体质辨识与急性脑梗死诊治病例分析.ppt

　　体质辨识与急性脑梗死诊治病例分析

　　历史进入近代，在东西方两种文明激烈碰撞中，中医满目疮痍，理论很多，流派很多，辨证的种类也较多，脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证、病因辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、六经辨证，虽各有要领，但内容繁杂，疗效平平，往往给初学者带来困惑和茫然。 正如日本汉方家矢数道明讲的：“诸家异趣，技术不同，故其立论制方亦各不同，而摭拾杂乱，则其方法不能统一，而治疗无规律矣”。

　　目前中医困境

　　面对如此多的理论，临床有时难以找到立论点，应简化我们的思维，简化我们的辨证环节，减少繁琐的论证，让医者的感觉空灵敏捷，让医者的思想充满新意，而不是满脑子理论无从下手。

　　中医的立论点?

　　中医不像西医，病名定而药就定，而是要有中医临证能力，一切根据病人的病态、脉象、体质来决定处方。 中医要从三个方面培养自己的中医临证能力：1.要有广博的方证基础知识;2.要有丰富的方证辨证的临床经验;3.要有敏锐的观察力，特别是把握整体和全局的能力(所谓的整体与全局就是训练六经辨证和体质辨证能力)。

　　中医立论立方依据

　　患者张某某，男，49岁，就诊时脉证：恶风，头项强痛，肢节疼痛，皮肤瘙痒，无汗，咽痛红肿，咳痰淸涎如水，食欲减退，味如嚼蜡，头晕眼花，口苦口臭，烦躁不安，小便不利，黄秽而短，时有不尽感、残留感，夜间睡眠不安，平日有恐高，乘车会晕车，但自己开车不晕，夏天畏热，冬天畏冷，脉象浮紧，舌淡暗红，苔厚白腻，腹部两条腹直肌紧实，小腹部广泛压痛。 既往:高血压病、高脂血症、痔疮等

　　举例

　　1.高血压病2.高血脂3.高尿酸4.颈椎病5.膝部风湿性关节炎6.血管神经性头痛7.胃溃疡8.慢性胃炎9.前列腺炎10.膀胱炎11.慢性荨麻疹12.痔疮。

　　西医诊断

　　患者诸多症状，此起彼伏，交替出现，缠夹不清，也很难说哪个是主症，根据中医内科学的病症分类也难以确定应该属于哪一类病症。这个病人患的不是单一疾病，而是体内存在着一张纵横交叉的疾病谱，根据西医病名辨证分类，还有一些症状也不知该规划到哪个西医疾病系统之中，更不要说是哪个病名了，只能下个焦虑状态的概念。从中医病因病机也难以辨清是虚中夹实还是实中夹虚。

　　中医诊断?困惑?

　　在这个疑难病症面前，将什么悬置、不提、放下，将什么坚持，需要临床医师在纷繁复杂的临床现象面前把握症状、体征、舌象、脉象和病势的进退，看到各种变化中不变的客观存在的东西-----病人体质、病史和相对应的方证状态。

　　方向-方证状态

　　体质的概念

　　是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。它具有个体差异性、群类趋同性、相对稳定性和动态可变性等特点。

　　先天禀赋 种族、家族遗传 婚育及种子 养胎、护胎和胎教

　　后天因素 饮食营养 生活起居 精神情志 环境因素 疾病与药物因素

　　体质的形成

　　中医体质学的概念

　　以中医理论为指导，研究人类各种体质特征，体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态，病变的性质及发展趋向，从而指导疾病预防、治疗以及养生康复的一门学科。 是从中医基础理论中分化出来的新的学科。

　　体质辨证是中医学的一大重要内容，《内经》《伤寒论》中的记载比比皆是，《临证指南医案》中明确提出“体质”一词。改词在《临证指南医案》中随处可见，如“木火体质”，“阳微体质”、“湿热体质”等。他在《临症指南医案· 呕吐门》蔡妪案中明确指出：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也” 可惜的是这些零金碎玉没有引起中医师足够重视。

　　中医体质学渊源

　　体病相关论

　　—— 体质类型影响疾病的倾向性。 中医体质研究发现，某些疾病，甚至是一类疾病的发生与人的体质因素与类型有关， 如高血压、糖尿病、高脂血症、中风属于痰湿质较多，成为发生这些疾病的“共同土壤”。

