平衡功能的评定.ppt

　　平衡功能的评定

　　(一)定义

　　平衡(balance ): 人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力。 平衡功能:是指在不同的环境情况下维持自身稳定性的能力。正常情况下，当人体重心垂线偏离稳定基底时，即会通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定基底内。

　　义

　　支撑面是指人体在各种体位下(卧、坐、站立、行走)所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。 稳定极限(LOS)：指人站立时身体能够倾斜的最大角度。在此范围内，COG能安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。

　　(二)原理

　　1、正常平衡功能的依据 平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间;运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。

　　平衡反应可以通过训练获得，其控制要求具备完善的中枢神经系统和运动系统，包括视觉、前庭系统、本体感觉、精细触觉、神经系统的整合作用、有效的肌张力、肌力和耐力、关节的灵活性。

　　人体具有能保持身体位置稳定的能力即稳定力，可使身体在最小的摆动下保持姿势，在随意运动中能调整姿势，能安全有效地对外来干扰作出反应，即动态稳定性。

　　平衡反应的一般表现方式

　　第一种方式 坐位或站立位，当身体的支撑点发生变化时，出现躯干向外力作用的方向弯曲，同时肢体向外伸展。 第二种方式 坐位或站立位，当身体的支撑点发生倾斜或质心移位时，出现躯干向倾斜上方弯曲，同侧肢体向外伸展，对侧肢体保护性伸展。 第三种方式 体位同上，从前向后推受试者，先后出现足趾背屈、屈髋、躯干屈曲、上肢向前平抬，最后头、肩向前倾斜。 第四种方式 体位同上，从后向前推受试者，先后出现足趾屈曲、足跟抬起、伸髋、躯干后伸、上肢向后摆，最后肩后伸、头后仰。

　　适应证

　　中枢神经系统损害 脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等。 前庭功能损害 耳鼻喉科疾患 各种眩晕症。 骨关节疾患与损伤 骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及周围神经损伤受试者等。 对平衡功能有特殊要求的人群：如运动员、飞行员及宇航员和平衡功能自然下降的老年人也需要进行平衡功能的评定。

　　凡具有平衡功能障碍或下降的对象都有必要进行平衡功能的评定。 常引起平衡功能障碍的主要疾病有下列疾病。

　　禁忌症

　　1、严重的心血管疾患 2、下肢骨折未愈合 3、不能负重站立 4、发热 5、急性炎症 6、不能主动合作者。

　　2、平衡的分类

　　静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的状态。 动态平衡：包括两个方面： (1)自动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力。 (2)他动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。

　　3、影响平衡能力的条件

　　视觉 前庭功能 本体感受效率 触觉的输入和敏感度，尤其是手部和足部 中枢神经系统的功能 视觉及空间感知能力 主动肌与拮抗肌的协调作用 肌力与耐力 关节的灵活度和软组织的柔韧度

　　人体平衡的维持需要三个环节的参与

　　感觉输入：人体站立时身体所处位置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知 中枢整合：感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案 运动控制 ：中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡

　　感觉输入

　　视觉系统：当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。 视觉信息影响站立时身体的稳定性; 当躯体感觉被干扰或破坏时，视觉系统即发挥重要作用;

　　适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈和反馈的作用

　　感觉输入

　　躯体感觉：平衡的躯体感觉包括皮肤感觉(触、压觉)和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体质心的位置;分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器(螺旋状感觉神经末梢)收集随支撑面变化的信息，经深感觉传导通路向上传递。

　　正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支撑面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，此时，闭目站立时身体倾斜、摇晃，甚至摔倒。

　　感觉输入

　　前庭系统：包括三个半规管。感知人体角加速度运动和椭圆囊、球囊(耳石器)感知的瞬时直线加速运动及与直线重力加速有关的头部位置改变的信息，经第四对脑神经进脑干。头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一为半规管内的壶腹嵴(运动位置感受器)，能感受头部在三维空间中的运动角加(减)速度的变化引起的刺激。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体质心位置上的作用很小。当躯体感觉和视觉信息输入均不存在(被阻断)或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持人体平衡方面就变得非常重要。

　　中枢整合

　　三种感觉信息在包括脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案。当体位或姿势变化时，为了判断人体质心的准确位置和支撑面情况，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的，从中选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。

