风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病诊断.ppt

　　疾病诊断 一、风湿性心脏病(rheumatic heart disease) 包括急性或亚急性风湿性心肌炎及慢性风湿性瓣膜病。后者以二尖瓣损害最常见，其次为主动脉瓣和三尖瓣 (一)二尖瓣狭窄(mitral stenosis) 1. 病理生理 主要三个血流动力学改变 2. 临床表现

　　左心房及右心室内血流受阻、压力增高 肺动脉及肺静脉高压 左心室及主动脉内压力相对降低

　　①心脏大小及形态改变 a.左心房增大 b.右心室增大 c.左心室减小 d.右房也可有改变 e.二尖瓣瓣膜钙化

　　3. X线表现

　　②大血管的改变 a.主动脉结缩小 b.肺动脉段膨出 ③肺部改变 a.肺淤血 b.肺部含铁血黄素沉着

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄

　　(Gp:) 心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主动脉结缩小，肺动脉段膨出，肺淤血

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄

　　(Gp:) 心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，肺淤血

　　二尖瓣狭窄

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄

　　(Gp:) 心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主动脉结缩小，肺动脉段膨出，左心缘呈四弓段改变，双重心房影

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄

　　(Gp:) 心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主动脉结缩小，肺动脉段膨出，肺淤血

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄

　　(Gp:) 心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主动脉结缩小，肺动脉段膨出，肺淤血

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄

　　(Gp:) 心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主动脉结缩小，肺动脉段膨出，左心缘呈四弓段改变，肺淤血

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄

　　(Gp:) 心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主动脉结缩小，肺动脉段膨出，肺淤血

　　风湿性瓣膜病变的CT表现 常规CT可以观察瓣膜钙化、人工瓣膜、房室大小及左房内血栓 超高速CT可观察瓣膜运动、瓣口面积和分析返流量

　　风湿性心脏病CT表现

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄、钙化

　　(Gp:) 显示二尖瓣狭窄，增强扫描造影剂呈线状通过二尖瓣(↑)，平扫显示二尖瓣钙化(↑)

　　(二)二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency) 1. 病理生理 主要血流动力学改变 2. 临床表现 3. X线表现 a.左心室增大 b.左心房增大 c.肺淤血、肺动脉高压

　　左心室、左心房血量较正常多 肺淤血、肺动脉高压

　　(Gp:) 二尖瓣关闭不全

　　(Gp:) 左心室、左心房增大，左心缘呈四弓段改变，肺淤血

　　(三)主动脉瓣狭窄 心影呈主动脉型 左心室增大 左房亦可增大 升主动脉中段局限性扩张 左室、主动脉搏动增强 主动脉瓣可见钙化 (四)主动脉瓣关闭不全 心影呈主动脉型 左心室、左房增大 升主动脉、主动脉弓普遍性扩张，搏动增强呈陷落样

　　(五)联合瓣膜病变 为各瓣膜病变所致的病理改变的综合表现

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄并关闭不全

　　(Gp:) 心脏普遍性增大，以左房、左室增大为主

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄并关闭不全

　　(Gp:) 心脏普遍性增大，肺动脉段膨隆

　　(Gp:) 二尖瓣狭窄并关闭不全

　　(Gp:) 心脏普遍性增大，肺动脉段膨隆，左心缘呈四弓段改变

　　二尖瓣狭窄并关闭不全

　　二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 系指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病

　　病理生理 内膜下脂质沉着 纤维组织增生 向腔内隆凸的粥样硬化性斑块

　　管腔狭窄、阻塞

　　轻度心肌供血障碍：部分心肌萎缩，灶性较轻的纤维增生 缺血加重：心肌广泛间质纤维化，散在小灶性坏死 重度缺血：心肌急性梗死，肉芽纤维组织增生，局部瘢痕形成，为陈旧性或愈合性心肌梗死

　　斑块增大、融合 斑块发生溃疡 继发血栓形成

　　冠状动脉狭窄分为四级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级 心内膜下心肌梗死、贯通性心肌梗死 合并症：室壁瘤、乳头肌断裂、心室破裂、室间隔穿孔

　　影像学表现 X线表现：多数患者无异常 X线表现，少数可表现为 ①心影呈主动脉型或普大型 ②心影不同程度增大，以左室 大为主 ③左室边缘区域性搏动减弱或 消失、反向搏动 ④心包炎、胸膜炎和肺炎征象(心肌梗死后综合征)，室壁瘤 ⑤左心衰时出现肺循环静脉压增高

　　2. 心血管造影表现 冠状动脉造影 显示冠状动脉分支形式 管腔和管壁病变 痉挛及侧支循环情况 左心室造影 左室腔形态、大小、运动改变 测量左室舒张末期、收缩末期容积 计算左室的射血分数 观察有无梗死后并发症及判断瓣膜功能

