循证护理—护理学科发展的必然趋势.ppt

　　循证护理—护理学科发展的必然趋势

　　我给病人提供的护理是最好的方式? 我这样做是因为“传统”或是有证据支持? 如何让科研更好地服务于临床? 如何从海量的信息中识别真伪?

　　一、基本概念

　　循证护理(evidence-based nursing，EBN) 护理人员在计划护理活动过程中，审慎地(conscientious)、明确地(explicit)、明智地(judicious)将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程

　　循证护理的三要素

　　二、认识误区(一)

　　护理模式 新的学说 护理工作形式

　　临床思维方式 决策方式 观念或理念 工作方法

　　循证护理是一种指导临床决策、指导临床思维的观念和理念，也是一种工作方法

　　循证护理与传统护理的区别

　　二、认识误区(二)

　　护理研究：强调生产证据

　　循证护理：强调使用证据，重点是应用二次研究证据：系统综述和Meta分析

　　二、认识误区(三)

　　文献综述 检索方法变异较大 观点偏颇 只做定性总结

　　系统综述 规范步骤 资料收集全面 审慎评价 定量综合

　　二、认识误区(四)

　　系统综述和Meta分析是循证护理的环节之一

　　完整的循证护理还包括根据证据指导临床实践的“施证”过程

　　三、具体步骤

　　提问题 查文献 严评鉴 用证据 评效果

　　步骤(一)提问题

　　定量研究

　　(Gp:) 1.干预对象/病人 2.情境

　　(Gp:) 定性研究

　　量性研究

　　定量研究的问题可分为以下四(五)个组成要素： P(Patient / Population)指特定的人群或干预对象 → 干预的对象是谁?是单个的病人，还是一组具有某种病症或健康问题的病患?是否要符合一定的纳入、排除标准? I(Intervention)指干预措施或暴露(exposure) → 具体采取了何种干预措施?是治疗性的、预防性的或有其他目的? C(Comparison)指对照因素 → 对于干预问题来说，和没有护理干预或者另一种的护理方法相比，其是否具有优越性? O(Outcome )相关结局 → 我们期望通过干预得到何种效果?

　　案例

　　低血钾是临床最常见的电解质紊乱，血钾低于3.5 mmol/L 定义为低血钾。严重低血钾可导致恶性心律失常，甚至心跳骤停，还可引起洋地黄中毒，导致碱中毒及内环境紊乱，危及生命。常规的补钾方法补钾浓度低，所需液体量多，以至补钾速度慢，不能短时间内提高体内钾离子浓度，缓解病情。临床上究竟应该如何快速的静脉补钾?

　　如何对重度低钾血症患者进行静脉高浓度快速补钾?

　　是否可以采用静脉高浓度快速补钾? 静脉高浓度快速补钾的浓度和速度的安全范围是多少? 如何避免由于补钾所造成的疼痛? 如何选择静脉通路?

　　定量问题的提出

　　定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式 *干预对象/病人：重度低血钾患者 *干预措施intervention/exposure：静脉快速补钾 *对照措施control：静脉缓慢滴注补钾和口服补钾 *临床结局clinical outcome：补钾效果、是否能避免疼痛

　　定量问题的构建

　　定性问题：包括两个基本成分 *干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者?有无特定的年龄和性别?有什么样的病情限制吗? *情境：在什么样的环境、条件或经历下发生?如家庭、医院或诊所等不同环境。

　　定性研究

　　为了预防患者各种拔管(呼吸机管道、气管插管、气管切开管道、输液管道、胃管等各种引流管道)，常对患者实施身体约束，给患者带来的生理、心理及社会问题 ，现在你想了解他们在心理上有什么样的心理体验?

　　案例

　　定性问题的构建

　　最初形成的临床问题：患者有什么样的心理体验? 进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。(定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景) 研究问题：三级医院ICU患者实施身体约束有什么样的心理体验?

