内科-腹部损伤.ppt

　　内科-腹部损伤.1张

　　副标题： 腹部损伤 Abdominal Injury xxx

　　内科-腹部损伤.2张

　　标题： 腹部损伤

　　(Gp:) 第1节

　　(Gp:) 概 述

　　(Gp:) 第2节

　　(Gp:) 常见内脏损伤的特征及处理

　　(Gp:) 病例分析题

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　　标题： 第1节概 述

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　　腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%。

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　　病 因

　　(Gp:) 刀刺、枪弹、弹片 开放性损伤， 坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 闭合性损伤

　　常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。 在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。

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　　病 因

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　　主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。

　　实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。 腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈;但肝破裂伴有较大 肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。 体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝(右)或脾(左)的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。 肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。 移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。 肾脏损伤时可出现血尿。

　　临床表现

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　　空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻; 伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀; 严重时可发生感染性休克。 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。 空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。 如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以同时存在。

　　临床表现

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　　开放性 损伤 ?

　　诊 断

　　闭合性 损伤 ?

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　　第1节 概述

　　开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤 ?

　　穿透伤诊断还应注意： ①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴; ②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能; ③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向; ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

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　　闭合性损伤

　　(Gp:) 诊断遇有困难怎么办

　　(Gp:) 是否有多发性损伤

　　(Gp:) 什么脏器受到损伤

　　(Gp:) 有无内脏损伤

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　　1. 有无内脏损伤 多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：

　　闭合性损伤

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 详细了解受伤史

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 重视全身情况的观察

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 全面而有重点的体格检查

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 进行必要的化验

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　　通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤： ①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克); ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者; ③有明显腹膜刺激征者; ④有气腹表现者; ⑤腹部出现移动性浊音者; ⑥有便血、呕血或尿血者; ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状， 凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想 到腹内脏器损伤的可能。

　　闭合性损伤

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　　闭合性损伤

　　2. 什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值： ①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠; ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤; ③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见; ④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能; ⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

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　　闭合性损伤

　　3. 是否有多发性损伤 各种多发损伤可能有以下几种情况： ①腹内某一脏器有多处破裂; ②腹内有一个以上脏器受到损伤; ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤; ④腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。

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　　闭合性损伤

　　4. 诊断遇有困难怎么办? 以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施： (1)进行其它辅助检查 1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2)X线检查 3)B超检查 4)CT检查 5)其它检查 (2)进行严密观察 (3)剖腹探查

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　　4. 诊断遇有困难怎么办? (1)进行其它辅助检查 1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术

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　　诊断性腹腔穿刺术: ①抽到液体后，应观察其性状(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)，借以推断哪类脏器受损。 ②肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检查。 ③疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。 ④如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。 ⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 ⑥少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。 ⑦抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

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　　4. 诊断遇有困难怎么办? (1)进行其它辅助检查 1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术

　　诊断性腹腔灌洗术: 对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属阳性： ①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液; ②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L; ③淀粉酶超过100Somogyi单位; ④灌洗液中发现细菌。

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　　优点：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。 禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者 诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，假阴性结果少。 有10%以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。

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　　2)X线检查

　　最常用的是胸片及平卧位腹平片。 胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影; 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气(可有典型的花斑状阴影); 腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央(仰卧位)，肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离; 腹膜后血肿：腰大肌影消失。 脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿); 肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折; 左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。

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　　3)B超检查 主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。 4)CT检查 对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假阳性率低，假阴性率约7%～14%。 对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影剂，CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。 血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位。

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　　CT示： 中央型肝破裂引起的位于Ⅵ、Ⅶ段的巨大血肿

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　　5)其他检查

　　选择性血管造影：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，但上述方法未能证实者。实质性器官破裂时，动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。 MRI：对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值， MRCP尤其实用于胆道损伤的诊断。 诊断性腹腔镜检查：主要用于临床难以确诊时，其诊断价值不亚于剖腹探查术，而创伤性比剖腹探查小得多。

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　　(2)进行严密观察

　　观察的内容应包括： ①每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压; ②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变; ③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升; ④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。

