功能失调性子宫出血（二）.ppt

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　　标题： 功能失调性子宫出血dysfunctional uterine bleeding(DUB)

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　　标题： 功血定义

　　正文： 下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调 性激素分泌机制失常 异常子宫出血 无生殖道器质性病变 无其他系统疾病

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　　标题： 正常月经特点

　　正文： 周期、持续时间、经量: 规律性/自限性 受内、外因素影响： H-P-O轴功能调节异常

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　　标题： 出血类型

　　正文： 月经频率异常 月经量或天数异常 经间期出血 (Metrorrhagia)

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　　标题： 月经频率异常(oligomenorrhea)

　　正文： 月经频发 <21-24d (polymenorrhea) 月经稀发 >35-40d (oligomenorrhea) 闭经 >6m/3c (amenorrhea)

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　　标题： 月经量或天数异常

　　正文： 月经过多>80ml>7d (menorrhagia) 经量过多>80ml (hypermenorrhea) 月经过少 (hypomenorrhea) 月经不规则 (metrorrhagia) 经量频多 (menometrorrhagia)

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　　标题： 经间期出血

　　正文： 经前或经后出血 黄体萎缩不全 子宫内膜修复不良 子宫内膜不规则脱落 排卵期出血

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　　标题： 分类

　　正文： 无排卵性(anovulation) 排卵性(ovulation) 黄体不健 排卵期出血

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　　标题： 功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)

　　正文： 无排卵功能失调性子宫出血(70-80%) 青春期(adolescence) 生育期(reproductive years) 绝经前期(perimenopause) 排卵性月经失调(20-30%) 黄体功能不足(luteal phase defect,LPD) 子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium,ISE)

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　　标题： 无排卵功血比较

　　正文： 类型 时间 病因 卵泡 青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 1～2年 机制未成熟(正) 无排卵 生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 1～2年 对中枢反应下降 夭折

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　　标题： 病理生理

　　正文： 子宫内膜增生症 (endometrial hyperplasia) 简单型增生过长 (simple hyperplasia) 复杂型增生过长 (complex hyperplasia) 不典型增生过长 (atypital hyperplasia) 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium)

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　　标题： 子宫内膜增生过长比较

　　正文： 类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后 简单型 轻度 密集 增生 单层 1%Ca 腺囊型 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大 复杂型 腺瘤型 高度增生 减少 复层 3%Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相 15% Ca

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　　标题： 子宫内膜简单型增生过长simple hyperplasia

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　　标题： 子宫内膜复杂型增生过长complex hyperplasia

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　　标题： 子宫内膜不典型型增生过长atypital hyperplasia

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　　标题： 子宫内膜癌endometrial adenocarcinoma

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　　标题： 子宫内膜癌endometrial adenocarcinoma

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　　其他占位符： 萎缩型子宫内膜 atrophic endometrium

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　　标题： 子宫内膜不典型型增生特点

　　正文： 形态学：腺上皮 组织计量学：胞核 细胞倍增时间及DNA合成间期： 对孕酮反应

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　　标题： 子宫内膜出血机理

　　正文： 雌激素下降50% 雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关 无排卵：E波动或内膜厚无法维持 雌激素撤退出血: 卵泡闭锁致E 内膜失去支持 (withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血: 达到/超过E内膜出血阈值 (breakthrough bleeding)

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　　标题： 发病机制

　　正文： 下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调 (dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis) 子宫内膜止血机制失常

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　　标题： 下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调

　　正文： 青春期(adolescence) FSH释放多于LH 卵泡分泌足量E，但无LH峰 缺乏E正反馈(positive feedback) E负反馈(negative feedback)正常 绝经期(perimenopause) 卵巢功能衰退 卵泡未能成熟排卵

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　　标题： 子宫内膜止血机制失常

　　正文： 雌激素波动 子宫内膜异常 血管舒缩因子异常 凝血与纤溶

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　　标题： 雌激素波动

　　正文： 撤退性出血 FSH波动引起E波动 E降到一定水平 不足以支持内膜增生 突破性出血 内膜增生达一定厚度 需要更多E E又未能增加呈相对不足

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　　标题： 子宫内膜异常

　　正文： 组织脆性增加 内膜脱落不全 内膜再生/修复困难 血管结构/功能异常

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　　标题： 子宫内膜异常(1)

