肝硬化（cirrhosis of liver).ppt

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　　肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重 并发症。

　　标题： 肝硬化(cirrhosis of liver)

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　　标题： 病因

　　正文： 1 病毒性肝炎：乙型，丙型，丁型病毒性肝炎。 2 酒精中毒：长期，大量饮酒。 3 胆汁淤积：持续肝内淤胆，肝外胆道阻塞。 4循环障碍：慢性心衰，缩窄性心包炎。

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　　5 工业毒物和药物：四氯化碳，磷。 6 代谢障碍： 遗传或先天酶缺陷。 7 营养障碍：炎症性肠病…... 8 免疫紊乱：自身免疫性肝炎。 9 原因不明：隐原性肝硬化。 血吸虫性病性肝纤维化

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　　标题： 发病机制

　　(1) 广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷。 (2) 再生结节的形成。 (3) 假小叶形成。 (4) 肝内血循环紊乱，导致门静脉高压。

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　　标题： 肝纤维化的形成

　　肝损伤 肝星型细胞————?成纤维细胞——?胶原合成增加。 蛋白多糖增加。 纤维连接蛋白增加 。 透明质酸增加。 早期可逆 ,再生结节形成后不可逆。

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　　标题： 病理

　　正文： 1外观： 　肝脏变形增大或缩小，质地，重量，颜色，结节，肝包膜，切面观。 2组织学改变 　假小叶取代正常肝小叶 　肝细胞排列不规则，肝细胞浊肿变性 　汇管区炎症细胞浸润

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　　标题： 肝硬化的分型

　　1.小结节性肝硬化： 结节直径3—5毫米，〈1厘米 2大结节性肝硬化：结节直径1—3厘米，达5厘米。 3大小结节混合性肝硬化 4不完全分隔型肝硬化

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　　标题： 肝外器官病理改变

　　食道胃底静脉曲张， 脾大 门静脉高压性胃病 肝肺综合症 性腺及肾上腺皮质退性变

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　　标题： 临床表现

　　(一)代偿期： 　乏力，食欲减退，肝脾大，肝质硬，肝功能异常。 (二 )失代偿期： 一 .肝功能减退的临床表现 　1全身症状：营养差，消瘦乏力，肝病面容，低热。 　2消化道症状：厌食，腹胀，腹泻。黄疸。 　3出血倾向和贫血。

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　　4.内分泌紊乱

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　　正文： 　(1)雌激素增多，雄激素减少.——肝掌，蜘蛛痣 　　　　性功能改变，男性乳房发育。女性月经失调，闭经，不孕。 　(2)糖皮质激素减少——皮肤色素沉着，出现肝病面容。 　(3)继发性醛固酮增多——远端肾小管——钠重吸收增加。——腹水，水肿。 (4) 抗利尿激素增多——集合管——水重吸收增加——腹水，水肿。

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　　标题： 门静脉高压症

　　1.脾大和脾功能亢进 2，侧枝循环的建立和开放 (1)食道和胃底静脉曲张 ： 胃冠状静脉——食道静脉——肋间静脉 (2)腹壁静脉曲张 ： 脐静脉——付脐静脉——腹壁静脉 (3)痔静脉扩张 直肠上静脉——直肠中下静脉

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　　3.腹水 腹水产生原因：水，钠潴留。 1.门静脉压力升高 〉300mmH20，血管静水压升高—组织液回吸收减少。 2低蛋白血症 血清蛋白《30g/L，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。 3.肝淋巴液生成过多， 〉胸导管引流力，淋巴液自肝包膜渗出至腹腔。 4.继发性醛固酮增多—肾钠重吸收增加。 5.抗利尿激素分泌增多——水的从吸收 增加。

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　　6.有效循环血量不足——肾血流量减少 肾交感神经活动增强 前列腺素，心房肽分泌减少 激肽释放酶-激肽活性降低 腹水体征，胸水形成。

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　　(三) 肝触诊 表面，质地，大小，边缘，压痛 并发症： 一 ： 上消化道出血 二： 肝性 脑病 三： 感染 肺炎，胆道感染 原发性腹膜炎 ：发热 顽固性腹水 腹膜刺激症

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　　四 肝肾综合症 自发性少尿 ，无尿， 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠

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　　发生原因：主要是有效循环血量不足，肾血流减少。 1.交感神经兴奋性升高_去甲肾上腺素分泌增加。 2.肾素-血管紧张素升高—肾血流量减少，肾滤过减少. 3.肾前列腺素(PGS)减少——血栓素(TXA2)增多。 4.内毒素——肾血管阻力增加。 5.白细胞三烯增加——肾血管收缩。

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　　五 .原发性肝癌： 肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛 ，肝脏表 面包块，血性腹水。 六 ： 电解质 和酸碱平衡紊乱 1.低钠血症： 原发性低钠(摄入不足，排出过多)。 稀释性低钠 抗利尿激素增多 (水潴留》钠潴留) 2. 低钾低氯血症与代谢性碱中毒 摄入不足，排出过多，继发性 醛固酮增多。

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　　标题： 实验室和其他检查

　　一.血常规 二尿常规 三.肝功能试验 1.ALT升高，AST升高， AST/ALT>1 血清胆红素升高, 胆固醇脂下降。 2.血清白蛋白(A)下降，球蛋白(G)升高，A/G倒置

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　　3.凝血酶原时间(PT) 延长 4.PIIIP升高，透明质酸 (HA)升高，板层素升高。 5.肝储备功能试验： 氨基比林，ICG清除试验滞留上升