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　　观察期间应做到： ①不随便搬动伤者，以免加重伤情; ②不注射止痛剂，以免掩盖伤情; ③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。 为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理: ①积极补充血容量，并防治休克; ②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染; ③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。

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　　观察期中，剖腹探查指证： ①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大; ②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀; ③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升; ④膈下有游离气体表现; ⑤红细胞计数进行性下降; ⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降; ⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物; ⑧胃肠出血; ⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。

　　(3)剖腹探查

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　　处 理

　　损伤控制性手术 DCS

　　另有伴发损伤

　　休克的处理

　　麻醉的选择

　　切口的选择

　　腹腔内出血

　　腹腔脏器探查

　　放置引流

　　脏器脱出

　　第1节 概述

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　　第1节 概述

　　穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。这样不仅达不到回纳的目的，反可加重腹腔污染。 回纳应在手术室经麻醉后进行。

　　脏器脱出：

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　　第1节 概述

　　全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。 最危急的病例，首先要积极地进行心肺复苏，其中解除气道梗阻是其重要的一环。 其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。 如无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位。腹内脏器损伤中实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急。

　　腹部以外另有伴发损伤

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　　第1节 概述

　　已发生休克的内出血者要积极抢救，力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术。 在积极的抗休克下仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血。 空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多属失液造成的低血容量休克，一般应在纠正休克的前提下进行手术。 伴有感染性休克因素而不易纠正者，也可在抗休克的同时进行手术。 对空腔脏器破裂者应用足量抗生素当属必要。

　　休克的处理：

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　　第1节 概述

　　气管内麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸。

　　麻醉选择

　　胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前均应先做患侧胸腔闭式引流，否则在正压呼吸时可发生危险的张力性气胸。

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　　第1节 概述

　　不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。 常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。 腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。

　　切口选择

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　　第1节 概述

　　开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。 肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。 决定探查顺序时可以参考两点： ①术前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤， 就先探查哪个脏器; ②凝血块集中处一般即是出血部位。 若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。

　　腹腔内出血的处理

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　　第1节 概述

　　如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。

　　腹腔脏器探查

　　(Gp:) 肝、脾等 实质性 器官

　　(Gp:) 十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜

　　(Gp:) 胃

　　(Gp:) 盆腔脏器

　　(Gp:) 显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺

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　　第1节 概述

　　探查中发现出血性损伤，应随时进行止血;发现肠管穿孔，可用肠钳夹住防止更多肠内容物漏出，继续探查，最后进行修补。 也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位所在。 原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。

　　腹腔脏器探查

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　　第1节 概述

　　下列情况应放置引流： ①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者; ②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者; ③有较大裸露创面继续渗出者; ④局部已形成脓肿者。 术后只需短暂引流者，可选用烟卷引流;需较长时间引流者，宜用乳胶管;若估计引流量很多(如肠瘘、胆瘘、胰瘘)，需放置双套管进行负压吸引。

　　留置引流

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　　第1节 概述

　　腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现严重酸中毒、低温、凝血障碍及高分解代谢，此时如进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。在这种情况下，“损伤控制性手术(damage control surgery, DCS)”应运而生。 损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期的确定性手术的进行。

　　损伤控制性手术(damage control surgery, DCS)

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　　(Gp:) 简洁复苏后快 速止血和控制 腹腔感染

　　(Gp:) 重症监护和 复苏，纠正生 理功能紊乱

　　(Gp:) 实施确定性手术

　　第1节 概述

　　腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段：

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　　标题： 第2节常见内脏损伤的特征及处理原则

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。

　　一、脾破裂(splenic rupture)

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　第六届全国脾脏外科学术研讨会(天津，2000年)制订了脾损伤IV级分级法：

　　(Gp:) Ⅰ

　　(Gp:) 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm

　　(Gp:) Ⅱ

　　(Gp:) 脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累

　　(Gp:) Ⅲ

　　(Gp:) 脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损

　　(Gp:) Ⅳ

　　(Gp:) 脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。

　　1. 无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可不手术。

　　2. 观察中如发现继续出血(48h内需输血>1200ml)或有其他脏器损伤，应立即手术。

　　3. 彻底查明伤情， 尽可能保留脾脏。

　　右图为：部分脾切除术

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　4. 脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。

