脑外科-脑梗死.ppt

　　脑外科-脑梗死.1张

　　脑 梗 死 Cerebral Infarct

　　脑外科-脑梗死.2张

　　脑血液供应障碍引起缺血\缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死与脑软化

　　概 念

　　脑梗死(CI)

　　包括脑血栓形成\腔隙性梗死与脑栓塞等 约占全部脑卒中的75%

　　脑外科-脑梗死.3张

　　脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚\管腔狭窄闭塞与血栓形成 使脑局部血流减少与供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 →局灶性神经系统症状体征

　　概 念

　　脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)

　　脑梗死最常见的类型

　　脑外科-脑梗死.4张

　　病因与发病机制

　　1. 动脉粥样硬化，常伴有高血压

　　2.动脉炎

　　3.先天性动脉狭窄

　　4.真性红细胞增多症

　　5.血高凝状态

　　脑外科-脑梗死.5张

　　1. 病理

　　脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5

　　病理与病理生理

　　闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎 \血栓形成与栓子

　　病变血管 依次为-- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A

　　脑外科-脑梗死.6张

　　超早期(1~6h): 部分血管内皮细胞\神经细胞\星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 急性期(6~24h): 缺血脑组织苍白\轻度肿胀, 神经 细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变 坏死期(24~48h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润, 脑组织水肿 软化期(3d~3w): 病变区液化变软 恢复期(3~4w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶→中风囊

　　病理&病理生理

　　1. 病理

　　脑缺血性病变病理分期

　　脑外科-脑梗死.7张

　　1. 依据症状体征演进过程分为

　　临床类型

　　缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全 进展迅速, 常于数小时(<6小时)达高峰

　　缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 可持续6小时至数天

　　(1) 完全性卒中(complete stroke)

　　(2) 进展性卒中(progressive stroke)

　　脑外科-脑梗死.8张

　　1. 依据症状体征演进过程分为

　　缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 最长可持续3周

　　临床类型

　　(4) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)

　　(3)缓慢进展型

　　起病2周后症状仍进展

　　脑外科-脑梗死.9张

　　可无症状(取决于侧支循环) 伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍 单眼一过性黑矇 同侧Horner征 优势半球伴运动性失语症 颈动脉搏动减弱与血管杂音

　　临床表现

　　1. 颈内动脉

　　脑外科-脑梗死.10张

　　2. 大脑前动脉

　　皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 大小便功能障碍，面部少有受累

　　临床表现

　　深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部与部分前肢)

　　双侧大脑前动脉闭塞 淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射

　　脑外科-脑梗死.11张

　　主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫 \偏身感觉障碍\偏盲(三偏) 优势半球→完全性失语, 非优势半球→体象障碍

　　临床表现

　　3. 大脑中动脉

　　皮质支闭塞 偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重 非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍

　　脑外科-脑梗死.12张

　　3. 大脑中动脉闭塞综合征

　　深穿支闭塞 上、下肢一致的偏瘫 一般无感觉障碍和偏盲

　　临床表现

　　脑外科-脑梗死.13张

　　4. 大脑后动脉

　　皮层支闭塞 对侧同向性偏盲 累及优势半球，可出现失读、失写、失计

　　临床表现

　　深穿支闭塞 丘脑综合征 对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度 轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等

　　脑外科-脑梗死.14张

　　5. 椎-基底动脉

　　基底动脉主干闭塞 四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡 脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征

　　临床表现

　　基底动脉分支闭塞 交叉性瘫痪

　　内听动脉闭塞 同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕

　　脑外科-脑梗死.15张

　　6. 小脑后下动脉

　　延髓背外侧(Wallenberg)综合征——脑干梗死最常见类型 眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损)

　　临床表现

　　脑外科-脑梗死.16张

　　1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24小时逐渐显示低密度梗死灶 病后2~3周“模糊效应”--CT难以分辨病灶

　　CT示低密度脑梗死病灶

　　辅助检查

　　脑外科-脑梗死.17张

　　MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号\T2WI高信号病灶

　　MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失

　　辅助检查

　　脑外科-脑梗死.18张

　　辅助检查

　　DSA 发现血管狭窄与闭塞部位

　　DSA显示闭塞大脑中动脉

　　脑外科-脑梗死.19张

　　2. 腰穿检查 不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压与 CSF常规正常

　　辅助检查

　　3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成 4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房黏液瘤 \二尖瓣脱垂

　　脑外科-脑梗死.20张

　　1. 诊断

　　发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压 发病前可有TIA发作 安静状态下发病 多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及 意识障碍 有相应供血区的神经功能缺失体征 CSF多正常,CT检查在24～48h后出现低密度影

　　诊断与鉴别诊断

　　脑外科-脑梗死.21张

　　(1) 脑出血

　　脑梗死与脑出血的鉴别要点

　　诊断与鉴别诊断

　　2. 鉴别诊断

　　脑外科-脑梗死.22张

　　起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死 \亚急性细菌性心内膜炎), 并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死 →脑水肿与颅内压增高, 可伴痫性发作