　　体质可调论

　　—— 人的体质既具有稳定性，又具有可变性。 通过干预可以使人的体质偏颇失衡状态得到改善 与调整，从而恢复健康，甚至从根本上改变治疗观点。

　　日本体质论：肌肉质、筋骨质、腺病质、营养质、寒滞质，这些名称是属于人类气质学、生理体质学的领域，和伤寒论中的“喘家”、“汗家”、“亡血家”、“风家”、“冒家” 、“虚弱家”等病理体质学名称有差异。 体质学说在辨病用方过程中起理论坐标地位，对临床有提纲挈领的作用。

　　体质学在中医临床的应用

　　日本汉方家矢数格总结了森道伯的体质学经验，将生理体质学、病理体质学向治疗体质学转换，将人类体质分为三大类，即瘀血体质、脏毒体质、除毒体质，分别以五个处方：通导散、防风通圣散、柴胡清肝散、荆芥连翘汤、龙胆泻肝汤。

　　体质学与临床治疗的结合

　　1、汉方医学常用的体质分类：瘀血质、脏毒质、解毒质、腺病质、肌肉质、寒滞质、营养质、筋骨质; 2、生理病理学分类(九大类)：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、湿热质、痰湿质、瘀血质、气郁质、特禀质; 3、黄煌(经方与体质相结合)总结了十大类方：桂枝类方、麻黄类方、柴胡类方、大黄类方、黄芪类方、石膏类方、黄连类方、干姜类方、附子类方、半夏类方。

　　目前中医体质分类类型

　　1.瘀血体质 指在体内有瘀血存在的病人体质。从身体结构上来看，故此类体质多见于女性,表现是闭经多，月经量少，经前紧张综合症多。瘀血可因疾病发生，瘀血多存在与腹部。 体质上有胖有瘦，面色有红有苍白，指甲暗红或黄白等，但以肥胖，面色红，指甲暗红为主。脉象一般为细实。腹诊为从心下可触及两条相当于腹直肌的痉挛性肌束，也可有脐下膨满或全腹膨满。 此时可用通导散类方药治疗，一般对此类体质常用活血化瘀治疗。

　　汉方医学的体质分类与治疗

　　2.脏毒证体质 脏毒就是脏器之毒,为蓄积弥漫于体内各脏 器的新陈代谢障碍产物以及其他邪毒。在体内一些脏腑里易有食毒、风毒、水毒等在体内合成、蓄积、滞留的体质。 一般表现为：体格较健壮，骨骼魁伟，脂肪型或肌肉型之实胖，精神开朗。皮肤多呈黄白色，也可见偏黑者，若见偏红是兼有淤血的标志。脉象一般为弦或洪实脉，也可兼有浮、数、紧脉。腹诊以全腹肌肉硬满。特别是以脐为中心的突出的大膨腹为特征。 防风通圣散可以应用。

　　3.解毒证体质 解毒证体质与现代医学的渗出性体质、淋巴体质、胸腺淋巴体质、结核病体质相近。 解毒症体质的体格一般为瘦型、肌肉型，面色一般浅黑色，也有苍白色至青黑色者，色度虽有深有浅，总是晦暗而少光泽。 多以清热温补为主的方药即温清饮加减成柴胡清肝散、荆芥连翘汤、龙胆泻肝汤进行少年、青年、壮年三期的治疗。

　　4.腺病质体质多身材瘦小，抵抗力差，体质弱。此类病人在儿童时期容易出现扁桃体肿大，青春期皮脂腺亢进，多痤疮，青壮年时期甲状腺易出问题，女性可有乳腺问题，中年以后胆囊、胰腺、卵巢等其他腺体都会接连出现问题。 用桂枝类方和柴胡类方基础上加减化裁。

　　5.肌肉质：虚胖，肉多松弛，用黄芪类方。肌肉体质的人感冒发热时还是以六经辨证为主，久治不愈就要考虑玉屏风散;肌肉质如果患了肾炎浮肿要考虑防己黄芪汤;患高血压、糖尿病、高血脂考虑黄芪桂枝五物汤;患消化道溃疡有时要考虑黄芪建中汤。

　　6.寒滞质：黑壮，腰腿畏寒，出汗不多，用麻黄类方。 7.筋骨质：面为四角形面庞，筋骨健壮，肌肉结实，素来身体壮实，平时很少生病，常用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等 8.营养质：满面油光，脸圆而又丰满，体胖，腹部有点隆起，腰部富于弹性，手足较短，可用黄连解毒汤类方。