　　正文： 组织脆性增加 腺体 间质 血管增生不同步 结构不稳定 缺乏支架 溶酶体不稳定易释放水解酶

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　　标题： 子宫内膜异常(2)

　　正文： 内膜脱落不全 内膜塌陷 坏死 脱落 不同步 不完全 不规则 局灶性

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　　标题： 子宫内膜异常(3)

　　正文： 内膜修复困难 缺乏足够组织丢失量 无法刺激内膜增生 修复

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　　标题： 子宫内膜异常(4)

　　正文： 血管结构 功能异常 螺旋小动脉未能形成良好螺旋 血流快 血管壁薄收缩功能不佳 缺乏血管收缩因子 静脉窦形成破裂后不易止血

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　　标题： 血管舒缩因子异常

　　正文： 子宫内膜合成PGE2>PGF2α 子宫肌层合成PGI2增加(前列环素) PGE2 -血管扩张 PGF2α-血管收缩 PGI2 -抑制血小板凝集 血管扩张

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　　标题： 凝血与纤溶

　　正文： 子宫内膜间质细胞无蜕膜化 缺少间质细胞合成相关因子 生理性止血作用减弱 局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多 纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 ( plasminogen activator inhibitor,PAI-1) -保持血管稳定性 -抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解 组织因子-启动血凝 ( tissue factor,TF)

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　　标题： 临床表现

　　正文： 周期不规则：数天至1-3月不等 (cycle length) 经期长短不一：1-2天至1个月以上 (duration) 经量多少不定：淋漓不尽至冲血 (amount of bleeding) BBT单相

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　　标题： 诊 断

　　正文： 病史 (history) 体格检查 (physical examination) 辅助检查 (auxiliary examination)

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　　标题： 病 史

　　正文： 年龄 月经史 婚育史 避孕措施 用药 全身慢性病：肝病 血液病 代谢病 发病时间 病程经过 近3次出血情况 出血类型 妇科及体检

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　　标题： 辅助检查

　　正文： B超 (ultrasound) 宫腔镜 (hysteroscopy) 激素测定 (endocrinologic studies) LH、P、E、T、PRL、FT3/FT4 诊刮 (curettage)：经前1～2天或月经来潮6小时内 CS VS BBT TBS/涂片 HCG 红细胞记数 (blood count) 实验室检查(laboratory analysis)：凝血因素

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　　标题： 无排卵性功能失调性子宫出血

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　　标题： 鉴别诊断

　　正文： 妊娠有关疾病 全身性疾病 生殖道感染疾病 生殖道肿瘤疾病 生殖道损伤 其他内分泌疾病 其他器官严重器质性疾病 药物性

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　　标题： 治 疗

　　正文： 止血 性激素(hormonal therapy) 辅助药物 (medical therapy) 手术(suygery) 调节周期 促排卵

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　　标题： 止 血

　　正文： 性激素 P 抗E作用：E2 硫酸E1 抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂 内膜间质呈蜕膜样变化 E 修复内膜创面 升高纤维蛋白原水平 增加凝血因子 促进血小板凝聚 毛细血管通透性降低 T 抗雌激素作用 减少盆腔充血 增加子宫血管张力

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　　标题： 大量出血止血法

　　正文： 目的 8h内止血显效，24～48h血止 适应症 P -体内有一定E水平者 E - E水平偏低，内膜较簿 E、P-减少雌激素用药量

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　　标题： 激素止血法

　　正文： 药名 剂量∕片(mg) 首剂 减量 维持 炔诺酮 0.625 5mgq8-4h 2-3d血止 5mg qd *20d (妇康片) 每3d减1/3 甲孕酮 2 10mghq8-4h 同前 10mg qd *20d (安宫黄体酮) 倍美力 0.625 1.25-2.5mgq6h 同前 1.25 mg qd *20d 已烯雌酚 0.25 1-2mgq4~6h 同前 1mg qd *20d 补佳乐 2 4mgq8h 同前 2mg qd *20d 雌/孕 半维持量雌/首剂孕 雌不变/孕同前 雌不变/孕同前

