sign(—) (2)肝硬化急性肝炎： Murphy sign(—) (五)临床价值 急性化脓性胆囊炎的超声诊断价值高，已成为可靠诊断依据

　　急性胆囊炎Acute cholecystitis

　　慢性胆囊炎chronic cholecystitis

　　(一)病理 基本病理改变：囊壁纤维组织增生增厚及炎性细胞浸润， 多合并结石 (二)临床表现 1、多不典型，多无胆绞痛病史 2、可有消化道症状：如腹胀、嗳气，右上腹隐痛、厌食油腻等 3、可有右肩胛下、右季肋、右腰隐痛等 4、右侧腹肋缘下轻压痛或压之不适感

　　胆囊疾病

　　(三)超声表现 1、初期慢性胆囊炎的声像表现无特异性，病程 长时可胆囊萎缩/充满型结石见“WES”征 2、胆囊壁不规则性增厚，厚度>0.3cm 3、囊内胆汁改变：胆汁透声性差，可有沉积物 回声(点状、团状、长条状等)，可缓慢流 动和变形，是稠厚胆汁或炎性胆汁团的表现 4、伴有结石时有相应表现 5、脂餐试验-多数胆囊收缩功能差或无收缩功能

　　慢性胆囊炎chronic choleceystitis

　　(四)临床价值： 1、胆囊壁不规则性增厚-诊断价值最大，但需结合临床 2、排除其它原因所致的胆囊壁增厚：如：胆囊癌、胆囊周围炎;肝 硬化腹水、低蛋白血症、心衰等

　　慢性胆囊炎chronic choleceystitis

　　胆囊息肉样病变Polypoid lesions of the gallbladder

　　又称胆囊小隆起性病变，是超声显示直径小于1.5cm的胆囊壁局 部增厚或隆起的软组织病变的统称，包括： 胆囊胆固醇沉着症(胆囊胆固醇息肉、胆囊胆固醇结晶) 胆囊腺瘤 胆囊炎性息肉 胆囊腺肌增生症

　　胆囊疾病

　　(一)病理： 胆固醇代谢局部紊乱→胆汁中胆固醇含量增高→胆固醇沉积于胆囊粘膜→固有层内的巨噬细胞内→形成突出于粘膜的黄色小结节，呈息肉样改变;分弥漫型和局限型两种;是常见的胆囊瘤样病变 (二)临床表现： 常有慢性胆囊炎、结石的类似表现 临床诊断困难 由于超声的普及，其发现率明显增加

　　胆囊胆固醇沉着症 cholesterosis

　　胆囊胆固醇性息肉

　　(三)超声检查： 常为多发性;体积小，多小于1cm;呈乳头状或桑椹状高回声结节;突向腔内;多有蒂或基底窄;常伴彗星尾征 可脱落自胆囊排出，术前复查

　　胆囊胆固醇沉着症 cholesterosis

　　胆囊腺肌增生症 /腺肌瘤病Gallbladder adenomyomatosis

　　(一)病理： 囊壁增厚，可达正常的3~5倍，囊腔缩小;粘膜上皮增生、罗-阿氏窦(Rokitansky-Aschoff Sinuses)扩张增多，肌层增厚;罗-阿氏窦扩大成囊，可达1cm，穿入肌层，一般不超过浆膜层，其内可形成结石

　　根据病变范围分为三型： (1) 局限型：较多见，常发生于底部 (2)节段型：常累及体部节段 (3)弥漫型：整个胆囊壁受累

　　(二)临床表现： 1、多发于中年女性 2、症状不明显，或类似慢性胆囊炎胆囊结石

　　胆囊腺肌增生症/腺肌瘤病 Gallbladder adenomyomatosis

　　(三)超声检查： 1、胆囊壁增厚：局限型、节段型 、弥漫型 2、增厚的壁内圆形囊腔：囊腔数 毫米至1cm以内可以合并囊壁小囊 腔内小结石，伴慧星尾征 3、胆囊收缩功能亢进