　　运动控制

　　中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步调节机制。

　　运动控制

　　踝调节机制：是指人体站在一个比较坚固和较大的支撑面上，受到一个较小的外界干扰(如较小的推力)时，身体质心以踝关节为轴进行前后转动或摆动(类似钟摆运动)，以调整质心，保持身体的稳定性。 髋调节机制：正常人站立在较小的支撑面上(小于双足面积)，受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动，使身体质心重新回到双足范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体质心和保持平衡。　　　　　 跨步调节机制：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，质心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体质心支撑点，使身体重新确定能实现稳定站立的支撑面，避免摔倒。

　　4、支撑面与平衡的关系

　　重心的高低

　　支撑面的大小

　　支撑面的稳定性

　　一般来说，重心越低、支撑面积越大、支撑面越稳定，平衡就越好;反之亦然

　　5、平衡反应特点 维持正常平衡能力的生理基础是身体的平衡反应，主要包括仰卧位和俯卧位的倾斜反应、坐位时头颈及上肢的保护性伸展反应和立位时下肢移动及跳跃反应。 平衡受中脑和大脑皮质控制，属于高级水平的发育性反应。 平衡反应是一种自动反应，在某些情况下可以随时变化。

　　保护性伸展反应 当身体受到外力作用而偏离支撑点时所发生的一种平衡反应，表现为上肢和(或)下肢的伸展。其作用在于支持身体，防止摔倒。 正常儿童形成保护性伸展反应的时间是：上肢，4~6个月;下肢，6~9个月。 跨步及跳跃反应 当外力使身体偏离支撑点或在意外情况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出一步，以改变支撑点，建立新平衡的过程。其作用是通过重新获取新的平衡，来保护自己避免受到伤害。 正常儿童形成跨步及跳跃反应的时间是15~18个月。

　　跨步及跳跃反应

　　保护性伸展反应

　　与平衡有关的感觉作用

　　与平衡有关的运动控制系统

　　(三)评定方法

　　1、徒手评定 观察法 测试法 Fugl-Meyer平衡反应测试 Lindmark平衡反应测试 Semans平衡评定标准 MAS平衡功能评测 2、利用仪器的平衡功能评定 力学平板 人体活动分析系统 平衡姿势图

　　观察法

　　静态平衡：在静止状态下能否保持平衡， 例如：(1)睁眼保持坐位，闭眼保持坐位 。(2)睁眼保持立位，闭眼保持立位。(3)双足并行站立，足跟碰足尖双足站立。(4)单脚交替支撑站立。 动态平衡：(1) 保持坐位、立位时，推动患者让其头颈上肢躯干在移动的情况下保持平衡。(2)足跟碰足尖走直线，走标记物。(3)侧方走，倒退走，走圆圈。

　　测试法

　　1、静态平衡：(1)单腿站立，另腿悬于一侧，双手叉腰保持10秒，另侧下肢再重复相同的动作。此方法可测试患者的直立平衡能力。(2)患者用健腿站立，将另腿放置于健腿的内侧膝关节部位，双手交叉放在腰部，指示患者闭眼，然后将负重腿的足跟抬起离开地面并尽可能长时间保持此体位不动。治疗师应准确记录下患者保持的时间，以记录评定情况。(3)患者一足立于棍上(尺寸：3cm×3cm×32cm)，可与棍的纵轴方向交叉，也可与棍的纵轴方向一致，测试患者是否能保持此体位。

　　2、动态平衡：(1)让患者在九个相同长度和高度但宽度不同的平衡木上(从16~1cm)行走，首先在较宽的平衡木上行走，再进展至最窄的。要求患者双手叉腰，以足跟抬起足尖着地的方式行走。(2)指示患者向侧方固定地点跳跃，然后弯腰移动地上物体，让患者保持此体位最少5秒钟。此测试可检查患者的跳跃能力和落地的准确性及躯干的平衡能力。

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　　量表法

　　属于主观评定后的记录方法。优点是不需要专门的设备，结果量化，评分简单，应用方便。信度和效度较好的量表有Fugl-Meyer平衡反应测试、Lindmark平衡反应测试、Berg平衡量表测试、Semans平衡障碍分级和MAS平衡测试 等。

　　Fugl-Meyer平衡反应测试

　　瑞典医生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom评定基础下发展而来，常用于测试上运动神经元损伤的偏瘫受试者。

