第二十四章 降血糖药.ppt

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　　正文： 第二十四章 降血糖药

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　　正文：

　　1.掌握胰岛素的作用、临床应用及不良反应 2.理解磺酰脲类和双胍类口服降血糖药的作用、临床应用及不良反应 3.理解胰岛素增敏药和葡萄糖苷酶抑制药的作用、临床应用及不良反应 4.了解其他口服降血糖药的作用和临床应用

　　【知识目标】

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　　正文：

　　1.能熟练对糖尿病患者进行用药指导 2.能正确向医生和患者介绍降血糖药 3.能准确向糖尿病患者提供用药咨询 4.会看血糖化验单

　　标题： 【能力目标】

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　　标题：  糖尿病是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷导致的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，出现以高血糖为特征的慢性全身性疾病。可分为1型糖尿病和2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他类型糖尿病四类。 —甜蜜杀手

　　概 述

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　　正文： 药物治疗目的是控制高血糖、纠正代谢紊乱，防止或延缓各种并发症，降低病死率，提高生活质量。 临床常用药物有胰岛素和口服降血糖药两类。

　　标题： 降血糖药分类

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　　标题：  胰岛素(insulin)是由胰岛B细胞合成、分泌的一种多肽类激素，药用胰岛素有动物胰岛素和人胰岛素两类。

　　第一节 胰岛素

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　　C peptide

　　Proinsulin

　　(Gp:) Insulin

　　(Gp:) MW 5808

　　Ca2+-dependent endopeptidases

　　A Chain

　　B Chain

　　(Gp:) PC2 (PC3)

　　(Gp:) PC3

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　　【体内过程】 胰岛素口服易被消化酶破坏，故必须注射给药。皮下注射吸收快，与血浆蛋白结合率低于10%，主要在肝、肾经水解灭活，半衰期短，作用可维持数小时。

　　胰岛素

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　　标题： 制剂选择

　　正文： 速效：正规胰岛素,作用快而短，便于灵活掌握; 适于急需胰岛素治疗的病人。 中效：低精蛋白锌胰岛素、珠蛋白锌胰岛素,作用较强、较久，灵活性较大; 适于中、轻型糖尿病以及血糖波动较大而不易控制者。 长效：精蛋白锌胰岛素混悬液、长效胰岛素锌混悬液作用较慢而持久; 适于中型糖尿病口服降血糖药无效者或需较长期用药的慢性糖尿病者。

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　　【作用】 1.降低血糖：胰岛素可促进葡萄糖的摄取，加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化，促进糖原的合成及贮存，抑制糖原分解及糖异生，从而降低血糖。 2.促进脂肪合成：胰岛素能促进脂肪合成，抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成，增加脂肪的合成与贮存。

　　胰岛素

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　　【作用】 3.促进蛋白质合成：胰岛素可增加氨基酸的转运和促进蛋白质合成，抑制蛋白质的分解。 4.促进钾离子转运：促进K+进入细胞内，降低血K+，增加细胞内K+浓度。

　　胰岛素

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　　标题： 临床应用

　　正文： 胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)：胰岛素是唯一药物 非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM):经饮食控制或用口服降血糖药不能控制的轻、中型糖尿病 糖尿病发生各种急、重并发症：酮症酸中毒和糖尿病性昏迷 糖尿病合并高热、重度感染、消耗性疾病、妊娠、创伤、手术 细胞内缺钾：胰岛素+葡萄糖

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　　胰岛素 【不良反应】 1.低血糖：最常见，为胰岛素过量或未按时进食所致。表现为饥饿感、出汗、心悸、震颤等症状，严重者可引起昏迷、惊厥及休克，甚至死亡。其防治措施为：①用药与进餐配合;②发生低血糖时应及时处理。轻者可进食少量饼干、面包和糖水等。严重低血糖时，应立即静脉注射50%葡萄糖 50-100ml 。