　　胆囊腺肌增生症 /腺肌瘤病Gallbladder adenomyomatosis

　　胆囊腺瘤adenoma of gallbladder

　　(一)病理： 1、可发生于胆囊或胆管的任何部位，占息肉样病变的6~15%，是最常见的良性肿瘤 2、一般体积较小，多为单个，可多个， 呈圆形或乳头状 3、乳头状腺瘤有恶变倾向，是癌前病变 (二)临床表现： 1、一般不产生临床症状，超声检查前难诊断 2、常伴有慢性胆囊炎、结石等相应症状

　　(三)超声检查： 多为单个;多小于1.5cm(平均体积较胆固醇息肉大);呈乳头状或圆形稍高回声或中等回声结节;突向腔内;基底较宽，偶有蒂;表面光滑 凡大于1.3cm(1.0cm)的结节，应高度警惕恶性的可能

　　胆囊腺瘤adenoma of gallbladder

　　胆囊癌carcinoma of gallbladder

　　(一)病理特点 1、胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤，多为腺癌，占80(70~90)% 2、形态各一，以浸润型硬性癌(壁明显增厚)多见，乳头状癌较少见 3、沿胆道浸润生长可阻塞胆道引起梗阻 4、好发胆囊底部，其次体部和颈部 5、扩散较快且较广泛-局部浸润、淋巴转移，血道转移少见

　　胆囊疾病

　　(二)临床表现 1、好发于> 40岁的女性，男女比为1:3 2、早期无特殊症状和体征，临床诊断难 3、多有慢性胆囊炎及结石病史 4、晚期症状为持续性右上腹隐痛等

　　胆囊癌carcinoma of gallbladder

　　(三)超声检查 1、直接征象： 基本表现为：低回声或中等回声 A. 胆囊壁局限性或弥漫性增厚 B. 乳头状实性肿块。

　　胆囊癌carcinoma of gallbladder

　　超声分型 (1)小结节型：好发于颈部，结节 病灶小于2.5cm (2)蕈伞型：结节病灶大于2.5cm (3)厚壁型： 局限或弥漫性增厚 (4)混合型： 厚壁伴结节 (5)实块型 ：多为晚期表现

　　胆囊癌carcinoma of gallbladder

　　(三)超声检查 2、合并症： 多数合并胆囊结石 3、继发转移征象： (1) 较早出现邻近实质的浸润 (2)淋巴结肿大：胆囊、肝门、胰周 (3)肝门部管状结构受压

　　胆囊癌carcinoma of gallbladder

　　(三)超声检查 4、CDFI、PW： 血供丰富;高速低阻血流 Vs：>20cm/s ;RI：<0.65

　　胆囊癌carcinoma of gallbladder

　　(四)、鉴别诊断 1、良性病变形成的增厚或隆起性病变：如慢性胆囊炎、腺肌增生症、 良性腺瘤、胆固醇息肉、炎性息肉、肉芽肿等 2、囊腔内回声性病变：如粘稠的胆汁团或脓团、凝血块等，均与囊壁 有分界 3、实快型胆囊癌与肝癌、横结肠肿瘤等 (五)、临床价值 超声对胆囊癌为首选的诊断方法

　　胆囊癌carcinoma of gallbladder

　　胆道蛔虫Ascariasis of biliary tract

　　(一)病理 1、胆道蛔虫病是肠蛔虫病的并发症，多见于儿童及青壮年 2、蛔虫钻入胆道：多为1条，一般少于10条，可达100余条 3、多发于肝外胆道，可至肝内胆管及胆囊 4、并发症：化脓性胆管炎、胆管周围炎、肝脓肿形成;可有化脓性胆囊炎、胆道出血、败血症等;死蛔虫残体可形成结石

