ASCVD患者的长期血脂管理.ppt

　　xx大学第一附属医院心内科 xxx

　　ASCVD患者的长期血脂管理

　　ASCVD患者需要加强长期血脂管理

　　主要内容

　　01

　　ASCVD长期血脂管理：优先关注“极高风险ASCVD”患者

　　02

　　ASCVD长期血脂管理：规范路径，合理用药，加强随访

　　03

　　ASCVD患者需要加强长期血脂管理(概述)

　　从疾病来看，ASCVD是长期、进展性疾病，需要长期管理 从治疗策略来看，PCI局部治疗不能解决所有问题，需要长期药物管理，降脂达标是长期管理的基石 从治疗现状来看，长期管理不理想，LDL-C达标率低，仍有高残余风险 因此，ASCVD需要加强长期血脂管理

　　ASCVD是全身性、进展性疾病，LDL-C升高是首要致病因素

　　Libby P, Circulation 2001;104;365-372 Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

　　ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病;TIA：短暂性脑缺血发作;CHD：冠心病;MI：心肌梗死;LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇;AS：动脉粥样硬化

　　(Gp:) LDL-C水平升高，AS发生发展

　　(Gp:) 斑块破裂

　　(Gp:) 斑块形成

　　(Gp:) 破裂斑块修复

　　(Gp:) 缺血性卒中/TIA

　　(Gp:) 外周动脉疾病

　　(Gp:) CHD/MI 猝死

　　(Gp:) LDL-C

　　LDL-C累积暴露量越大，动粥斑块负荷越重，心血管风险越高

　　降低LDL-C的临床获益，取决于暴露于更低的LDL-C水平以及更长的持续时间。

　　Ference BA, et al. J Am Coll Cardiol. 2018?Sep 4;72(10):1141-1156.

　　年龄

　　LDL-C 累积暴露量(mg-年)

　　累积 MI 风险(Log-Scale)

　　LDL-C累积暴露量阈值

　　40岁 MI 风险开始增加

　　发生 MI 的平均年龄

　　无症状斑块进展

　　ACS发生风险增加

　　LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇;ACS：急性冠脉综合征;MI：心肌梗死

　　ASCVD的介入治疗是局部治疗，远远不能解决所有问题

　　Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. Stone GW et al. N Engl J Med 2011;364:226–235 Glaser R, et al. Circulation 2005;111:143-149.

　　(Gp:) 79% ACS患者除罪犯斑块外，同时合并有≥2个易损斑块，随时可能发生破裂再发事件1

　　ACS PCI术后患者， 近半数再发MACE 事件由非罪犯病变所致2

　　(Gp:) 7.4% 接受PCI的患者因为靶血管再狭窄需要再行PCI治疗3

　　ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病; ACS：急性冠脉综合征;PCI：经皮冠状动脉介入治疗;MACE：主要不良心脏事件

　　不同治疗与危险因素控制对死亡率降低的贡献

　　N Engl J Med 2007;356:2388

　　危险因素的控制 风险下降44%

　　11%

　　10%

　　PCI

　　对AMI和UA的早期干预

　　9%

　　7%

　　4.9%

　　3.7%

　　治疗心衰

　　治疗高血压

　　他汀一级预防

　　慢性心绞痛的患者CABG治疗

　　慢性心绞痛的患者PCI治疗 (1.3%)

　　吸烟 11.7% 血压 20.1% TC 24.2% 体力活动 5.1% BMI -7.6% 糖尿病 -9.8%

　　ASCVD长期二级预防，控制血脂达标是基石

　　2016 中国NSTE-ACS指南2 长期降脂达标治疗，是二级预防的基石。 LDL-C目标：<1.8mmol/L (70mg/dl)

　　早期荟萃分析1：降胆固醇治疗时间越长，获益越多

　　LDL-C降低1mmol/L， 缺血性心脏事件降低幅度(%)

　　荟萃58项使用任何手段的降胆固醇治疗随机对照试验，评估LDL-C降低带来的缺血性心脏事件和卒中的发生率的降低。缺血性心脏事件定义为缺血性心脏事件死亡或非致死性心梗(忽略首次事件后的再发事件，除外无症状心梗)。