　　根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究。 1.问题应具体化、结构化，易于检索及回答 2.问题应具有重要性及实用性

　　提出问题的注意事项

　　分享内容

　　如何提出偱证护理问题

　　如何将其转化为可回答的问题

　　最困难、最重要的一步

　　步骤(二)查文献

　　进行相关文献的检索、系统综述以寻找来源于研究的外部证据 先从最高层开始 无法解决则转向下一层

　　各类设计的研究提供的证据等级强弱 14.临床实践指南 13.证据总结 12.随机对照研究的系统评价 11.单项随机对照研究 10.非随机对照研究的系统评价 9.单项非随机对照研究 8.观察性研究的系统评价 7.单项队列研究 6.单项病例对照研究 5.描述性研究、质性研究的系统评价 4.单项描述性研究、质性研究 3.病例系列报告，实践规范 2.临床经验、专家意见、专业共识 1.实验室基础研究

　　(Gp:) 证据级别

　　(Gp:) 搜索顺序

　　相关指南数据库

　　国家卫计委、疾病控制中心、WHO官方网站、各国卫生部网站、美国国立图书馆指南数据库、专业指南数据(世界级别的专业委员会官方网站)相关期刊数据。

　　专家筛选的二级文献数据库

　　Best Evidence(包括ACP Journal Club 和Evidence-based Medicine) Clinical Evidence Up To Date Cochrane Library Ovid EBM Reviews(包括ACP Journal Club 和Cochrane Library)

　　原始文献数据库

　　PubMed，clinical Queries EMBASE ISI

　　英文数据库

　　中文数据库

　　CNKI Wanfang Weipu等

　　文献检索基础知识

　　检索词范围 关键词 题名 摘要 全文 作者 文章其他信息

　　主题词：规范化的统一词汇 《医学主题词表》 关键词：一个主题词的其它多种表达方法，属于自然语言的范畴。 如白细胞介素2：白介素2、IL2、IL-2 题名：查找范围仅限于题名中出现的词汇

　　确定关键词和制定检索策略

　　制定原则 通常选择PICO中的“P”和“I”作关键词，两者用“and”进行逻辑组配 如果检索结果太多，再考虑使用“O”和“C”对检索结果进行限制以缩小检索范围 有时一个关键词可能有不同拼写方式或者同义词，可将这些词汇用“OR”进行逻辑组配

　　检索证据方法

　　文献检索实践

　　基本步骤：

　　(Gp:) 文献下载和阅读

　　(Gp:) 进一步限定检索条件 进行文章筛选

　　(Gp:) 输入检索词

　　(Gp:) 打开界面

　　文献检索实践一：CNKI

　　(Gp:) 检索框

　　(Gp:) 高级检 索链接

　　(Gp:) 进行进一步的筛选

　　(Gp:) 点击进行下载

　　文献检索实践二：万方医学数据库

　　(Gp:) 检索框

　　(Gp:) 下载与在线阅读

　　(Gp:) 分类浏览选择

　　文献检索实践三：PubMed数据库

　　步骤一：打开PubMed主页界面

　　(Gp:) 简单检索步骤二：输入检索词

　　(Gp:) 高级检索步骤二： 制定检索策略，输入检索词

　　制定检索策略 主题词检索 输入检索词

　　检索结果界面

　　(Gp:) 步骤三：进行文献的筛选 文章类型 是否提供免费全文 发表年限 研究对象 文章的语言

　　步骤四：点击全文链接 查找免费全文

　　(Gp:) 点击链接，进入免费 全文下载界面

　　(Gp:) Pdf版本全文 下载和阅读

　　指南的来源

　　世界卫生组织(WHO)网站 美国疾病控制中心(CDC)网站 美国国立指南交换中心(NGC)

　　系统评价的来源

　　Cochrane 协作网 Cochrane 图书馆 ew/0/index.html The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports library/

　　步骤(三)严评鉴

　　根据英国牛津循证医学中心文献严格评鉴项目(Oxford Critical Appraisal Skill Program， Oxford CASP)提出的证据评鉴标准，对不同设计的研究应采用不同的标准进行评价，这一过程称为文献的严格评鉴( Critical Appraisal )

　　证据：证明真实情况的一切事实 什么样的证据可靠呢?只有RCT的研究结果才能称得上证据? 循证医学证据分类、分级与推荐的标准和方法，帮助我们快速处理海量信息

　　对科研证据的有效性(validity)和推广性(generalizability)，进行审慎评审(critical appraisal) 设计的严谨性 结果的准确性和有效性 研究结果的实际意义

　　不同设计的研究论文有不同的评价标准

　　文献质量评价的基本原则

　　研究结果的内部真实性(validity)

　　研究结果的重要性(importance)

　　研究结果的适用性(applicability)外部真实性

　　1 治疗措施的效应大小? 2治疗措施的效应值精确性?