　　胆囊疾病

　　(二)临床表现 1、多见于儿童及青壮年 2、主要症状为：突然出现右上腹“钻顶样”剧烈绞痛，可突然缓解 3、可有恶心呕吐，发热，黄疸等 4、体征较微：症状与体征不相称是本病的特点，可有剑突下或偏 右深压痛，无肌紧张反跳痛 5、血白细胞与嗜酸细胞增多，粪便查到蛔虫卵

　　胆道蛔虫Ascariasis of biliary tract

　　(三)超声检查： 1、肝外胆道不同程度扩张 2、蛔虫多位于肝外胆道，可至肝内胆管及胆囊。 胆囊内蛔虫多呈弧形或蜷曲状 3、蛔虫回声：数毫米宽的双线状高回声带。横 切面为同心圆状 活蛔虫：可见其蠕动征象：具有特异性诊断 意义 死蛔虫：虫体萎缩，多呈节段性光带，中央 暗带模糊或消失

　　胆道蛔虫Ascariasis of biliary tract

　　(四)鉴别诊断 1、胆管缺少胆汁充盈、稠厚胆汁、脓团、气泡、结石等 2、死蛔虫与胆道结石的鉴别 3、胆管蛔虫与周围管壁结构：如肝动脉; 胆囊颈管：与胆囊壁连续 (五)临床价值 超声是诊断胆道蛔虫之简便、有效的方法，准确率达95%以上

　　胆道蛔虫Ascariasis of biliary tract

　　胆管疾病

　　胆管先天性疾病 Congenital diseases of Bile tract

　　先天性胆管囊状扩张 先天性胆道闭锁

　　先天性胆管囊状扩张症Congenital cystic dilation of bile duct

　　病理与临床 常染色体隐性遗传性疾病，可能与先天性管壁薄弱或交感神经缺如 有关病变可累及整个胆道系统，也可局限于局部胆管 腹部肿块、腹痛、黄疸三联征 按发生部位分为三种类型： 先天性胆总管囊状扩张症：又称先天性胆总管囊肿，发生于肝外胆道 先天性肝内胆管囊状扩张症(Caroli病)：发生于肝内胆管 复合型：肝内外胆管同时囊状扩张

　　超声检查 肝内外胆管的某一部位局限扩大的无回声暗区，多为圆形或棱形， 可单发或多发，沿胆管分布，暗区之间互通

　　先天性胆管囊状扩张症Congenital cystic dilation of bile duct

　　(1)肝外胆管囊状扩张症： ①囊肿部位局限性无回声区，多呈球形、椭 圆形或纺锤形 ②囊肿壁薄、清晰，并与肝管壁相连续 ③囊肿与胆管相通是重要特征 ④合并结石及感染见相应声像

　　先天性胆管囊状扩张症Congenital cystic dilation of bile duct

　　(2)肝内胆管囊状扩张： ①囊肿沿左右肝管及肝内胆管分布，长轴常与胆 管一致，可呈串珠样 ②囊肿呈圆形囊状或柱状无回声区，多少不一 其特征为交通性囊状扩张并与肝管相通 ③囊壁为线状高回声，与胆管壁相延续 ④可合并肝外胆管囊状扩张;合并结石及感染见相应声像

　　先天性胆管囊状扩张症Congenital cystic dilation of bile duct

　　先天性胆管囊状扩张症Congenital cystic dilation of bile duct

　　先天性胆道闭锁Congenital Biliary atresia

　　先天性胆道闭锁和狭窄可能与胎儿胆道发育畸形或炎症感染有关 先天性胆道闭锁根据闭锁部位可分为二型：肝内型;肝外型 是新生儿持续性黄疸的最常见的原因 主要表现为：新生儿出生1-2周后出现进行性加重的梗阻性黄疸，陶土色粪便。淤血性肝硬化、门脉高压