　　Law MR. BMJ, 2003;326:1423 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2017;45(5):359-376

　　ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病; LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇;NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征

　　我国ASCVD二级预防血脂管理存在的问题

　　LDL-C 达标率低

　　药物治疗手段 尚需优化

　　我国LDL-C达标率低，尤其是高风险、极高风险ASCVD患者

　　第四次全国慢病及危险因素监测调查： 风险越高，LDL-C达标率越低1

　　我国PCI术后患者他汀治疗1个月 LDL-C达标率&仅56.3%2

　　对2013-2014年间中国慢病及风险因素监测数据库(CCDRFS)中163 641例患者进行LDL-C达标分析。

　　LDL-C达标率

　　56.3%

　　一项多中性、回顾性研究，共纳入2011年7月至2015年2月行PCI术的2708例CAD患者，主要观察PCI术后他汀治疗1个月时患者LDL-C达标情况。

　　&LDL-C<1.8mmol/L(700mg/L)，或在原基线上降低>50%

　　最需要治疗的患者，却未得到有效治疗

　　Zhang M, et al. Int J Cardiol. 2018 Jun 1;260:196-203. Chen Y, et al. Clin Ther. 2017 Sep;39(9):1827-1839.

　　LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病;PCI：经皮冠状动脉介入治疗

　　高/极高风险患者LDL-C 达标率低，与治疗依从性差有关

　　CPACS研究：中国ACS患者出院后他汀治疗率迅速下降

　　(Gp:) 使用他汀治疗的患者比例

　　(Gp:) (N=2901)

　　(Gp:) (N=2521)

　　(Gp:) (N=2388)

　　CPACS(中国ACS临床路径研究)，纳入全国51家医院(包括41家三级医院)，评价ACS患者出院时及出院后药物治疗情况。

　　Yufang Bi, et al. Am Heart J 2009;157:509-516

　　ASCVD患者即使接受高强度他汀治疗，仍存在残余风险

　　?LaRosa JC, et al. N Engl J Med.?2005;352:1425-1435.

　　一项随机双盲研究，纳入10,001例确诊冠心病和LDL-C<130mg/dL的患者，随机接受阿托伐他汀每天10mg和每天80mg治疗，平均随访4.9年，主要终点为首次主要心血管事件的发生(冠心病死亡，非致命性非手术相关心肌梗死，心脏骤停后复苏，或致死性或非致死性卒中)

　　TNT研究(n=10,001)

　　(Gp:) 15

　　(Gp:) 10

　　(Gp:) 5

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 6

　　(Gp:) 5

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 低强度他汀

　　(Gp:) 高强度他汀

　　(Gp:) 主要心血管事件(%)

　　(Gp:) 随访时间(年)

　　(Gp:) 残余风险

　　(Gp:) 8.7%

　　(Gp:) 10.9%

　　降低残余风险，需要优化治疗手段， 在他汀基础上考虑加用非他汀类降脂药物

　　ASCVD患者需要加强长期血脂管理

　　主要内容

　　01

　　ASCVD长期血脂管理：优先关注“极高风险ASCVD”患者

　　02

　　ASCVD长期血脂管理：规范路径，合理用药，加强随访

　　03

　　FOURIER预设亚组分析：极高风险ASCVD患者的再发心血管事件风险更高

　　FOURIER冠心病发病情况及严重程度亚组：22,351 (81%) 例有MI病史的患者进入该亚组分析， 8402 (38%) 例有近期MI病史(随机前2年内，中位时间0.6年);5285 (24%) 例有≥2次MI病史;?5618 (25%)例有多血管冠脉病变。 FOURIER糖尿病亚组：基线时11,031例(40%)患者存在糖尿病，16,533例(60%)无糖尿病。糖尿病的确定依据患者病史、临床事件委员会回顾的患者病例记录或基线HbA1c≥6.5%(48mmol/mol)或空腹血糖≥7.0mmol/L

　　(Gp:) 安慰剂组主要终点事件发生率(%)