　　Lindmark平衡反应测试

　　由瑞典学者Birgitta Lindmark在 Fugl-Meyer方法上修订而成，1998年发表，方法更为适用。

　　Berg平衡量表(BBS)

　　由Katherine Berg于1989年首先报道，包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一周、双足交替踏台阶、单腿站立等14个项目，测试一般可在20分钟内完成。

　　Berg平衡量表评定指南

　　测评者按照以下说明示范每个项目和(或)给予受试者以指导。如果某个项目测试双侧或测试1次不成功需要再次测试，则记分时记录此项目的最低得分。 大多数项目中，受试者在要求的位置上需保持一定时间。不能达到所要求的时间或距离，或需要监护，或需要外界支持或测评者的帮助，则按照评定标准给予相应的分数。受试者要意识到完成每项任务时必须保持平衡。 测评工具：秒表或带有秒针的手表1块、直尺或带有5、12、25cm刻度的测量尺1把。测试所需的椅子要高度适中。在进行第12项任务时要用到一个台阶或一只高度与台阶相当的小凳子。

　　Berg平衡量表(BBS)

　　14个动作 五个级别(0～4分) 最高分56分，最低分0分 评分越低，表示平衡功能障碍越严重。

　　Berg平衡量表(BBS)

　　⒈由坐到站 ⒉独立站立 ⒊独立坐 ⒋由站到坐 ⒌床-椅转移 ⒍闭眼站立 ⒎双足并拢站立

　　⒏站立位上肢前伸 ⒐站立位从地上拾物 ⒑转身向后看 ⒒转身一周 ⒓双足交替踏台阶 ⒔双足前后站立 ⒕单腿站立

　　结果分析

　　0～20分：提示平衡功能差，患者需坐轮椅; 21～40分：提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行; 41～56分：平衡功能较好，患者可独立步行; <40分：提示有跌倒的危险。

　　Semans平衡障碍分级法

　　适用于脑卒中后偏瘫和小儿脑瘫受试者

　　MAS平衡功能评测

　　由澳大利亚学者Carr和Shepherd提出的运动检测方法，总评分48分。其中有关平衡功能测定有12分，常与其它运动功能的评定一起进行。

　　日本东京大学康复部的平衡评定

　　脊髓损伤受试者的平衡测试

　　利用仪器的平衡功能评定

　　平衡测试系统是近来发展起来的定量评定平衡能力的一种测试方法。这类仪器采用高精度的压力传感器和电子计算机技术，整个系统由受力平台、显示器、电子计算机、专用软件构成。通过系统控制和分离各种感觉信息的输入，来评定躯体感受、视觉、前庭系统对于平衡及姿势控制的作用与影响，其结果以数据及图的形式显示。

　　动态平衡仪测试

　　模拟不同的情况用来测定受试者的肌肉神经维持运动或静止的平衡能力，并可对某些方面的平衡问题进行针对性训练，用以提高受试者在不同情况下的平衡能力。 动态平衡仪的测试平台可以进行向前或向后、两侧或向中央的360度运动，用来开展各种训练和测试。平台的最大倾斜角度为20度，保证对关节机械感受器的刺激，即时的生物反馈提供又能使病人更接近和重新恢复特定的运动模式。 动态平衡仪由测试训练平台、一个能进行高精度运算、模拟多种情况、自动控制平台训练角度的中央处理器、一个便于临床医生使用的高清晰的显示屏和一台打印机构成。它能快速准确地得出测试结果，以帮助临床医生进行病情诊断，还可以对病人进行针对性的训练。

　　应用功能

　　平衡测试功能(睁眼与闭眼，单腿与双腿，两侧对比) ①动态平衡测试1-8级。②动态稳定度测试1-3级。适用于鉴定有潜在跌倒危险的病人;评定踝关节和膝关节的状态;评定稳定能力。 平衡训练功能(睁眼与闭眼，单腿与双腿，两侧对比) ①动态平衡训练1-8级。②动态稳定度训练 1-3级。适用于本体感觉和稳定性训练;关节活动范围训练;重心转换训练。

　　动态平衡测试

　　Biodex:Balance

　　Balance Master

　　Equitest

　　动态平衡测试系统

　　测试内容： 感觉整合测试(sensory organization test, SOT) 运动控制测试(motor control test, MCT) 应变能力测试(adaptation test, ADT) 有限稳定性测试(limits of stability, LOS)