　　1 你的患者是否与研究证据中的对象相似? 2 该治疗措施在你的医院是否可以实施? 3 你的患者从治疗中获得的利弊如何? 4 患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何?

　　研究环境条件、研究对象的范围、研究设计

　　证据评价的基本方法

　　第一步： 初筛 问自己：这篇文章是否值得花时间阅读? 从以下几方面考虑 这篇文章是否来自经同行评议的杂志? 这篇文章的研究场所是否与你所在的医院相似? 信息是否真实?是否是我的患者所关心的问题?

　　证据评价的基本方法

　　第二步： 确定研究证据的类型 原始研究证据：包括有试验性研究,如：随机对照实验和非随机对照实验。观察性研究，如：队列研究、病例-对照研究、横断面调查、描述性研究、病案报道。 二次研究证据：包括有Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。

　　RCT被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗方案 RCT是治疗性和预防性研究的最佳设计类型

　　The Evidence Pyramid

　　证据评价的基本方法

　　第三步： 根据研究证据的类型评价其真实性和适用性 目前全球有许多循证实践中心提出文献质量评鉴的标准，并制定了一系列的评定表。这些评定表的共同点是，根据临床试验教科书中建议的或公认的标准进行评估。现将几种常见的不同类型研究证据的评价标准介绍如下。

　　随机对照(RCT)论文评价标准

　　修订版Jadad 量表 CASP for RCT JBI for RCT

　　修订版Jadad量表

　　1-3分视为低质量，4-7分视为高质量) 随机序列的产生 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法(2分) 不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法(1分) 不恰当：采用交替分配的方法如单双号(0分) 随机化隐藏 恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控 制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法(2分) 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案(1分) 不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施(0分);未使用(0分) 盲法 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法(2分) 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法(1分) 不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较(0分) 撤出与退出 1 描述了撤出或退出的数目和理由(1分) 2 未描述撤出或退出的数目或理由(0分)

　　CASP for RCT

　　0--不符合要求 1—只是提到，但没有详细描述 2—详细全面描述，且正确 该研究的研究目的是否清晰、特定、明确?立题依据是否充分?0 1 2 样本是否被随机分配到实验组和对照组? 0 1 2 资料收集过程是否遵循盲法? 0 1 2 样本是否足够大? 0 1 2 实验组和对照组在基线时是否具有可比性? 0 1 2 是否描述样本流失? 0 1 2 资料收集的工具是否合适? 0 1 2 对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致? 0 1 2 是否正确地描述所应用的统计方法? 0 1 2 对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确? 0 1 2 是否所有的重要研究结果均被讨论? 0 1 2 该研究的结果是否与其它相关证据相符合? 0 1 2 ?

　　JBI for RCT

　　0：不符合要求;1：只是提到，但没有详细描述;2：详细全面描述，且正确 样本是否被真正地随机分配到实验组和对照组?(真正随机?准随机(出生日期、床号、入院日等)?分层随机?) 研究对象是否设盲? 研究者是否设盲? 结局指标的测量者是否设盲? 实验组和对照组基线是否可比? 是否描述样本流失?流失的样本是否也纳入分析?(要求采用ITT分析) 实验组和对照组是否除了干预措施外，所接受的其余措施都是一样的?(要求随机，盲法，分配隐藏) 所有研究对象的结局指标是否采用同样的方式进行测量?(要求培训测量者) 结局指标测量的方法具有信度吗? 所应用的统计方法合适吗?

　　类实验性研究论文质量的评价标准(JBI，2005)

　　0 —不符合要求??? 1—只是提到，但没详细描述?? 2—详细全面描述，且正确 1、该研究的研究目的是否明确?立题依据是否充分? 2、样本的入选标准和排除标准是否清晰描述?? 3、是否清晰地描述样本的入选过程????????? 4、是否清晰地描述样本的特征??????????????????????? 5、实验组和对照组在基线时是否具有可比性? 6、实验组的干预方法是否按计划进行??? 7、是否描述评估不良反应或副作用的方法???????? 8、资料收集的工具是否合适????????????????????????????? 9、对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致? 10、是否描述退出和失访?????????????????????????????????? 11、是否正确地描述所应用的统计方法????? 12、对研究结果的陈述是否恰当、准确????????????????