　　(Gp:) HR 1.25 (1.13-1.40), P<0.001

　　(Gp:) 安慰剂组主要终点事件发生率(%)

　　(Gp:) HR 1.91 (1.71-2.14), P<0.001

　　(Gp:) 安慰剂组主要终点事件发生率(%)

　　(Gp:) HR 1.52 (1.35-1.70), P<0.001

　　(Gp:) 2年内发生MI1

　　(Gp:) ≥2次MI1

　　(Gp:) 多支血管病变1

　　(Gp:) 安慰剂组主要终点事件发生率(%)

　　(Gp:) HR1.26(1.13-1.40), P<0.001

　　(Gp:) 合并糖尿病2

　　Sabatine MS, et al. Circulation. 2018 Apr 6. pii: CIRCULATIONAHA.118.034309. Sabatine MC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol.2017;5(12):941-950.

　　ASCVD：动脉粥样硬化心血管疾病;MI：心肌梗死;HR：风险比;HBA1c：糖化血红蛋白

　　新指南开始关注“极高风险ASCVD患者”的血脂管理

　　2017 AACE/ACE胆固醇管理指南1

　　2018 AHA/ACC胆固醇管理指南2

　　两指南均定义了 “极高风险ASCVD”，并提出了更低的 LDL-C目标水平

　　Jellinger PS, et al. Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl 2):1-87 Grundy SM, et al. Circulation. 2018 Apr 6. pii: CIRCULATIONAHA.118.034309.

　　ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病;AACE：美国临床内分泌医师学会;ACE：美国内分泌学院;AHA：美国心脏协会;ACC：美国心脏病学会

　　2018 AHA/ACC胆固醇管理指南定义的“极高风险ASCVD”患者

　　极高风险ASCVD患者：包括多个严重ASCVD事件史或1次严重ASCVD事件史合并多个危险因素

　　极高风险ASCVD患者，如果接受最大耐受强度的降LDL-C治疗后LDL-C≥70mg/dL(1.8mmol/L)或非HDL-C ≥100mg/dL(2.6mmol/L)，在与患者讨论净获益、安全性和治疗花费后加用PCSK9抑制剂是合理的。

　　Grundy SM, et al. Circulation. 2018 Apr 6. pii: CIRCULATIONAHA.118.034309.

　　ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病;AHA：美国心脏协会;ACC：美国心脏病学会;LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇;ACS：急性冠脉综合征;ABI：踝臂指数;CABG：冠状动脉旁路血运重建;PCI：经皮冠状动脉介入治疗;CKD：慢性肾脏疾病;eGFR：估算肾小球滤过率;HF：心力衰竭

　　FOURIER：有极高风险特征的患者，依洛尤单抗治疗的心血管获益更多，且随时间进展获益逐渐增多

　　MI<2年

　　随机入组后月数

　　随机入组后月数

　　主要终点事件率

　　≥2次MI

　　Sabatine MS, et al. Circulation. 2018 Apr 6. pii: CIRCULATIONAHA.118.034309. Sabatine MC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol.2017;5(12):941-950.

　　MI：心肌梗死;HR：风险比;RRR：相对风险降低;NNT：需要治疗的患者数

　　(Gp:) 多支血管病变

　　随机入组后月数

　　单支血管病变

　　1次MI

　　MI≥2年

　　主要终点事件累积发生率(%)

　　随访时间(天)

