青少年恶性肿瘤患者异常子宫出血管理专家共识（2021年版）.ppt

　　中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组 发布《中国实用妇科与产科杂志》(2021年5月刊发) 发表

　　青少年恶性肿瘤患者异常子宫出血管理 专家共识(2021年版)

　　(中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组)

　　参与编写单位与专家

　　共识起草单位：中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组 本共识执笔人：马晓欣(中国医科大学附属盛京医院) 孔文志(山东大学齐鲁医院) 孙爱军(中国医学科学院北京协和医院)等 本共识参与单位：

　　中国医科大学附属盛京医院 沈阳市妇婴医院 山东大学齐鲁医院 天津市中心妇产科医院 锦州医科大学附属第一医院 中国医学科学院北京协和医院

　　沈阳市妇幼保健院 北京大学人民医院 上海交通大学医学院附属仁济医院 四川省肿瘤医院 南方医科大学附属深圳市妇幼保健院 四川大学华西第二医院 等

　　参与编写单位与专家

　　青少年(10～19岁)恶性肿瘤患者，尤其是血液系统恶性肿瘤或因罹患肿瘤而接受放化疗、干细胞治疗或骨髓移植等伴发骨髓抑制、血小板减少症者，合并异常子宫出血(AUB)的风险显著增加。 肿瘤治疗相关的下丘脑-垂体-性腺轴抑制或受损，也可导致无排卵性异常子宫出血。 对伴有贫血和(或)血小板缺乏症的血液系统疾病或其他恶性肿瘤的青少年患者而言，异常子宫出血无疑会带来进一步的不良影响。

　　概念与定义

　　对于青少年恶性肿瘤患者，急性出血选择治疗方案时需考虑月经状况、血红蛋白和血小板计数、预期能够耐受的贫血和血小板最低值、凝血功能评估、肿瘤治疗计划、血栓栓塞风险以及避孕需求。在积极维持患者一般状况和生命体征的同时，尽快止血并纠正贫血。

　　需考虑的一般要素

　　(一)急性AUB 1.复方口服避孕药(COC) 推荐新型复方口服避孕药，其特点是止血效果好，见效快，使用方便。如屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)、屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇环丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片等。需要排除COC的使用禁忌证，对于有VTE风险的青少年肿瘤患者，需谨慎考虑风险与获益。 2.子宫内膜脱落法 适用于血红蛋白≥90g/L，生命体征稳定的患者。推荐黄体酮肌注，促使内膜快速脱落达到止血效果。口服孕激素止血需要较长时间，停药后阴道流血量偏多，需积极预防贫血。对于不愿接受肌注、月经淋漓不尽的患者可选用口服孕激素。

　　异常子宫出血的治疗

　　3.高效合成孕激素 适用于血红蛋白<90g/L患者，该方案对青少年的不良反应较多，不作为常规推荐，但当其他药物治疗难以奏效，并且肿瘤治疗的时间窗亟需调整时，也是可供考虑的选择。 4.GnRH-a 该方案并非临床常规治疗方案，仅用于难治性、其他方法治疗无效或有禁忌证时的异常子宫出血患者。初次应用GnRH-a时，推荐每日口服醋酸炔诺酮5mg，用于预防GnRH-a所致的突破性出血。

　　异常子宫出血的治疗

　　5.其他辅助治疗 (1)止血药：氨甲环酸，10～20mg/kg，分1～2次给药。需要注意的是，缺乏氨甲环酸在肿瘤患者中的安全证据，但可考虑将氨甲环酸作为危及患者生命的出血治疗选择。 (2)出血时间长，有感染征象者，应及时应用抗生素。 (3)贫血患者可选择铁剂、叶酸等纠正贫血。 (4)酌情中药治疗。

　　异常子宫出血的治疗

　　6.手术治疗 保留生育功能的非药物治疗包括宫腔内球囊压迫或刮宫术。对无性生活史的青少年，除非确有必要排除子宫内膜病变所致出血，一般不选择刮宫术，仅当急性大量出血药物治疗无效需立即止血，或必须获取子宫内膜组织病理学检查时，方可实施。 刮宫术的适应证： 药物治疗无效、宫腔内球囊压迫疗效不佳、超声评估内膜过度增厚、回声不均伴有丰富血流信号者。子宫内膜切除术和子宫动脉栓塞术等作为侵入性治疗措施，远期可引起不孕，当大出血危及生命，且暂无可替代抢救措施时方可实施。

　　异常子宫出血的治疗

　　(二)慢性AUB 1.复方口服避孕药 可以减少月经量，避免慢性AUB反复发作以及继发贫血，可长期使用，使用时需排除COC的禁忌证。 2.孕激素长周期治疗 适用于月经过多的患者，从撤退出血或月经第5天开始用药。常用药物包括地屈孕酮、微粒化黄体酮胶囊、或醋酸甲羟孕酮、或炔诺酮。

　　异常子宫出血的治疗

　　3.孕激素后半周期 适用于出血量少、血红蛋白≥90g/L、生命体征平稳的患者。 4.LNG-IUS LNG-IUS内含52mg左炔诺孕酮，宫腔内局部释放量为20μg/d，连续5年有效。既可以显著减少月经量，改善贫血，又可以长期保护子宫内膜;同时外周血药物浓度很低，全身的副反应较小。

　　异常子宫出血的治疗

　　1.急性AUB 选择治疗方案时需考虑月经状况，血红蛋白和血小板计数，预期能够耐受的最低值，凝血功能评估，肿瘤治疗计划，血栓栓塞的风险以及避孕需求等。 2.急性大出血患者 药物治疗是初始治疗选择。可选药物包括COC，孕激素，GnRH-a，也可以配合止血药物，抗贫血等辅助治疗。药物治疗无效时，可考虑手术治疗。 3.慢性AUB止血及长期管理方案 包括雌孕激素联合疗法、单一孕激素疗法和LNG-IUS。炔诺酮兼具避孕作用，但药物性闭经率较低，不规则流血相对常见。

　　专家推荐意见

　　4.预防或改善异常子宫出血的方案 应兼具避孕作用。GnRH-a虽可减少月经或诱导闭经，但不应作为避孕措施。青少年使用高效合成孕激素引起的不良反应较多，不常规推荐使用高效合成孕激素，当其他药物治疗难以起效，并且肿瘤治疗的时间窗亟需调整时，也可作为备选方案。 5.侵入性治疗措施 子宫内膜切除术和子宫动脉栓塞术等侵入性治疗措施，远期可引起不孕，仅当严重出血危及生命，且无可替代抢救措施时方可实施。

　　专家推荐意见