　　队列研究论文质量的评价标准(Oxford CASP，2004)

　　0 —不符合要求??? 1—只是提到，但没详细描述?? 2—详细全面描述，且正确 1、该研究的研究目的是否明确?立题依据是否充分?(研究人群、危险因素、可能的受益和危害) 2、回答研究问题的方式是否合适?(是否适合于用该设计回答研究问题) 3、队列的征募过程是否合适?(如有意入选或排除较重的病例) 4、是否准确测量暴露因素以减少偏倚?(是否应用了相同的程序划分暴露的研究对象) 5、是否精确测量了研究结果以减少偏倚? 6、作者考虑了那些混杂因素?在设计和分析过程中是否考虑了潜在的混杂因素?(如疾病严重程度、合并症等) 7、对研究对象的随访是否完成?随访时间是否足够长?(是否对随访和失访的研究对象进行比较) 8、研究结果如何?(分析方法是否正确?OR值为多少?) 9、研究的精确度如何?对估计发生Ⅰ、Ⅱ类错误的精确度如何?(P值和可信区间)10、结果是否可信? 11、结果是否可应用于当地人群?12、研究结果与其它证据是否符合?

　　病例对照研究论文质量的评价标准(Oxford CASP，2004)

　　0 —不符合要求??? 1—只是提到，但没详细描述?? 2—详细全面描述，且正确 1、该研究的研究目的是否明确?立题依据是否充分?(研究人群、危险因素、可能的受益和危害)???? 2、回答研究问题的方式是否合适?????????????????????? 3、选择病例组的方式是否合适?(代表性、时间跨度、样本量、把握度计 算) 4、对照组的选择方式是否合适?(应答率、匹配问题)?? 5、是否准确测量暴露因素以减少偏倚???????????????????? 6、作者考虑了那些混杂因素?在设计和分析过程中是否考虑了潜在的混杂因素?(如疾病严重程度、合并症等)???????????????? 7、研究结果如何?(分析方法是否正确?OR值为多少?)???? 8、研究的精确度如何?对估计发生Ⅰ、Ⅱ类错误的精确度如何?(P值和可信区间)????????????????????????????????????????? 9、结果是否可信????????????????????????????????????? 10、结果是否可应用于当地人群???????????????????????????? 11、研究结果与其它证据是否符合????????????

　　质性研究论文的评价标准(JBI, 2008)

　　不评分，做出描述性评价即可 作者陈述的哲学观是否适合于所采用的方法论? 研究目的(或研究问题)是否适合于所采用的方法论? 资料收集的方式是否适合于所采用的方法论? 资料的代表性及资料分析的方法是否适合于所采用的方法论? 对结果的解释是否适合于所采用的方法论? 是否说明研究者本身的文化背景或价值观念及信仰? 是否阐述研究者对研究过程的影响?或研究对研究者的影响? 所选择的研究对象是否具有典型性和代表性? 研究是否经过伦理委员会审定?研究过程是否符合现行伦理原则? 研究结论来自对资料的分析和解释吗? ?

　　综合证据

　　对纳入的研究进行分类和汇总 对具有同质性的多项研究结果进行Meta分析 对不能进行Meta分析的同类研究进行定性总结和分析，形成系统评价 形成相关项目的最佳实践报告或证据总结

　　步骤(四)用证据

　　根据医院的条件，所获得的科研证据(Best research evidence)与临床专门知识和经验(clinical expertise)、病人需求(patient’s preference)相结合 将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划 循证小组集体决定，制订该院某项目的护理流程和质量评价标准

　　将证据应用到临床护理主要考虑以下三个有关研究特征的问题： 1)自己的病人与证据中的病人是否相似? 2)研究者是否测量了所有重要的结局? 3)干预措施的好处是否大于坏处?