　　5. 在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。

　　6. 原先已呈病理性肿大的脾脏发生破裂，应予切除。

　　7. 若无肠道等空腔脏器破裂， 可回收腹腔积血进行回输。

　　8. 延迟性脾破裂，脾脏应切除。

　　右图为:血液回收机(cell saver)

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　二、肝破裂(liver rupture)

　　肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%，右肝破裂较左肝为多。 肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。 肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　I级-裂伤深度不超过3cm; II级-伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支; III级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

　　国内黄志强提出简洁、实用的肝外伤分级：

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　肝破裂的处理

　　肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。

　　手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。

　　血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有30%可经非手术方法治愈。

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　肝破裂的处理

　　(Gp:) 肝破裂累及肝静脉主干或 肝后段下腔静脉破裂的处理

　　(Gp:) 控制出血

　　(Gp:) 纱布填塞法

　　(Gp:) 肝切除术

　　(Gp:) 肝动脉结扎

　　(Gp:) 手术治疗

　　(Gp:) 缝合

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　肝破裂的处理

　　开腹后发现肝脏破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血(pringle 手法)，以利探查和处理。 常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，应分次进行。

　　1.控制出血

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　探明肝破裂伤情之后，应进行清创。具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。 清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。 肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。

　　2.缝合

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　如果裂口内有不易控制的动脉性出血，且pringle手法能控制出血者，可考虑行肝动脉结扎。

　　3. 肝动脉结扎

　　有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，可施行肝切除术，原则上采取清创式肝切除，即充分考虑肝脏解剖特点，彻底切除失活组织，结扎损伤血管和胆管，尽量保留正常肝组织。

　　4. 肝切除术

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。

　　5.纱布填塞法

　　此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。

　　手术后第3～5日起，每日抽出纱条一段，7～10日取完。

　　纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。

　　内科-腹部损伤.53张

　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%。 阻断肝门后出血不减和搬动肝脏出血加剧时，应想到本诊断。 通常需将切口延至胸部以改善显露，用纱垫在肝顶部向后填塞加压以减少出血，切不可翻动肝脏试图显露出血部位进行止血。 多数需实行全肝血流阻断(包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉)后，直视下缝补静脉破裂口。

　　6.肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　三、胰腺损伤(pancreatic injury)

　　胰腺损伤约占腹部损伤的1%～2%，但其位置深而隐蔽，早期不易发现。

　　诊断要点：

　　1. 胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用于脊柱时，损伤常在胰的颈、体部;如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾;如暴力偏向脊柱右侧，则常损伤胰头。

　　2. 胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿。

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　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　诊断要点：

　　3. 胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，可有腹膜炎体征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有。重要的是，凡上腹部创伤都应考虑到胰腺损伤的可能。B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。CT能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血积液。

　　4. 胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊;但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。此外，胰腺损伤可能合并邻近大血管损伤，不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的探查。

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　　胰腺损伤的处理

　　1. 手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。

　　2. 被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流便可。

　　3. 胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。

　　4. 胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。

　　5. 胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜做主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。

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　　胰腺损伤的处理

　　6. 胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝闭胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y襻覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。

　　7. 各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物。引流物不仅要做到引流通畅，不能过早取出。最好是同时使用烟卷引流和双套管负压吸引。

　　8. 胰瘘多在4～6周内自愈，少数流量大的瘘可能需引流数月之久。生长抑素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。胰瘘宜禁食并给予全胃肠外静脉营养治疗。

　　内科-腹部损伤.58张

　　四、胃损伤(gastric injury)

　　若损伤未波及胃壁全层(如浆膜或浆肌层裂伤、粘膜裂伤)，可无明显症状。 若全层破裂，由于胃酸有很强的化学刺激性，立即出现剧痛及腹膜刺激征。 单纯后壁破裂时症状体征不典型，诊断有时不易。肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可能。

　　钝挫伤时胃很少受累，只在胃膨胀时偶可发生。 上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，且多伴有肝、脾、横膈及胰等损伤。 胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。