　　感觉整合测试—SOT

　　平衡调节依靠视觉、躯体感觉

　　利用躯体感觉调节平衡

　　依靠躯体感觉调节平衡

　　主要依靠视觉调节平衡

　　依靠前庭觉调节平衡

　　依靠前庭觉调节平衡

　　静态平衡仪测试

　　采用高精度传感器，利用计算机测量技术，将人体质心的微小移动的距离、沿水平平面内X、Y轴移动速度等指标实时地以图形的形式显示，根据测量结果计算出X、Y轴上的速度动差、移动的总距离和 X、Y轴上平均速度，并采用自动优化的计算方法，给出测试者平衡能力的评价。 适用于大众体质状况检测、专业射击射箭运动员状态和临床医疗、康复监控和检测。

　　报告内容

　　根据测试结果可以做出三种类型的报告，即综合稳定度报告、前瞻性评价报告和对比性测试报告，从现状、预后和训练效果等不同的角度对评定对象做出全面的评估。

　　采用静态平衡仪。 (1)患者者脱鞋直立于检查台上。根据检查要求，患者双脚分别站立于检查台定位点上，双手自然垂放于体侧，两眼平视前方。 (2)测试患者于睁眼和闭眼两种状态下的平衡功能。测试时间分别为1min。 (3)打印结果。 (4)结果判定： ①测试参数：人体重心动摇类型、重心动摇轨迹长、动摇面积、重心动摇中心的偏移、Romberg率等。 ②根据个体康复治疗前后变化进行结果比较。

　　仪器评定

　　注意事项

　　1.测试时保持环境安静，不要说话或提示。 2.采用仪器评定时，60s直立困难的病例可进行30s测试。 3.患者不能安全独立完成所要求动作时，要注意予以保护以免摔倒;必要时给予帮助。 4.对于不能站立的患者，可评定其坐位平衡功能。 5.仪器评定中仅介绍静态平衡功能的评定方法，动态平衡功能检查因在国内尚未广泛开展故暂略。 6.仪器定期保养维护。

　　静态平衡测试

　　静态平衡测试

　　动态姿势描记图——原理

　　平衡调节主要依赖躯体感觉、视觉和前庭觉三种感觉，采取如下方法可评估平衡控制中感觉的作用。 1.改变受试者的支持状态、视觉状态，干扰受试者的躯体感觉、视觉，使机体仅依靠前庭觉来调节平衡。 2.增加参照背景的同步运动，即参照摆动，使参照背景与支撑状态同时改变，进一步干扰受试者的视觉。 通过测评不同状态下受试者的平衡调节能力(记录摔倒次数以及在30-秒试验时增加摆动)，区分引起平衡障碍的感觉因素。

　　动态姿势描记图——测试条件与结果分析

　　1.条件1 睁眼，支撑面稳定，视野稳定。 结果分析：受试者调节平衡依靠视觉和躯体感觉，若此时有失衡表现，提示受试者躯体感觉、视觉有障碍。 2.条件2 闭眼，支撑面稳定(Rhomberg测试)。 结果分析：受试者只能利用躯体感觉调节平衡，若此时有失衡表现，提示受试者躯体感觉有障碍。 3.条件3 睁眼，支撑面稳定，视野摆动。 结果分析：受试者主要依靠躯体感觉调节平衡，若此时有失衡表现，提示受试者躯体感觉有障碍。 4.条件4 睁眼，支撑面摆动，视野稳定。 结果分析：受试者只能依靠视觉调节平衡，若此时有失衡表现，提示受试者视觉有障碍。 5.条件5 闭眼，支撑面摆动。 结果分析：受试者只能依靠前庭觉调节平衡，若此时有失衡表现，提示受试者前庭觉有障碍。 6.条件6 睁眼，支撑面摆动，视野摆动。

　　协调性的评定

　　一、概念

　　正常的随意运动需要若干肌肉的共同协作完成，当主动肌收缩时，必有拮抗肌的松弛、固定肌的支持固定和协同肌的协同收缩，才能准确的完成一个动作。肌肉之间的这种配合叫做协调运动能力。 主要表现：能产生平滑的、准确的、有控制的运动，同时这种协调还必须要有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力来配合进行。