　　依据本例患者症状、体征，结合日本汉方家森道伯的体质学经验，上例患者考虑为解毒质体质，为肝胆湿热证，应用龙胆泻肝汤治疗后诸症明显好转。

　　本例患者体质与治疗

　　体质与疾病的发生、发展、变化、转归是有紧密内在联系，体质可以看作是一个放大的、慢性的疾病状态，疾病可以看成是压缩的、紧凑的体质状态，两者为点与线的共性互换关系。 面对复杂的症状体征，单纯应用理法方药的概念，感觉症状繁杂，束手无措，不知道将哪些症状悬置、放下，将哪些坚持、提炼，满脑子一堆固有概念无法将他们分类，过滤，而结合从整体把握的体质学概念，可以简化我们的思维模式。 。

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　　体质与疾病关系

　　苏南名医朱莘农曾言：“医道之难也，难于辨证，辨证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，辨证之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治，此医家不易之准绳也。”

　　验体辨证

　　体质辨证在急性脑梗死中 的应用1例分析

　　患者张某某，男，62岁，入院时间：2017-07-08 主诉：头晕伴左侧肢体活动不利8天。

　　病例介绍

　　现病史：患者7月1日晨起4:00左右在遛鸟时出现行走左偏，当时未曾重视，回家卧床休息。至下午15:00左右出现行走不稳较晨起加重，需扶墙行走，伴头晕，视物天旋地转感，坐位及立位加重，平卧位减轻，双侧眼眶胀痛，恶心呕吐数次，患者到当地中医院就诊，诊为“脑梗死”，给予双联抗血小板聚集，营养脑神经、清除氧自由基等治疗，中药予以化痰通络为主，改善不佳，患者于入院第二天出现右侧面部及右侧偏身感觉减退，并逐渐出现饮水呛咳，声音嘶哑，频繁呃逆，时有反酸，头晕呈持续性，不能行走，遂转入我院治疗。

　　现病史

　　既往史：“高血压病”病史9年余，血压最高220/120mmHg，患者平素服用“硝苯地平片”2片每天两次，血压控制在150/80mmHg左右。“2型糖尿病”病史4月余，平素服用“二甲双胍”1片每天两次、“格列吡嗪片”2片每天两次口服，血糖控制不详。呼吸睡眠暂停10余年，未曾系统诊治。 个人史：吸烟史50年余，平均20支/天，饮酒史40余年，平均一斤高度白酒/天。

　　其他病史

　　T 36.2℃P 65次/分R 17次/分 BP 158/82mmHg 神经系统查体：患者神志清，声音嘶哑，左侧眼裂变小，双眼向左侧注视可见水平眼震，左侧上下肢肌力4级，左侧指鼻试验笨拙，左侧跟膝胫试验欠稳准，右侧面部及右侧偏身浅感觉减退。左侧巴氏征(+)，闭目难立征不能完成。

　　查体

　　血常规、大便常规正常范围，尿常规：葡萄糖+++ 2017-07-02 颅脑MRI：左侧延髓梗塞灶(当地医院)。 2017-07-08 颅脑DWI示：延髓左份异常信号，阅片较在当地医院病灶略增大 2017-07-08 颅脑MRA示：基底动脉狭窄、左侧椎动脉狭窄 2017-07-08 心电图：ST-T改变。 2017-07-08 随机血糖：14.8mmol/L(本院)。

　　辅助检查

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　　颅脑MRI

　　颅脑MRA

　　中医诊断：中风病 中经络 风痰阻络 西医诊断：1.脑梗死 2.高血压病(3级 极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.2型糖尿病 5.睡眠呼吸暂停综合征 6.胃食管反流病

　　诊断

　　NIHSS评分：5分 ADL评分：40分 ESSEN评分：4分(2型糖尿病、高血压病、吸烟、冠心病)

　　病情程度

　　西医治疗

　　依据CISS分型患者病因为大动脉粥样硬化型，病变责任血管为小脑后下动脉。 在当地已用双联抗血小板聚集，调脂，脑细胞保护剂，改善循环等治疗，但是患者症状仍然在加重。 下一步怎么办?继续上述西医诊疗?

　　患者平素性情急躁，口干口苦，为肝气不舒，气郁化火之征;肝阳暴亢，横逆乘脾，脾失健运，聚湿生痰;肝火化风内动，携痰上扰轻窍，横窜经络，上扰清窍，故见偏瘫，头晕等症;患者肝火内生日久化热，兼见大便不通，腹满等腑实之证。故应辨为风痰阻络，兼见腑实。患者在当地中医院已用化痰通络的涤痰汤合星蒌承气汤治疗，但效果确不理想。

　　中医的理法方药

　　下一步中医诊疗思路?