　　病 因

　　临床表现

　　内科-腹部损伤.59张

　　胃损伤的处理

　　手术探查必须彻底，包括切开胃结肠韧带探查后壁。

　　广泛损伤者，宜行部分切除术。

　　边缘整齐的裂口，止血后直接缝合;边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合。

　　1/3的病例胃前后壁都有穿孔，特别应注意检查大小网膜附着处以防遗漏小的破损。

　　内科-腹部损伤.60张

　　五、十二指肠损伤(duodenal injury)

　　十二指肠损伤的发病率很低，约占整个腹部创伤的3.7%～5%;该损伤较多见于十二指肠二、三部(3/4以上)。

　　内科-腹部损伤.61张

　　十二指肠损伤如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎;术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。 下述情况可为腹膜后十二指肠破裂诊断提供线索： ①右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放散; ②右上腹及右腰部有明显的固定压痛; ③腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化; ④有时可有血性呕吐物出现; ⑤血清淀粉酶升高; ⑥平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展;胃管内注入水溶性碘剂可见外溢; ⑦CT显示右肾前间隙气泡更加清晰; ⑧直肠指检有时可在骶前触及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。

　　内科-腹部损伤.62张

　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　十二指肠损伤的处理

　　治疗的两大关键：抗休克和及时得当的手术处理。

　　①单纯修补术：适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。 ②带蒂肠片修补术：适用于裂口较大，不能直接缝合者 ③损伤肠段切除吻合术：十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可切除该肠段行端端吻合。 ④损伤修复加幽门旷置术：采用上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，为保证愈合，防止破裂，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3周后幽门再通。 ⑤胰头十二指肠切除术：只宜用于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者。 ⑥浆膜切开血肿清除术：主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗两周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。

　　内科-腹部损伤.63张

　　第2节 常见内脏损伤的特征及处理

　　六、小肠破裂(rupture of small intestine)

　　只有少数病人有气腹;如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。

　　临床表现

　　小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。

　　一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。

　　内科-腹部损伤.64张

　　小肠破裂的治疗

　　小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。 手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。 手术方式以简单修补为主。 有以下情况时，则应作部分小肠切除吻合术： ①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重; ②小段肠管有多处破裂; ③肠管大部分或完全断裂; ④肠管严重辗挫、血运障碍; ⑤肠壁内或系膜缘有大血肿; ⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环。

　　内科-腹部损伤.65张

　　七、结肠破裂(rupture of colon)

　　一期修复手术的主要禁忌为： ①腹腔严重污染; ②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术; ③伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病等。

　　大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4月后病人情况好转时，再行关闭瘘口。

　　对比较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠转流性造口，确保肠内容物不再进入远端。

　　结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。

　　内科-腹部损伤.66张

　　八、直肠损伤(rectal injury)

　　发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎，容易延误诊断。

　　直肠损伤(rectal injury)后，直肠指诊可发现直肠内有出血，有时还可触及直肠破裂口。怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查。

　　损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同;

　　直肠上段破裂，应剖腹进行修补，若全身和局部情况好，可以不作近端造口。如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合。腹腔、盆腔污染严重者，都应加做乙状结肠转流性造口。

　　直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。

　　内科-腹部损伤.67张

　　九、腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma)

　　多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。

　　部分伤者可有腰胁部瘀斑(Grey Turner征)，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹;伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。

　　内科-腹部损伤.68张

　　腹膜后血肿的治疗

　　除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查。 手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。 如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补;如无扩展，可不予切开。 如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。 剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点;无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4～7日内逐渐取出。

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　　标题： 病例分析题

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　　病例分析题

　　男性，21岁，因与人争执被踢到右上腹部，感觉右上腹胀痛，偶有右肩痛，伴恶心，无呕吐。 提示：查体：体温37.0℃，血压125/75mmHg，心率86次/分，呼吸16次/分。患者无意识障碍，配合查体。右上腹肌略紧张，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，无移动性浊音。

　　正确答案有1个或多个

　　第1问 为明确诊断、判断伤情并指导治疗，此时下列哪项检查应优先采用 A 胸部平片 B 腹部平片 C 腹腔穿刺 D 肝脏CT E 肝动脉造影 F 胃肠道造影 G 腹腔灌洗 H ERCP