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　　【不良反应】 2.过敏反应：一般反应为皮疹、血管神经性水肿，偶有过敏性休克。必要时用H1受体阻断药和糖皮质激素治疗，并改用其他种属动物胰岛素或高纯度胰岛素或人胰岛素。 3.局部反应：表现为红肿、皮下结节或皮下脂肪萎缩。应经常更换注射部位，尽量减少组织损伤，避免吸收不良。

　　胰岛素

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　　【不良反应】 4.胰岛素抵抗：机体对胰岛素的敏感性降低称为胰岛素抵抗，又称胰岛素耐受性。可分为两型：①急性型：常由创伤、感染、手术、情绪激动等应激状态引起，血中抗胰岛素物质增多，需短时间内增加胰岛素剂量，并纠正酸碱平衡和电解质紊乱;②慢性型：与体内产生胰岛素抗体或体内胰岛素受体数目减少等有关。宜换用高纯度胰岛素或人胰岛素，也可加用口服降血糖药。

　　胰岛素

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　　第二节 口服降血糖药

　　磺酰脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本 脲、格列吡嗪、格列齐特

　　双胍类：甲福明、苯乙福明

　　葡萄糖苷酶抑制药： 阿卡波糖、伏格列波糖

　　其他类：瑞格列奈

　　胰岛素增敏药：罗格列酮、吡格列酮、环 格列酮、恩格列酮、曲格列酮

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　　第一代磺酰脲类有甲苯磺丁脲)和氯磺丙脲;第二代有格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲等，作用比第一代增加数十倍至上百倍。第二代是在苯环R1侧链接一带芳香环的碳酰胺基，若在磺酰脲的尿素部分加一个二环杂环，则不仅有降糖作用，还具有抑制血小板聚集作用，如格列齐特。

　　一、磺酰脲类

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　　【作用】 1.降血糖作用：对正常人及胰岛功能尚存的糖尿病患者均有降血 糖作用。 2.抗利尿作用： 氯磺丙脲、格列本脲可促进抗利尿激素分泌并增强其作用。 3.影响凝血功能：格列齐特和格列波脲可抑制血小板黏附作用。

　　磺酰脲类

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　　【临床应用】 1.糖尿病：用于胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病且单用饮食控制无效者。 2.尿崩症：氯磺丙脲治疗尿崩症。

　　磺酰脲类

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　　【不良反应】 1.胃肠道反应：多与剂量有关。偶见肝损伤和胆汁淤积性黄疸。 2.低血糖：较少见。氯磺丙脲和格列本脲可引起持久性低血糖。 3.其他：少数患者可出现过敏反应;皮疹或红斑等中枢神经系统反应。

　　磺酰脲类

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　　【药物相互作用】 1.磺酰脲类血浆蛋白结合率很高，因此可与磺胺类药、双香豆素、吲哚美辛等竞争血浆蛋白结合，使其游离型药物浓度上升而引起低血糖反应。 2.药酶抑制剂如氯霉素、西咪替丁等可增强磺酰脲类的降糖作用。 3.氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药均可降低磺酰脲类的降血糖作用。

　　磺酰脲类

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　　临床应用的有甲福明(metformin)和苯乙福明(phenformin)。 【作用和临床应用】 能明显降低糖尿病患者血糖，对正常人血糖几无影响，不会引起低血糖。作用机制可能是：①促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用;②减少肝内糖原异生;③抑制肠道对葡萄糖的吸收;④抑制胰高血糖素释放。主要用于2型糖尿病，尤其是肥胖及单用饮食控制无效者。

　　二、双胍类

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　　【不良反应】 1.胃肠反应：主要是食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、口苦、金属味等，饭后服可减轻，减量或停药后即消失。 2.乳酸血症：因促进糖无氧酵解，产生乳酸，尤其在肝、肾功能不全、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒(苯乙福明的发生率比甲福明高10倍，故前者已基本不用)，可危及生命。肝、肾功能不全者禁用。

　　双胍类

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　　胰岛素增敏药可降低机体的胰岛素抵抗，促使胰岛素发挥正常作用。主要为噻唑烷二酮的衍生物，包括罗格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮(pioglitazone)、环格列酮(ciglitazone)、恩格列酮(englitazone)、曲格列酮(troglitazone)等。