　　3. CT表现 沿房间沟、室间沟走行的条状致密影 坏死处心肌密度减低，增强扫描对比剂蓄积增加 室壁瘤处局限性心肌膨突、活动异常 附壁血栓 CTA观察冠状动脉有无狭窄及其部位、范围

　　冠心病

　　显示冠状动脉钙化，呈条状致密影

　　三、 房间隔缺损(atrial septal defect) 是最常见的先天性心脏病之一，可单独存在或与其它心血管畸形并存 分为第一孔型(原发孔型)和第二孔型(继发孔型)，后者多见 左房血 右房增大 右室增大 肺动脉增大 后期： 右房 左房

　　房间隔缺损示意图

　　影像学表现 1. X线表现 ①正常或改变不明显 ②二尖瓣型心 ③右室、右房增大，以右房增大为特征 ④肺动脉段隆起、肺门舞蹈 ⑤左房不大;左室及主动脉变小(二孔型); 左室增大(一孔型) ⑥肺充血 ⑦重度肺高压时肺门动脉呈“残根”状

　　(Gp:) 房间隔缺损

　　(Gp:) 二尖瓣型心，右室、右房增大，以右房增大为主，肺动脉段隆起，左房不大，左室及主动脉变小，肺充血

　　(Gp:) 房间隔缺损

　　(Gp:) 二尖瓣型心，右室、右房增大，以右房增大为主，肺动脉段隆起，左房不大，左室及主动脉变小，肺充血

　　(Gp:) 房间隔缺损

　　(Gp:) 二尖瓣型心，右室、右房增大，以右房增大为主，肺动脉段高度膨隆，肺充血

　　(Gp:) 房间隔缺损

　　(Gp:) 二尖瓣型心，右室、右房增大，以右房增大为主，肺动脉段隆起，主动脉变小，肺充血

　　(Gp:) 房间隔缺损

　　(Gp:) 二尖瓣型心，右室、右房增大，肺动脉段隆起，左房不大，左室及主动脉变小，肺充血

　　2. 心血管造影表现 左房造影：左房充盈后右房立即显影 根据右房显影的密度、分流对比剂柱的部位及大小，可判断分流量的多少和缺损的部位

　　3. CT表现 右房、右室增大，肺动脉扩张 腔静脉扩张 房间隔中断或无房间隔显示 增强扫描房间有交通 动态增强CT右心房内出现二次对比剂浓度峰值

　　(Gp:) CT显示房间隔缺损(↑)，右房、右室增大

　　(Gp:) 房间隔缺损

　　四、法洛四联征(tetralogy of Fallot) 为常见少血型紫绀型先天心 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚 主要畸形是肺动脉狭窄和室间隔缺损， 尤以前者为关键

　　四种畸形

　　Fallot 四联征示意图

　　①常见型

　　心尖圆钝、上翘，心腰凹陷 右心室增大 右心房轻到中度增大 左室缩小，左房无改变，主动脉增宽 肺血减少，肺门缩小

　　心脏中度以上增大 右室增大显著 肺门显著缩小 肺野侧支循环形成

　　似肺动脉狭窄; 或似室间隔缺损

　　③轻 型

　　②重 型

　　X 线 表 现

　　(Gp:) Fallot四联征

　　(Gp:) 心尖上翘，心腰凹陷，心影呈靴形，主动脉增宽，肺血减少

　　(Gp:) Fallot四联征

　　(Gp:) 心尖上翘，心腰凹陷，心影呈靴形，右室、右房增大，右位主动脉弓，肺血减少，肺门缩小

　　(Gp:) Fallot四联征

　　(Gp:) 心尖上翘，心腰凹陷，右室、右房增大，主动脉增宽，肺血减少，肺门缩小

　　(Gp:) Fallot四联征

　　(Gp:) 心尖上翘，心腰凹陷，心影呈靴形，右室、右房增大，肺血减少，肺门缩小

　　(Gp:) Fallot四联征

　　(Gp:) 左心室造影，显示左右心室、主动脉、肺动脉同时显影

　　Fallot四联征

　　(Gp:) Fallot四联征

　　(Gp:) 显示主动脉扩大、骑跨及室间隔缺损

　　(Gp:) Fallot四联征

　　(Gp:) 显示主动脉扩大、骑跨及室间隔缺损，左房、左室缩小

　　五、心包炎(pericarditis) 心包壁层、脏层的炎性病变，以结核感染最常见。分为干性、湿性、缩窄性心包炎 心包积液 病理生理 压迫心脏 静脉回流受阻，心室舒张、充盈受阻 排血量减少 心包填塞症状