　　二、协调性的病理特点

　　1、运动协调障碍的概念 协调运动的产生需要有功能完整的深感觉，前庭、小脑和锥体外系的参与。其中小脑对协调运动起着重要的作用，每当大脑皮质发出随意运动的命令时，小脑便产生了制动作用。当大脑和小脑发生病变时，四肢协调运作和行走时的身体平衡发生障碍，此种协调功能障碍又称为共济失调。

　　2、协调障碍的主要分类 根据中枢神经的不同病变部位分为： 小脑共济失调 症状以四肢与躯干失调为主，受试者对运动的速度、距离、力量不能准确估计而发生辨距不良、动作不稳，行走时两脚分开较宽、步态不规则、稳定性差，即蹒跚步态。 基底节共济失调 此类病变的受试者主要是肌张力发生改变和随意运动功能障碍，表现为震颤、肌张力过高或低下、随意运动减少或不自主运动增多(如舞蹈症、手足徐动)。 脊髓后索共济失调 此类受试者不能辩别肢体的位置和运动方向，行走时动作粗大，迈步不知远近，落地不知深浅，抬足过高，跨步宽大，踏地加重，而且需要视觉补偿，总看着地走路，闭目或在暗处步行时易跌倒。

　　3、不随意运动 是由随意肌不由自主地收缩所发出的一些无目的的异常动作。主要表现： (1)震颤 (2)舞蹈样运动 (3)手足徐动 (4)手足抽搐

　　三、协调性的评定方法

　　1、观察日常生活动作 2、临床常用的检查方法 3、上下肢协调性测试的方法 4、躯干和下肢协调性障碍的评定

　　观察日常生活动作

　　协调功能正常的依据 正常协调功能的人群应具有以下特征：运动方式的多样性;具有良好的平衡反应能力;当固定身体的某一部位时，具有能使身体的其它部位完成平滑、顺畅运动的能力;观察受试者在各种体位和姿势下的启动和停止动作是否准确、运动是否平滑、顺畅。有无震颤。如让受试者从俯卧位翻身至仰卧位，或从俯卧位起身至侧坐位，然后进展至四点跪位、双膝跪位、单膝跪位、立位等。 观察受试者的日常生活活动并通过与健康人比较，判断受试者是否存在协调功能障碍。

　　临床常用的检查方法

　　1、指鼻试验/对指试验：患者坐位或立位，肩关节外展90°，伸肘，指示患者用食指尖触及自己的鼻尖或对侧食指的指尖，闭眼情况下不能完成，为感觉性共济失调，无论是闭眼还是睁眼均不能完成，为小脑性共济失调。初时，由于患者的稳定性较差，可让患者在稳定的体位，也就是肩部在完全支撑的体位下进行检查，若患者表现为过分震颤或准确性差，表明近端关节缺乏稳定性。待稳定性稍加强，便可变换体位，减少肩部的支撑再进行检查。

　　2、跟膝胫试验：患者仰卧位，抬起一侧下肢，将足跟放在对侧下肢的髌骨上，再沿着胫股前缘向下移动。感觉性共济失调障碍的患者表现为足跟难以找到膝盖。 3、闭目难立征：双足并拢站立，双足足跟碰足尖站立或单足交替支撑站立。伴感觉障碍的患者，表现出站立不稳和震颤明显加重。 4、肢体放置：治疗师让患者将双上肢前屈90°并保持，或让患者将膝伸展并保持。 5、旋前旋后试验：患者坐位，双手放在大腿上，指示患者快速旋转前臂。小脑性共济失调患者表现出协调性、准确性差。

　　非平衡协调性检查的常用方法

　　指鼻试验 指指试验 交替指鼻和对指 对指 粗大抓握 轮替试验(前臂旋前/旋后) 反弹试验：常见于小脑损伤患者

　　非平衡协调性检查的常用方法

　　交替足跟至膝和足趾：小脑性共济失调易出现测距过远和动作分解等表现 跟膝胫试验：小脑病损者睁眼、闭眼均异常;深感觉障碍者闭眼不稳 足趾触检查者手指：评测被检者变换方向、距离的情况和运动的力量 固定或保持肢体位置：上肢坠落试验、下肢坠落试验 躯干运动失调 画线试验：小脑受损者(+) 振子试验：小脑受损者(+)