　　诊断与鉴别诊断

　　2. 鉴别诊断

　　(2) 脑栓塞

　　脑外科-脑梗死.23张

　　卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊

　　诊断与鉴别诊断

　　2. 鉴别诊断

　　(3) 颅内占位病变

　　脑外科-脑梗死.24张

　　急性期治疗原则

　　调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合

　　治 疗

　　脑外科-脑梗死.25张

　　急性期治疗原则

　　治 疗

　　1.一般处理 (1) 卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡 (2)调整血压 (3)降低颅内压防治脑水肿 (4)其他，如降温

　　脑外科-脑梗死.26张

　　2.溶栓治疗

　　治 疗

　　急性期治疗原则

　　尿激酶(UK) 25~100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完

　　组织型纤溶酶原激活物(t-PA)

　　脑外科-脑梗死.27张

　　治 疗

　　溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄?18岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意

　　2.溶栓治疗

　　脑外科-脑梗死.28张

　　肝素\低分子肝素\华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间

　　治 疗

　　(3) 抗凝治疗

　　脑外科-脑梗死.29张

　　低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次/天，连续7～10天

　　治 疗

　　(4) 血液稀释疗法

　　脑外科-脑梗死.30张

　　治 疗

　　噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)

　　(5)抗血小板治疗

　　脑外科-脑梗死.31张

　　自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 钙通道阻断剂等

　　治 疗

　　许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定

　　(6) 脑保护治疗

　　脑外科-脑梗死.32张

　　扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流→脑内盗血

　　治 疗

　　中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究

　　(7) 其他药物

　　脑外科-脑梗死.33张

　　幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应 与脑疝形成征象→开颅减压术 小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术

　　治 疗

　　(8) 外科治疗

　　脑外科-脑梗死.34张

　　早期进行, 个体化原则 制定短期与长期治疗计划 分阶段\因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练

　　治 疗

　　(二) 康复治疗

　　降低致残率, 增进神经功能恢复 提高生活质量与重返社会

　　脑外科-脑梗死.35张

　　脑栓塞 Cerebral Embolism

　　脑外科-脑梗死.36张

　　各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死与脑功能障碍

　　概 念

　　栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15%

　　脑外科-脑梗死.37张

　　1. 病因

　　心源性: 占60%~75%, 常见病因——心房颤动

　　病因与病理

　　根据栓子来源

　　栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落 心肌梗死\心房黏液瘤\心脏手术 心脏导管\二尖瓣脱垂与钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)

　　脑外科-脑梗死.38张

　　病因与病理

　　非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折与手术时脂肪栓\气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见) 肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态

　　1. 病因

　　来源不明:约30%的脑栓塞

　　脑外科-脑梗死.39张

　　脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发\易碎\移动性与可能带菌(细菌栓子) 可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤 脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵 可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血

　　病因与病理

　　2. 病理

　　脑外科-脑梗死.40张

　　脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚

　　临床表现

　　颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死 严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷, 常见痫 性发作

　　椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷

　　脑外科-脑梗死.41张

　　1. CT \ MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血与调整治疗方案

　　辅助检查

　　MRA可发现颈动脉狭窄程度与闭塞

　　脑外科-脑梗死.42张

　　2. 腰穿脑压正常 出血性梗死CSF呈血性与镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主) 脂肪栓塞CSF可见脂肪球

　　辅助检查

　　脑外科-脑梗死.43张

　　3. ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状

　　辅助检查

　　脑外科-脑梗死.44张

　　骤然卒中起病, 出现偏瘫\失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源

　　诊断&鉴别诊断

　　1. 诊断

　　合并其他脏器栓塞更支持诊断

　　CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等

　　脑外科-脑梗死.45张

　　注意与血栓性脑梗死\脑出血鉴别 起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据

　　诊断&鉴别诊断

　　2. 鉴别诊断

　　脑外科-脑梗死.46张

　　1. 脑部损害的治疗(同脑梗死)

　　治 疗

　　2.原发病的治疗(病因治疗)

　　脑外科-脑梗死.47张

　　脑栓塞急性期病死率5%~15% 多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭

　　预 后

　　脑外科-脑梗死.48张

　　腔隙性梗死 Lacunar Infarct

　　脑外科-脑梗死.49张

　　腔隙性梗死— 大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死，因脑组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙

　　概 念

　　脑外科-脑梗死.50张

　　临床症状轻微或无症状 常见类型： 单纯运动性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征 单纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中

　　概 念

　　脑外科-脑梗死.51张

　　脑分水岭梗死 Cerebral Watershed Infarction

　　脑外科-脑梗死.52张

　　脑分水岭梗死-------- 又称边缘带梗死，低血流梗死，是指脑内相邻 的较大血管供血区之间的即边缘带局限性缺血，出现相应的神经功能障碍

　　概 念

　　脑外科-脑梗死.53张

　　占全部脑梗死的10%

　　特 点

　　常见原因是血流动力学变化造成的低血压

　　好发于50～70岁，原有动脉硬化的老人