　　影像学表现 X线表现 干性心包炎无异常X线表现 心包积液超过300ml时表现为 a.心影向两侧增大，正常弧度消失，烧瓶状或球 形;心膈角锐利，心前间隙变小或消失 b.主动脉影缩短;上腔静脉增宽 c.心脏和大血管搏动的改变 d.肺部改变

　　心包积液示意图

　　(Gp:) 心包积液

　　(Gp:) 心影向两侧增大，正常弧度消失，烧瓶状，主动脉影缩短，上腔静脉增宽

　　(Gp:) 心包积液

　　(Gp:) 心影向两侧增大，正常弧度消失，烧瓶状，主动脉影缩短，上腔静脉增宽

　　(Gp:) 心包积液

　　(Gp:) 心影向两侧增大，正常弧度消失，烧瓶状，主动脉影缩短，上腔静脉增宽

　　心包积液

　　缩窄性心包炎(constrictive pericarditis) ①病理生理 右室受压 体循环淤血 左室受压 肺循环淤血，心排血量降低 心室面增厚粘连为著，心房及大血管根部较轻 ② 临床症状

　　X线表现 a.心脏大小和形态的改变 正常大小或轻大，心缘僵直，多不规则，三角形 或梨形，右房增大b.心脏和大血管搏动的改变 c.上纵隔影的改变 d.肺部改变 e.胸膜改变 f.心包钙化

　　(Gp:) 缩窄性心包炎

　　(Gp:) 心脏增大，心缘僵直，右房增大，右上纵隔影增宽，肺淤血，心包弧形钙化

　　(Gp:) 缩窄性心包炎

　　(Gp:) 心脏增大，心缘僵直，右房增大，右上纵隔影增宽，肺淤血，心包弧形钙化，胸膜粘连

　　心包炎CT表现

　　心包普遍性增厚，并胸膜增厚、胸腔积液

　　分别显示心包普遍性增厚和心包积液，并胸腔积液

　　心包积液并右肺不张

　　(Gp:) 心包增厚、钙化

　　(Gp:) 缩窄性心包炎

　　六、夹层动脉瘤

　　主动脉中层的弹性纤维和平滑肌因各种原因受损或发育缺陷，其连同内膜可被撕裂，血液经破口进入中膜内，形成主动脉内壁内假腔

　　Debakey分型 Ⅰ型：夹层波及升主动脉、主动脉弓、降主动脉并延至腹主动脉中远段，破口多位于升主动脉 Ⅱ型：夹层局限于升主动脉、主动脉弓，破口多位于升主动脉 Ⅲ型：夹层位于主动脉弓和降主动脉，可向远侧扩展 Ⅲ甲，夹层局限于胸段降主动脉 Ⅲ乙，夹层延至腹主动脉远端

　　一般夹层存在近端和远端两个破口，血液在夹层内流动，形成真假两腔

　　夹层动脉瘤真假腔鉴别

　　影像学表现 X线表现 纵隔或主动脉影增宽，搏动减弱或消失，边缘模糊， 主动脉壁钙化内移。可出现心影明显增大和胸腔积液征象 心血管造影表现 主动脉呈双腔表现，真腔受压变形、狭窄，假腔较大 真假腔间可见线状负影，为内移的内膜片，可见内膜片破口 因血栓形成假腔不显影 主动脉分支受累表现为灌注不良或狭窄，可有主动脉瓣关闭不全表现

　　CT表现 主动脉增粗，形态异常 内膜钙斑内移 假腔内血栓形成 增强扫描出现真假两腔，间以线状内膜瓣，真腔较窄，充盈较快，假腔较宽，充盈较慢 假腔充填血栓可不强化

　　主动脉夹层

　　(Gp:) 主动脉夹层

　　(Gp:) 显示主动脉弓、降主动脉真腔(小)、假腔(大)间线状低密度内膜瓣，真腔密度较高

　　(Gp:) 主动脉夹层

　　(Gp:) CT平扫显示降主动脉，内膜钙化向内移位。右肺结核空洞

　　A

　　B

　　(Gp:) 图A：显示真腔(小)、假腔(大)间线状低密度内膜瓣，腹腔动脉由真腔发出

　　(Gp:) 图B：显示真、假腔间内膜瓣钙化，假腔内血栓形成

　　(Gp:) 主动脉瘤

　　(Gp:) 真性主动脉瘤

　　(Gp:) 胸段降主动脉明显瘤样扩张，未见真假腔及血栓形成

　　(Gp:) 假性主动脉瘤

　　(Gp:) 右侧髂总动脉旁见一巨大瘤腔，腔内强化，并见血栓形成。正常髂总动脉受压移位

　　谢 谢