　　步骤(五)评效果

　　实施该护理计划，并通过自评(self-reflection)、同行评议(peer assessment)、评审(audit)等方式监测临床证据的实施效果

　　护士的要求

　　扎实的基本功，掌握患者真实 情况，积累丰富的临床经验

　　将循证医学作为终身教育，不断 丰富更新知识、评价证据的工具

　　重视人为主体的临床研究证据， 以病人为中心，个体化

　　Evidence is never enough 不断更新 终身学习

　　气性坏疽的手术室管理  —— 案例分析

　　同济医院手术室 李岩

　　检索证据

　　检索顺序从证据水平高的临床路径、指南及系统评价开始，之后再依次检索随机对照试验、队列研究、病例对照研究，最后是病例报告及权威建议 中文检索主题词为气性坏疽，与以下各词分别组合：诊断、手术、管理、消毒、隔离;英文检索主题词为gas gangrene、myonecrosis，副主题词为：diagnosis、surgery、nursing、therapy、prevention and control、transmission

　　Cochrane协作网

　　美国指南网(NGC，)

　　Pubmed

　　加拿大公共卫生局(public health agency of Canada)

　　经电子检索得到英文文献29篇，中文文献58篇。 入选标准为：①与本研究内容高度相关;②近五年的病例报告。 可应用于本研究的有： uptodate关于“Clostridial myonecrosis”的临床指导; 美国疾病预防与控制中心2008年发布的Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities; 加拿大公共卫生局2012年电子公告Pathogen Safety Data Sheet; 中华人民共和国《医院消毒技术规范》2012版; 四川省人民医院《外伤患者气性坏疽及破伤风防治预案(SOP)》; 浙江气性坏疽诊治专家组《梭菌性肌坏死(气性坏疽)诊治意见》; 随机对照试验1篇、回顾性分析4篇、病例报告10篇、专家建议5篇。 图书馆借阅的教科书为吴在德主编的人民卫生出版社出版的《外科学》。

　　2004版Oxford CASP量表评价证据质量 牛津循证医学中心指定的证据水平和推荐级别标准 推荐级别 证据水平 评价内容 A 1a 多个随机对照(RCT)的系统评价、多中心多证据的CDR、Meta分析(同质性好) 1b 单个RCT、经确认具有良好参考标准的队列研究、基于临床合理的成本 或替代方案的分析 1c 全或无的病例系列报告、绝对价值更优或价值更劣的治疗的分析 B 2a 多个队列研究或多个证据水平>2的诊断性研究的系统评价(同质性好) 2b 队列研究、回顾性或低随访率的队列研究，根据临床上合理的成本或替代方案的 分析，对证据进行有限的回顾 2c 审计或结局研究、生态学研究 3a 病例对照研究的系统评价、随机对照试验的亚组分析、3b及更好研究的系统分析 3b 单个病例对照研究、非连续性研究或未采取统一参考标准 C 4 病例系列研究、使用重要临床指标的非随机研究、低质量的预后队列研究 D 5 未经明确阐述的专家观点、基于生理学、实验室研究或按“优先原则”得出的推论

　　评价证据

　　评价证据

　　临床指导、指南、电子公告及随机对照试验为高质量证据，我国的《消毒技术规范》及教科书为高质量证据，回顾性分析为中等质量证据，病例报告及专家建议为低质量证据。 由两名研究者独立对所纳入证据资料进行评价，结果一致时可予以采纳，当意见出现分歧，则由第三方专家进行评价指导，最终取得一致评价结果。

　　应用证据

　　应用证据

　　效果评价

　　由于对外伤所致的气性坏疽感染有足够的重视和较强的判断力，对18例病人进行了及时的消毒隔离程序，并配合医生进行彻底清创术 其中2例肢体毁损严重，当场行截肢术，一例因由外院转来我院时已有严重的感染表现，于3日后进行截肢手术，其他均恢复良好，肢体得以保留 手术室管理恰当，经消毒处理后进行空气培养监测，无厌氧菌生长，菌落数正常，无院内交叉感染发生 医护人员防护得当，未发生感染

　　开展循证实践的意义

　　形成规范化的护理实践流程 使护理工作有科学的证据支持 提高了护士寻找科学证据的热情 为进一步的研究指出了明确的方向