　　试验评分

　　5分-正常。 4分-轻度障碍，能完成指定的活动，但速度和熟练程度比正常稍差。 3分-中度障碍，能完成指定的活动，但协调缺陷极明显，动作慢、笨拙和不稳定。 2分-重度障碍，只能发起运动而不能完成。 1分-不能活动。

　　平衡性协调试验常用方法

　　在正常舒适的位置上站着 两足并拢站着(窄支撑面) 足趾碰及另一足足跟的站着 单足站 站着，上肢的位置交替的放在身旁、头上方、腹部等 出其不意的使患者离开平衡点 站着，交替的前屈躯干和返回原位 站着，向每侧侧屈躯干

　　沿直线走，一足跟直接在另一足足趾之前 沿直线行走，或沿地上的标记走 向侧方走和向后走 操正步走 行走时变换速度 行走中突然停下和开始 环形行走和变换方向 用踵或趾行走 正常站位，观察患者开眼和闭眼时的反应，如患者开眼能站闭目则不成，意味着本体感丧失。闭目不能保持直立位为Romberg征阳性。

　　评分标准

　　4分-能完成活动。 3分-能完成活动，但为保持平衡需要较少的身体接触加以保护。 2分-能完成活动，但为保持平衡需要大量的身体接触加以保护。 1分-不能活动。

　　四、适应证

　　以上各种协调性测定方法，常用于神经系统和运动系统伤病患者，尤其是中枢神经系统病损患者需要系统地进行协调的评定。

　　步态分析

　　怎样进行步态分析

　　包括定性分析和定量分析两种方法 常用的基础知识

　　基础知识

　　(一)自然步态 1、步行的基本功能： 从某一地方安全、有效地移动到另一地方。 2、自然步态的要点： 合理的步长、步宽、步频。 上身姿势稳定。 最佳能量消耗或最省力的步行态。

　　3、生物力学因素： 具备控制肢体向前运动的肌力; 支撑相有合理的肌力及髋、膝、踝角度 摆动相有足够的推动力、合理的足接触地面的姿势控制。

　　4、常用的术语 正常步行必须完成三个过程：支持体重，单腿支撑，摆动腿迈步。 步态分析中常用的基本参数包括步长、步幅、步频、步速、步行周期、步行时相，其中步长、步频和步速是步态分析中最常用的3大要素，其内涵是有关行走的生物力学分析所涉及的最基本知识，进行步态分析者应当熟练掌握。

　　(一)步态的基本情况

　　从足跟着地到同侧足跟再次着地所经历的时间 分为二个相 站立相 (stand phase) 迈步相/摆动相 (swing phase )

　　步态周期(gait cycle)

　　步态周期：站立相

　　同侧足跟着地到足尖离地，即足部支撑面接触的时间，约占步态周期的60%( Rancho Los Amigo分期，RLA) 　分为5个期 最初接触/足跟着地 (initial contact) 负重反应 (loading response) 站立中期 (mid-stance) 站立末期 (terminal stance) 摆动前期 (pre-swing)

　　步态周期：摆动相

　　从足尖离地到足跟着地，足部离开支撑面的时间，约占步态周期的40% 分为3个期 摆动前期 (initial swing) 摆动中期 (mid-swing) 摆动末期 (terminal swing)

　　步态周期

　　3项功能(task) 承受体重 单腿站立 向前迈步

　　站立相包括

　　开始着地 支撑足任何部分最先与地面接触的瞬间，站立相的起始点。 承重反应 一侧足跟着地后到对侧下肢离地时。 站立中期 从对侧足离地后至身体正好站立足支撑面上的阶段。 站立末期 从站立中期至足跟离地或对侧足开始触地前的阶段。 摆动前期 从足跟离地至足趾离地的阶段。

　　摆动相包括

　　摆动初期 摆动腿从离地后至膝关节达到最大幅度的阶段。 摆动中期 摆动腿继续向前摆动至胫骨与地面垂直的阶段。 摆动末期 摆动腿胫骨与地面垂直后至足再次开始触地之前的阶段。

　　步态评定常用参数

　　(1)步频 单位时间内行走的步数称为步频，成人约110～120步/分，快步可到140步分。 (2)步长 (步幅) 一步移动的距离，一足足跟着地处至对侧足跟着地处之间的距离称为步长，以cm为单位表示。 步长与身高有关，身材愈高，步长愈大 正常人约为50～80cm，一般男性70～75cm。

