肝硬化（一）.ppt

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　　标题：肝硬化

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　　标题：概述

　　正文：是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生。临床表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期出现严重并发症。

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　　标题：肝脏是人体最大的腺器官

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　　标题：肝脏功能

　　正文： (一)代谢功能 (二)排泄功能 (三)解毒功能 (四)凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除肝脏就像人体内最大的综合加工工厂，在机体生命活动中起着至关重要的作用。

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　　标题：病因及发病机制

　　正文：病毒性肝炎: 我国最常见慢性酒精中毒：国外常见胆汁淤积循环障碍

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　　正文：化学毒物或药物营养障碍代谢障碍：肝豆状核变性、血色病等免疫紊乱其他

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　　标题：病理

　　正文：形态学：肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷。组织学：正常肝小叶结构消失，全被假小叶取代。

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　　标题：临床表现

　　正文：肝功能代偿期肝功能失代偿期

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　　标题：代偿期

　　正文：乏力、食欲不振较为突出，可伴恶心、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。肝轻度大，质偏硬，可有轻度压痛，脾轻中度大。肝功能检查正常或轻度异常

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　　标题：失代偿期

　　正文：肝功能减退临床表现 ◆全身症状和体征：乏力、消瘦、精神不振、不规则低热、面色灰暗黝黑、皮肤干枯粗糙、浮肿、舌炎、口角炎等 ◆消化道症状：食欲减退甚至畏食，上腹饱胀不适、恶心、呕吐，腹泻。 ◆黄疸

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　　正文： ◆出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等原因：肝合成凝血因子减少脾功能亢进毛细血管脆性增加有关

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　　正文： ◆贫血原因：营养不良肠道吸收障碍、胃肠失血脾功能亢进

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　　正文： ◆内分泌紊乱：肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，致雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，致雄激素减少，糖皮质激素也减少。男性病人：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性：月经失调、闭经、不孕等肝掌、蜘蛛痣

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　　正文：皮肤色素沉着：与肾上腺皮质功能减退有关尿少和浮肿：肝对醛固酮和抗利尿激素的灭能作用减弱。

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　　标题：门静脉高压临床表现

　　正文：

　　脾大侧支循环的建立和开放腹水

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　　正文：脾大：多为轻、中度大，有时可为巨脾。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。

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　　正文：侧支循环的建立和开放食管和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增高，食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内压力突然增高，而致曲张静脉破裂大出血

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　　正文：腹壁静脉曲张在门脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下。若脐静脉显著曲张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续性的静脉杂音。

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　　正文：痔静脉扩张系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核。

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　　标题：腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现

　　正文：门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔低清蛋白血症：白蛋白低于30克/升时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。

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　　正文：继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

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　　标题：并发症

　　正文：上消化道出血：最常见的并发症感染肝性脑病：晚期最严重并发症原发性肝癌肝肾综合征(功能性肾衰竭) 肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联征。电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中毒

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　　标题：出血程度的估计和周围循环状态的判断

　　正文：每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 >400～500ml可出现心、血管反应短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现

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　　标题：出血是否停止的判断

　　正文：反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

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　　标题：降低门脉压力的药物治疗

　　正文： 1、血管加压素及其衍生物 2、生长抑素及其衍生物能减少门脉主干血流25%-35%，降低门脉压12.5%-16.7%，有可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，止血成功率70%-87%，对消化性溃疡出血之止血效率87%-100%

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　　标题：内镜下套扎术

　　正文：内镜下套扎术(EVL)是以内痔弹性橡胶圈结扎原理为基础的、简便易行的止血和预防出血的治疗方法，是治疗食管静脉曲张出血的有效、安全手段之一

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　　标题：圈套器

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　　正文： 1.注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气。胃气囊充气要足。 2.放置三腔管气囊压迫时间不超过72H，每隔12H气囊放气5-10分钟, 以防止食道胃底黏膜发生糜烂、坏死，放气前口服液体石蜡油20ml。 3.气囊压迫48H后胃管内仍有鲜红血液吸出，说明气囊压迫止血无效，应立即报告医生。 4.记录每日胃液吸出量及性质，以供每日补充水、电解质时参考。

　　三腔二囊管的使用

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　　标题：三腔二囊管的使用

　　正文： 5.防止过度牵拉或滑脱而造成食管气囊堵塞咽喉导致窒息，特别在气囊注气牵引时，如病人发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管气囊内空气，如发生严重呼吸困难或窒息，应立即剪断三腔二囊管。? 6.每日口腔护理2-4次，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油数滴。 7.出血停止12H后，方可从胃管内注入药物，注入前认清标记严防灌错。

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　　标题：三腔二囊管术后并发症

　　正文：鼻出血食道粘膜损伤吸入性肺炎气囊漏气、破裂食管穿孔呼吸困难或窒息心律失常食管狭窄拔管后再出血拔管困难

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　　标题：上消化道出血的治疗

　　正文： 1、一般治疗：卧床休息、保持呼吸道通畅、吸氧、监护、禁食等。抽血时多抽几只(各种颜色) 2、补充血容量：保证2路以上静脉通路，建议早穿PICC或深静脉。出血量大，要加快补液，可使用输液加压器，降氨、护肝药常规速度，不可过快。输血前要抽免疫四项。病情稳定时正常输液速度，避免液体过度进入，加重腹水。 3、止血处理：胃内降温止血剂的使用抑酸剂的使用三腔二囊管的使用内镜下止血 4、手术治疗

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　　标题：肝硬化处理要点

　　正文：一、一般治疗 (一)休息　肝功能代偿者，宜适当减少活动，可参加部分工作，注意劳逸结合。失代偿期患者应以卧床休息为主。

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　　正文： (二)支持疗法　可静脉输注葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及白蛋白等。

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　　正文：二、药物治疗　目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。秋水仙碱：

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　　标题：处理要点

　　正文： ★三、腹水治疗 ⒈限制水、钠摄入： ●腹水患者须限钠，给无盐或低盐饮食，钠盐500-800mg/d(氯化钠1.2-2.0g) ●水：1000ml/d，低钠血症，应限制在500ml以内

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　　正文： ⒉应用利尿剂 ●主要使用螺内酯和呋塞米注意：体重减轻<0.5kg/d为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛。 ⒊放腹水加输注白蛋白 ⒋提高血浆胶体渗透压