　　先天性胆道闭锁Congenital Biliary atresia

　　(1)肝內型： ①肝内外胆管均不显示，胆囊为胆囊窝的高回声带 ②肝大，肝回声增强;后期出现脾大、门脉高压表现 (2)肝外型： ①闭锁部位在胆囊管汇合部以上：胆囊和近端肝外胆管不显示，肝内胆管扩张，闭锁的胆管呈强回声带 ②闭锁部位在胆囊管汇合部以下：胆囊和近端肝外胆管可显示，胆囊肿大，肝内胆管扩张

　　胆管疾病

　　胆管结石Calculus of Bile tract

　　其形成与代谢、慢性炎症及寄生虫病关系密切 胆管结石多为胆色素钙结石，少许为混合性结石和脂肪酸钙结石 按部位可分为肝外胆管结石和胆内胆管结石

　　肝外胆管结石

　　流行病学特点 以胆总管结石多见，可为肝外胆管原发形成，也可继发形成 我国发病率高，占胆系结石的55—86%，多为继发性，15%的胆囊结石合并胆总管结石。 多引起肝外胆管不全性阻塞，可移动 易合并感染即化脓性胆管炎，且致阻塞性黄疸，由于管壁炎症致结石嵌顿而引起完全性梗阻(即急性发作)

　　临床表现 (1)多见于壮年和老年，多有长期反复发作 的胆系感染等病史。 (2)临床症状与梗阻部位、程度和感染有关： ①静止期和慢性阶段：可无症状或类似溃疡或慢性胆囊炎的症状。 ②急性发作典型症状：即胆道梗阻伴感染。如腹痛、发热、黄疸—夏科氏三联征;中毒性休克，弥漫性血管内凝血

　　肝外胆管结石

　　超声检查 1)胆管扩张：近端肝外胆管内径大于0.6 cm ， 胆囊增大 2)管腔内强回声点、团：多为球形;部分为松 散细小的泥沙样结石 3)强回声团与胆管壁之间分界清楚：不全性梗 阻时，强回声团与管壁之间可见细窄的胆汁无 回声暗带通过 4)强回声团后方声影：声影或弱声影。泥沙样 结石后方多无声影 5)胸膝位或脂餐后可见光团移动

　　肝外胆管结石

　　肝内胆管结石

　　病理特征 1)好发部位为左右肝管汇合部及左肝管 2)多为胆色素混合结石，形状多样，呈点状、串珠状、柱状等 3)阻塞之近端肝内胆管不同程度扩张，管壁炎性增厚 4)可合并炎症致胆管炎

　　临床表现 1)肝内胆管结石在我国、日本及东南亚之发病率高，临床诊 断困难，手术清除难以彻底，可致严重并发症 2)多发于青中年 3)平时可无特殊症状，可有上腹不适等消化道症状 4)急发时，表现为急性化脓性肝胆管炎症状;如：肝疼痛， 严重的毒血症、败血症症状如寒战、高热等，晚期有轻度黄疸

　　肝内胆管结石

　　超声表现 肝内胆管内的强回声：形状多样：点状、串珠状、柱状等 后方伴声影 具有沿左右肝管、段间及叶间胆管走行分布的特点 阻塞部位之近端小胆管扩张:与伴行的门脉形成“平行管征”(parallel channel sign) 合并症：肝脓肿，肝萎缩，胆汁性肝硬化，肝胆管狭窄等

　　肝内胆管结石

　　肝外胆管癌cholangiocarcinoma

　　病理特征 胆管癌较胆囊癌少见，约为胆囊癌的1/2~1/4，近年来发病率有增高趋势 胆管癌好发部位：左右肝管汇合处(占50%)，胆囊管与肝总管汇合处，胆总管末端壶腹部 位于肝总管的癌肿称肝管癌，肝脏肿大而胆囊不肿大。 80%为腺癌 癌肿多为弥漫性浸润管壁，使管壁增厚，管腔狭窄或阻塞，亦可呈乳头状或结节状肿块突入管腔，致部分或完全阻塞