　　内科-腹部损伤.71张

　　病例分析题

　　第1问答案：D

　　提示：血红蛋白100g/L，白细胞6.8×109/L，中性粒细胞百分比0.79。影像学检查示：肝右前叶包膜下血肿，不膨胀，10%肝表面积;腹腔内无其他脏器损伤。 第2问 应采取的治疗措施正确的是

　　A 绝对卧床休息 B 预防感染 C 镇静止痛 D 应用止血药物 E 全肠外营养 F 动态检测肝脏B超 G 血肿穿刺抽吸 H 剖腹探查

　　内科-腹部损伤.72张

　　病例分析题

　　第2问答案：A、B、C、D、F

　　提示：入院第7天，患者在打喷嚏后突发右上腹剧痛，头晕，烦躁。血压80/60mmHg，心率：105次/分。 第3问 此时马上应行简单而实用的检查为

　　A 胃肠道造影 B 腹部CT C ERCP D 腹部平片 E 肝动脉造影 F 腹部MRI G 腹腔穿刺

　　内科-腹部损伤.73张

　　病例分析题

　　第3问答案：G

　　提示：患者相继出现腹部明显压痛，反跳痛及肌紧张，并逐渐加剧。 第4问 上述体征的出现可能与下列哪项有关

　　A 出血 B 肝包膜的损伤 C 肠道破裂 D 腹腔穿刺 E 胆管破裂 F 腹肌的损伤

　　内科-腹部损伤.74张

　　病例分析题

　　第4问答案：E

　　提示：腹腔穿刺抽出不凝血，在抗休克治疗的同时行剖腹探查，术中可见肝包膜与膈肌少许索带状粘连，肝右前叶靠右叶间裂处有一纵行不规则裂口，长约5cm，深约3.5cm，裂口周围有部分坏死肝组织。行清创性肝切除。患者术后2周后突发畏寒、弛张型高热及右上腹胀痛。 查体：体温最高可至41.0℃，无黄疸，右上腹压痛伴肌紧张，肝肋下3cm，肝区叩痛阳性。白细胞19×109/L。

　　第5问 首先考虑的诊断为

　　A 肝囊肿合并感染 B 急性化脓性胆管炎 C 阿米巴性肝脓肿 D 细菌性肝脓肿 E 肝脏术后胆瘘 F 肝脏术后胆道出血

　　内科-腹部损伤.75张

　　病例分析题

　　第5问答案：D

　　提示：腹部B超显示：肝右叶可见直径约为4.5cm的液性暗区。 第6问 下列哪项检查对确诊最有价值

　　A 血培养 B 肝功能检测 C B超引导下肝穿刺 D 肝核素扫描 E 肝动脉造影 F 腹部CT G 腹部平片

　　内科-腹部损伤.76张

　　第6问答案：C

　　内科-腹部损伤.77张

　　标题： 思考题

　　正文： 1、实质器官破裂主要表现为： ;空腔脏器破裂主要表现为： 。 2、闭合性腹部损伤出现那些征象应考虑有脏器损伤? 3、闭合性腹部损伤观察期中，剖腹探查指证有那些?

　　内科-腹部损伤.78张

　　标题： 思考题

　　正文： 1、实质器官破裂主要表现为：腹腔内(或腹膜后)出血;空腔脏器破裂主要表现为：弥漫性腹膜炎。 2、闭合性腹部损伤出现那些征象应考虑有脏器损伤? ①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克); ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者; ③有明显腹膜刺激征者; ④有气腹表现者; ⑤腹部出现移动性浊音者; ⑥有便血、呕血或尿血者; ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

　　内科-腹部损伤.79张

　　标题： 思考题

　　正文： 3、闭合性腹部损伤观察期中，剖腹探查指证有那些? ①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大; ②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀; ③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升; ④膈下有游离气体表现; ⑤红细胞计数进行性下降; ⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降; ⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物; ⑧胃肠出血; ⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。

　　内科-腹部损伤.80张

　　END 结束