　　△2.7%

　　合并糖尿病

　　27% RRR

　　21% RRR

　　18% RRR

　　20% RRR

　　安慰剂

　　依洛尤单抗

　　安慰剂

　　依洛尤单抗

　　安慰剂

　　依洛尤单抗

　　主要终点事件率

　　主要终点事件率

　　安慰剂

　　依洛尤单抗

　　NNT=37

　　NNT=28

　　△3.6%

　　△3.7%

　　NNT=27

　　△3.4%

　　NNT=29

　　5% RRR

　　△0.8%

　　NNT=125

　　8% RRR

　　△1.3%

　　NNT=77

　　7% RRR

　　△1.2%

　　NNT=83

　　无糖尿病

　　23% RRR

　　△1.6%

　　NNT=62

　　综上所述，在我国血脂指南明确定义“极高风险ASCVD”之前，优先关注以下几类“极高风险ASCVD”患者

　　(Gp:) 2年内发生心梗

　　(Gp:) ≥2次心梗

　　(Gp:) 多支血管病变

　　(Gp:) 合并糖尿病

　　ASCVD患者需要加强长期血脂管理

　　主要内容

　　01

　　ASCVD长期血脂管理：优先关注“极高风险ASCVD”患者

　　02

　　ASCVD长期血脂管理：规范路径，合理用药，加强随访

　　03

　　ASCVD患者需要全程、长期血脂管理，包括院内和院外

　　(院内)

　　(院外)

　　预后

　　死亡 并发症 再发MI 再住院 生活质量

　　院内血脂管理：降脂药物使用率尚可，但仍需加强管理

　　(院内)

　　(院外)

　　预后

　　死亡 并发症 再发MI 再住院 生活质量

　　CCC数据：我国ACS合并糖尿病患者，院内他汀使用情况： STEMI患者：94.1% NSTE-ACS患者：92.9%

　　Zhou M, et al. Cardiovasc Diabetol (2018) 17:147

　　院内：加强出院管理，尽早处方降脂药物，包括非他汀类降脂药

　　(院内)

　　(院外)

　　预后

　　出院管理 出院前患者评估 出院前患者教育 出院医嘱：尽早处方降脂药物

　　死亡 并发症 再发MI 再住院 生活质量

　　院外：降脂治疗依从性差，需注重随访和体系建设

　　(院内)

　　(院外)

　　预后

　　出院管理 出院前患者评估 出院前患者教育 出院医嘱：尽早处方二级预防药物

　　院外管理 制定完善的随访计划 建立医生、医院、患者、患者家属、社会、政策等多方参与的管理体系

　　死亡 并发症 再发MI 再住院 生活质量

　　“极高风险ASCVD”患者应如何进行长期血脂管理?

　　针对“极高风险ASCVD”患者的血脂管理：建议规范“药物治疗路径”和“患者管理路径”

　　规范“药物治疗路径”

　　规范“患者管理路径”

　　建议规范 “药物治疗路径”，以便合理用药

　　极高风险ASCVD：近期MI、多次MI、多支血管病变、合并糖尿病

　　中等强度他汀，长期维持

　　中等强度他汀， 1个月后评估

　　继续原他汀， 长期维持

　　他汀+PCSK9抑制剂， 长期维持

　　继续原他汀， 长期维持

　　他汀+PCSK9抑制剂，长期维持

　　之前未使用他汀

　　之前使用他汀

　　LDL-C ≥70mg/dl

　　LDL-C <70mg/dl

　　LDL-C ≥70mg/dl

　　LDL-C <70mg/dl

　　LDL-C ≥70mg/dl

　　LDL-C <70mg/dl

　　对ASCVD患者进行风险评估

　　规范 “患者管理”路径：院内院外兼顾，实现全程管理

　　(院内)

　　(院外)

　　预后

　　死亡 并发症 再发MI 再住院 生活质量

　　入院

　　出院

　　出院后1、3、6、12个月的随访，进行康复管理

　　检查血脂 了解入院前降脂治疗情况

　　出院评估 处方降脂药物，包括非他汀类降脂药

　　出院后1个月复查血脂 根据血脂水平评估是否需要调整治疗方案

　　之后，每半年复查一次血脂 根据血脂水平评估是否需要调整治疗方案

　　总结

　　ASCVD是长期进展性疾病， LDL-C长期高水平暴露是重要病因，而我国的血脂管理现状并不理想，因此ASCVD患者需要长期血脂管理。 证据和指南提示，“极高风险ASCVD”患者再发心血管事件风险高，需要强化降脂管理，他汀基础上加用依洛尤单抗可使这类患者更多获益。 结合证据和指南，临床中重点关注以下几类“极高风险ASCVD”患者的长期血脂管理：近期MI、多次MI、MI合并糖尿病、多支血管病变 今后应探索规范针对“极高风险ASCVD”患者的“降脂药物治疗路径”和“患者管理路径”

　　Thanks