　　三、胰岛素增敏药

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　　【作用和临床应用】本类药物能特异性提高机体对胰岛素的敏感性，降低血糖;保护胰岛B细胞功能;有效降低血脂;抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞的增生，发挥抗动脉粥样硬化作用。 主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病，但无内源性胰岛素存在时无效。

　　胰岛素增敏药

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　　【不良反应】 本类药物具有良好的安全性和耐受性，低血糖反应发生率低。副作用主要是嗜睡、头痛及胃肠道反应等。应注意的是曲格列酮可损害肝功能，用药期间定期检查肝功能，用药第一年每2个月1次，以后每6个月1次。

　　胰岛素增敏药

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　　目前用于临床的有阿卡波糖(acarbose)、伏格列波糖(voglibose)、米格列醇(miglitol)等。

　　四、葡萄糖苷酶抑制药

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　　【作用和临床应用】 为新型的口服降血糖药，通过竞争性抑制小肠葡萄糖苷酶的活性，使淀粉和蔗糖转化为单糖的过程减慢，从而延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，单用不引起低血糖反应。 临床主要用于治疗糖尿病餐后高血糖。既可单用也可与其他降血糖药(胰岛素和磺酰脲类)合用治疗2型糖尿病。

　　葡萄糖苷酶抑制药

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　　【不良反应】本品可延缓糖类的吸收，故腹胀、肛门排气多、腹泻等反应较常见。消化道溃疡患者慎用，孕妇、哺乳期妇女及有明显消化、吸收障碍的患者禁用。

　　葡萄糖苷酶抑制药

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　　瑞格列奈和那格列奈属于新型的非磺酰脲类口服降血糖药。其特点是促进胰岛素分泌作用快，餐时或餐后立即服药，在餐后血糖升高时恰好促进胰岛素分泌增多，故又称速效餐时血糖调节剂，适用于2型糖尿病降低餐后血糖，与双胍类药物有协同作用，还可用于伴有轻、中度肾功能不全者。

　　五、其他类

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　　病例讨论：糖尿病酮症酸中毒

　　患者女，25岁，待业青年。两年前因多饮、多尿、多食和逐渐消瘦就诊，以尿糖阳性(+++)、血糖18.44mmol/L(340mg/dl)诊断为糖尿病。接受胰岛素治疗后病情明显好转，两周前因缺乏胰岛素，改为口服甲苯磺丁脲0.5g，1日3次。近几天病情突然加重，极度口渴，尿量大增，疲乏无力，今日已不思饮食，不时恶心呕吐，思睡明显，遂送来住院。

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　　检查：脉搏快细，100次/分;呼吸粗大，26次/分，有烂苹果味;神志不清，皮肤干燥，眼窝塌陷。尿糖(+++)，尿酮体强阳性，血糖27.26mmol/L(470mg/dl)，CO2结合力17.84 mmol/L(40vol/dl)。 诊断：(1)胰岛素依赖性糖尿病;(2)糖尿病酮症酸中毒;(3)脱水。

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　　[药物治疗经过]

　　生理盐水静脉滴注，先在2h内快速滴1000ml，又在4h内滴注1000ml。随后又在18h内滴注复方氯化钠溶液1000ml，5%葡萄糖溶液1000ml(加入氯化钾3g)。次日病情好转，静滴生理盐水1000ml，5%葡萄糖溶液1500ml。 胰岛素20u静脉注射，随后每小时静注胰岛素4u，5小时后血糖降低为13.44 mmol/L(240 mg/dl)。病情好转后改为胰岛素4u皮下注射，每6小时1次维持。

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　　[讨论要点]

　　胰岛素降低血糖及治疗酮症酸中毒的作用机制。

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　　1 .比较胰岛素、甲苯磺丁脲和甲福明的降血糖作用和临床应用有何不同? 2.口服降血糖药分哪几类?他们的作用机制有何不同?

　　思考题