　　胆管疾病

　　临床表现 老年男性多见 高危人群：溃疡性结肠炎、硬化性胆管炎、先天性胆管囊性扩张、肝吸虫感染等 阻塞性黄疸，黄疸呈进行性加重，体重下降，腹痛

　　肝外胆管癌cholangiocarcinoma

　　超声表现 1、直接征象： (1)乳头型或团块型：多为稍低回声，呈圆形或分叶状，与管壁分界不清或无分界，堵塞管腔 (2)截断型或狭窄型：肿瘤主要于管壁呈浸润性生长。表现为扩张的胆管远端突然被截断或鼠尾样狭窄，阻塞处肿块与周围组织分界不清，多为较致密的高回声或中低回声团

　　肝外胆管癌cholangiocarcinoma

　　2、间接征象： 病灶以上胆管扩张，胆囊多增大 肿块呈中等或高回声，很难确定边界;易向邻近血管或结构浸润 3、肝门部胆管癌 病灶位于肝门部肝总管或左右肝管 汇合部

　　肝外胆管癌cholangiocarcinoma

　　临床价值

　　超声作为胆管癌的首诊断方法 对大多数胆管癌，超声能作出准确诊断

　　肝外胆管癌cholangiocarcinoma

　　胆管炎症

　　化脓性胆管炎suppurative cholangitis/pyogenic cholangitis 原发性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis/primary sclerotic cholangitis

　　胆管疾病

　　化脓性胆管炎suppurative cholangitis/pyogenic cholangitis

　　病理和临床表现 常见原因：胆管结石、胆囊结石、胆道蛔虫 急性化脓性炎症和急性胆管梗阻 主要病理改变：胆管壁水肿、增厚、炎性胆汁 起病急，腹痛、高热、寒战、恶心、呕吐

　　胆管疾病

　　超声表现 (1)胆管或胆囊结石或蛔虫声像 (2)胆道梗阻征象：胆道扩张 (3)肝外胆管壁增厚，回声增强 (4)管腔内炎性胆汁：胆汁透声性差;胆汁暗 区内点团状脓性物高回声，不均匀，无声 影，与管壁分界清

　　化脓性胆管炎suppurative cholangitis

　　原发性硬化性胆管炎primary sclerotic cholangitis

　　病理和临床表现 慢性胆汁淤积性病变：胆管进行性炎症、纤维化 管腔狭窄、梗阻导致胆源性肝硬化 有恶变倾向 好发于青年男性 临床表现：间歇性发生、进行性加重的梗阻性黄疸

　　超声表现 (1)肝内外胆管壁节段性增厚：0.2—0.3cm，管壁回声增强，僵硬感 (2)管腔节段性狭窄及近端扩张，但扩张程度较轻 胆管扩张程度与梗阻性黄疸严重程度不一致是重要特征

　　原发性硬化性胆管炎primary sclerotic cholangitis

　　胆道积气pneumobilia

　　病理和临床表现 常见原因：胆道手术、胆肠吻合、T管引流、胆道内瘘、胆道产气菌感染、Oddi括约肌松弛症 积气位置：多见于肝右前叶和/或左内叶胆管内 临床表现：上腹痛、发热

　　胆管疾病

　　超声表现 (1)沿胆管分布，胆道内条索状或线状强回声，与胆道前壁分界不清 (2)后方有模糊、不稳定声影或慧星尾征(多重反射) (3)其位置和形态易随呼吸运动、体位改变、探头冲击而发生变化

　　胆道积气pneumobilia

　　超声对阻塞性黄疸的诊断与鉴别诊断

　　1、阻塞性黄疸的超声诊断依据：胆道系 统扩张 2、胆道梗阻原因的诊断： 90%以上的原 因--胆管结石，胰头部肿瘤(乏特氏壶腹 癌、胰头癌)及胆管癌;其余原因—炎症、 胆道蛔虫 3、胆道梗阻部位的确定：

　　胆道梗阻部位的判定

　　The End