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　　四.免疫功能检查： 1.T淋巴细胞降低，CD3, CD4, CD8 减少。 2. IgG 升高 , IgA 升高。 3. 非特异性抗体阳性，如抗核抗体，抗线粒体抗体(+) 4.乙肝，丙肝，丁肝病毒标记(+)

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　　五.腹水检查： 渗出液与漏出液的鉴别 漏出液：肝硬化失代偿 渗出液 1.自发性腹膜炎：透明度，比重，白细胞数增多 WbC>500 x10 /L PMN>250 x10 /L 腹水培养及药物敏感试验

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　　结核性腹膜炎 ：腹水白细胞数增多，淋巴细 胞为主。 肝癌腹水 ：血性腹水，肿瘤标志物阳性。

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　　标题： 六影象学检查

　　1.111.CX线

　　1.X线检查 食道吞钡，胃肠钡餐 2.CT, MRI: 肝大小，外形，脾大，腹水 3.B-us： 肝大小，外形，门静脉主干》13毫米 脾静脉内径》8毫米 脾大 4.超声多普勒：门静脉血流 速度，流量，方向。 5.放射性核素：肝脏核素稀疏，脾脏核素浓集

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　　标题： 七.内镜检查

　　食道胃底静脉曲张的部位，程度。 明确上消化道出血的病因。 进行镜下止血治疗

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　　八.肝穿刺检查：见假小叶形成。 九.腹腔镜检查; 肝的外形，脾大小。 表面，色泽，边缘 病变处活检。

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　　标题： 诊断与鉴别诊断

　　一.诊断： 1.慢性肝脏病史。 2.临床表现 ：肝功能减退，门静脉高压。 3.肝脏触诊，质地硬，表面结节感。 4.肝功能异常。 5.肝活检——假小叶。

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　　标题： 鉴别诊断

　　(一)与表现为肝大的疾病鉴别 慢性肝炎，肝癌，血吸虫病…… 代谢性疾病，血液病。 (二)与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别。 腹水：结核性腹膜炎，缩窄性心包炎， 慢性肾炎，腹膜转移癌…… 腹胀：腹腔肿瘤，卵巢囊肿。

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　　(三)与肝硬化并发症的鉴别 1.上消化道出血：消化性溃疡，出血性胃炎 胃癌。 2.肝性脑病：低血糖，尿毒症，糖尿病酮症 酸中毒，精神病。 3.肝肾综合症：慢性肾小球肾炎，急性肾小管 坏死。

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　　标题： 治疗

　　一.一般治疗： (一)休息 (二)饮食：高蛋白，高热量，高维生素。 禁酒及损害肝的药物。禁食粗糙食物。 肝性脑病——限制或禁蛋白饮食。 腹水——低盐或无盐饮食。

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　　(三).支持治疗： 1.注意补充热量：葡萄糖，维生素，胰岛素。 2.维持水，电解质，酸碱平衡。 3：复方氨基酸，白蛋白，鲜血。 (四)药物治疗： 维生素，消化酶。 水飞蓟宾，秋水仙碱 中医中药。

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　　标题： 腹水的治疗

　　(一)限制水钠的摄入 限钠：无盐或低盐饮食，钠盐每日500-800 毫克，氯化钠1.2- 2.0克。 限水：进水量1000毫升/日 显著低钠血症：进水量 《500毫升/日

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　　(二)利尿剂 1.药物：安体舒通——保K +利尿。 速尿——排K+利尿药。 2.剂量： 3.利尿药的使用原则： (1)联合用药。 (2)从小量开始，剂量控制。 体重下降〈0.5KG/日

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　　3.定期监测电解质，防止电解质紊乱。 (三)放腹水加输注白蛋白： 次数，量。 (四)提高血桨胶体渗透压：定期输白蛋白， 鲜血，血浆。 (五)腹水浓缩和回输。 方法，并发症，禁忌症。 (六)腹腔-颈静脉引流(Le-Veen引流法) 方法，并发症，禁忌症。 (七)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)

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　　标题： 门静脉高压的手术治疗

　　一.手术治疗的目的： 降低门静脉压力，消除脾功能亢进。 二.手术种类： 各种分流及断流术，脾切除术 。

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　　标题： 并发症的治疗

　　(一).上消化道出血： 1.一般治疗：禁食，静卧，加强监护。 2.迅速补充血容量，纠正休克。 3.积极止血。 药物，三腔二囊管，镜下止血。 4.预防肝性脑病。 5.预防再出血。药物，硬化剂及套扎治疗 。

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　　(二)自发性腹膜炎： 早期，足量和联合应用抗菌素。 1 药物的选择 主要针对革兰氏阴性药物。 2 药物的调整及.剂量 3.疗程：》2周。 (三) 肝性脑病;

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　　(四) 肝肾综合症： 1.迅速控制诱发因素：如上消化道出血， 感染…… 2.严格控制输液量，量入为出， 纠正水，电解质和酸碱失衡 。 3.提高循环血容量，改善肾血流， 先扩容后利尿。

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　　(4)应用血管活性药物，改善肾血流量，增加 肾小球滤过率。 如多巴胺….. (5)重在预防，避免强烈利尿，单纯大量放腹 水及使用损害肾功能的药物。

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　　标题： 六 肝移植术

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　　标题： 预后

　　与病因，病变类型，肝功能代偿程度，有无 并发症有关。

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　　标题： 表4-14-1 Child-pugh分级