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　　患者症状繁多，发病前就存在一定的临床症状，结合面诊、颈诊、咽诊、腹诊等中医查体获得的临床资料，有典型的体质学体貌特征，而且当地医院传统的方从法立的辨证诊疗思路效果不理想，将临床诊疗思路重新进行梳理。

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　　验体辨证

　　主症：头晕，行走不稳，左侧偏瘫，右侧偏身麻木; 次症：视物旋转，双侧眼眶胀痛，饮水呛咳，声音嘶哑，频繁呃逆，口干，口苦; 兼症：患者平素时有胸闷、腹满，性情急躁易怒，睡眠打鼾，时有夜眠憋醒，大便不规律，需服用酚酞片协助排便，小便色黄，纳可，眠多。

　　中医症状

　　体表特点：面色黑红，肩宽胸部肌肉丰厚; 腹诊：腹肌紧张，胃脘部压痛; 咽诊：双侧鄂舌弓充血暗红; 颈诊：双侧胸锁乳突肌压痛; 舌诊：舌体大，舌质黯红，口唇暗，苔黄略腻; 脉诊：脉弦滑

　　中医查体特点：

　　把握整体和全局的能力(六经辨证和体质辨证能力)

　　患者平时体质壮实，有明显的面黑红、肩宽背厚、腹肌紧张的体表特点，应当为筋骨质体质。而筋骨质体质的人多用柴胡类方剂。

　　筋骨质体质

　　1.患者口苦、头晕，又兼胸闷腹满为少阳经证表现 2.中医查体 颈部胸锁乳突肌压痛，胸锁乳突肌从中医分部讲是“少阳经的循行之地”，为“肝经之分野”，是柴胡证在体表反应的部位之一，还包括胸胁、肩颈、腰胯及少腹部等，可以概括为柴胡带，柴胡带压痛为柴胡证存在的可能性提供依据; 面红肩宽、腹肌紧张压痛、鄂舌弓充血也均为柴胡证类表现。

　　少阳经证

　　患者口干，腹满，大便干，需要依赖酚酞片。， 中医查体：腹肌紧张，满腹压痛

　　阳明腑实证

　　中医诊断：中风病，中经络 定位在少阳阳明合病 体质为筋骨质体质。

　　中医诊断

　　从繁多的症状中梳理出患者存在口干口苦，头晕、反酸、呃逆、平时性情急躁易怒，大便困难，腹部胀满，患者具备少阳经证、阳明腑实证合病的大柴胡汤的方证特点。

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　　大柴胡汤方证

　　按：大柴胡汤源于《伤寒杂病论》： “太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。 大柴胡汤以和解少阳、宣达枢机、调畅气血为主，经方大师胡希恕也曾云：“脑病繁杂何其多，治疗首推大柴胡”。

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　　大柴胡汤

　　中医处方用药

　　给予大柴胡汤以和解少阳，内泻热结，处方： 柴胡12g 黄芩12g 白芍12g 枳实10g 大黄(后入)10g 半夏10g 茯苓24g 竹茹12g 天竺黄12g 甘草6g 生姜3片 大枣5枚 水煎服，日一付 3剂后患者症状未再进展，大便得通，二诊大黄改为6g，继服20付以改善体质，诸症得减。

　　出院时情况

　　头晕明显改善，快速改变体位时轻微头晕，声音嘶哑好转，左侧肢体活动较前灵活、有力，可独立行走，未再出现饮水呛咳、呃逆，纳眠可，二便调。 查体：BP145/85mmHg，患者神志清，精神可，左侧眼裂变小，双眼向左侧追踪水平眼震幅度减小，伸舌右偏，悬雍垂居中，咽反射(-)。右侧肢体及左上肢肌力5级，左下肢肌力5-级，左侧指鼻试验、跟膝胫试验尚稳准，右侧面部及右侧偏身深浅感觉减退。 ADL: 95 分，NIHSS:2分

　　重视中医查体(面诊、颈诊、咽诊、腹诊、腿诊)，可使临床辨识的证据形象化、直观化、全面化; 基础体质是疾病发生的根本原因和基本要素，验体辨证可丰富中医诊疗思维方式; 在六经基础上体质与经方相结合的方证相应，是方证医学在临床的延伸和拓展。

　　总结

　　中医诊治疾病并不是仅仅以几个主症、脉象为唯一的诊断要点，还包涵着体质的鉴别、疾病谱的查考等因素，通过症状、体征、舌象、脉象、腹证、体质状态等因素，互相验证，互相展开，互相补充，形成和而不同的经纬交叉诊断学，是现代中医的临床思维模式。

　　体会

　　谢 谢