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　　标题： 止 血

　　正文： 辅助药物 促凝-立止血1-2u/iv 抗前列腺素-氟芬那酸200mgtid 抗纤溶-氨甲环酸(凝血酸)：0.25tid Antifibrinolytic agents -氨基己酸4～6g+NS100ml/15min

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　　标题： 止 血

　　正文： 手术 诊刮(curettage ) 宫腔镜(hysteroscopy) 去除子宫内膜(endometrial ablation) 子宫切除(hysterectomia)

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　　标题： 调节月经周期

　　正文： 全周期疗法 雌、孕激素序贯法 雌、孕激素联合法 后半周期疗法

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　　标题： 周期疗法

　　正文： 疗法 适应症 方法 序贯法 青春期或生育期功血 倍美力1.25mg*22d+ 雌激素水平较低 黄体酮10mg*10d 子宫偏小 联合法 生育期或更年期功血 Ⅰ或Ⅱ避孕药 雌激素水平较高 全或半量*22d 内膜较厚 子宫饱满 后半周期 生育期或更年期功血 安宫黄体酮10mg*10d 雌激素不足 安宫+倍美力1.25mg*10d 复方黄体酮1支*5~7d 估计过多撤退性出血 三合激素3~5d

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　　标题： 宫内孕激素释放系统

　　正文： IUD含孕酮或左炔诺酮 经量减少96% 20ug入血循环 血液病 肝肾功能衰竭

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　　标题： 内膜病变转化

　　正文： 简单型-孕激素后半周期疗法 复杂型-孕激素全周期疗法3月后诊刮 不典型-子宫切除(己生育) -甲羟孕酮200~500mgq2w(未生育)

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　　标题： 排卵性功能失调性子宫出血ovulatory menstrual dysfunction

　　正文： 黄体功能不足 (luteal phase defect,LPD) 黄体分泌孕酮不足 黄体期缩短<11d 子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium,ISE) 黄体萎缩过程延长 内膜不规则脱落

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　　标题： 鉴别诊断

　　正文： 类型 发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗 LPD 卵泡发育不良 分泌反应落后2d 周期短 BBT双相 促卵泡发育 LH峰分泌不足 腺体间质发育不同步 黄体期短 后半周期<11d 加强排卵峰 LH低脉冲缺陷 不孕 分泌反应落后2d 刺激黄体 黄体发育不全 流产 P<47.7nmol/L 替代黄体 <15ng/ml ISE 溶黄体机制失常 d5见分泌内膜 经期延长9-10d BBT双相 促黄体萎缩 黄体萎缩不全 增生分泌并存 点滴出血4-5d BBT缓慢下降 内膜及时脱落 后行经再淋漓数日 d5见分泌内膜

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　　标题： 黄体功能不足luteal phase defect,LPD

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　　标题： 子宫内膜不规则脱落irregular shedding of endometrium,ISE

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　　标题： LPD治疗

　　正文： 促卵泡发育卵泡期低量雌素 协同FSH对卵泡发育 促卵泡有丝分裂 促优势卵泡形成 17βE21mg or倍美力0.625mg qd BBT上升前 克氯米酚50mg qd d5 po×5d 加强中期LH排卵峰 促卵泡膜细胞黄素化 促黄体形成 提高分泌孕酮能力 HCG5000～10000U m 黄体功能持续刺激法 维持LH低脉冲分泌 延长黄体期 HCG1000～1500Uqod m 黄体功能替代 维持黄体功能 黄体酮10mg or安宫黄体酮10mg qd×10d

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　　标题： ISE治疗

　　正文： 对中枢负反馈抑制 黄体萎缩 内膜完整脱落 安宫黄体酮10mgqd排卵后1～2d

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　　标题： 总 结

　　正文： 分类、病因 子宫内膜组织学特点及出血机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗原则及措施

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　　谢谢大家