　　(3)跨步长 同一腿足跟(或足尖)着地处至再次足跟着地处之间的距离，以cm为单位表示。 (4)步宽 指双足足中线之间的宽度。 (5)足角或趾偏外角度 足跟中点到第二趾之连线与前进方向之间的夹角。 (6)步速 每秒行走的距离。

　　(二)行走时肌肉与关节的活动 正常步态参数

　　重心移动 行走时，身体重心随着骨盆的向前移动而上下移动大约5cm，侧方移动约5cm

　　骨盆旋转 当摆动腿向前迈步时，骨盆向前及向对侧发生一定的旋转，正常约4°

　　步态周期中的关节活动

　　正常步态中关节活动

　　(一)身体主要部位及关节的活动 人在步行时为了减少能量的消耗，身体各部位要尽量维持正常活动范围的运动，减少身体的重心移动。 1.骨盆 骨盆移动可以被认为是重心的移动。正常成人在步行时身体重心的位置在骨盆的正中线上，从下方起男性约为身高的55%，女性约为50%的高度。步行时重心的上下移动为正弦曲线，在一个步行周期中出现两次，其振幅约4.5cm，最高点是支撑中期，最低点是足跟着地;骨盆的侧方移动也是正弦曲线，在一个步行周期内左、右各出现一次，其振幅约3cm，最大移动度是在左、右足处于支撑中期时出现的，在双足支撑期重心位于左右中间。 骨盆在水平面内沿垂直轴旋转角度单侧为4°，双侧为8°。这种旋转可以减少骨盆的上下移动，最大内旋位发生在足跟着地后期，最大外旋位发生在摆动早期。骨盆在矢状面内沿冠状轴的倾斜运动范围约5°，双足支撑相骨盆几乎成水平，支撑中期时处于摆动相的骨盆倾斜角度最大，它可以减少重心的上下移动。在一个步行周期中左右各倾斜一次。

　　2.髋关节 正常步行时髋关节屈伸运动中最大屈曲约30°(摆动相中期)，最大伸展约20°(足跟离地)，共约50°范围，其运动为正弦曲线，如图12-2;内收、外展运动中最大外展约6°(足跟离地)、最大内收约4°(足底着地)，共约10°范围，其运动几乎是直线性变化;内外旋运动中外旋4°(足趾离地到足跟着地的摆动相)、内旋4°(从足跟着地到足跟离地的摆动相)，共约8°范围，其运动呈曲轴状，从支撑相到摆动相、摆动相到支撑相过渡时产生急剧变化。

　　3.膝关节 正常步行时膝关节屈伸运动中最大屈曲约为65°(摆动中期)、最大伸展为0°(足跟着地)，共约65°范围。在屈伸运动中，可见轻度屈伸与大范围屈伸两次(双重膝作用)。支撑相中足跟着地与足跟离地时膝关节几乎是伸展状态，支撑相的中期可见约15°的屈伸。 除屈伸运动外，膝关节还有旋转运动，足跟离地时为最大外旋，约4°，摆动中期为最大内旋，约12°，共16°范围，其顺序为从足跟着地(内旋)到足底着地(内旋)，以后外旋直到足跟离地。

　　4. 踝关节 正常步行时踝关节的跖屈、 背伸运动中最大背伸发生在足跟离地，约15°，足跟离地时为最大跖屈，约20°，共35°。一个步行周期中有2次跖屈和背伸，尤其在支撑相的驱动期踝关节从跖屈位急剧变为背伸位。 除屈伸运动外，踝关节还有旋转、内外翻运动。踝关节外旋8°、内旋2°，共约10°范围;外翻3°、内翻12°，共约15°范围。

　　其它部位(1)

　　头 头的上下移动与重心的上下移动几乎一致，上下振幅约5～6cm，左右移动振幅约5～6cm。 上体 上体垂直，双肩平齐，速度加快时稍有前倾;行走时上体有与骨盆旋转方向相反的转动，这个动作可以减少整个身体的扭转。

　　其他部位(2)

　　上肢 正常行走时双上肢交替前后摆动，其方向与同侧下肢的摆动方向和骨盆的旋转方向正好相反，如当左下肢与左侧骨盆向前摆动和旋转时，左上肢向后摆动，右上肢向前摆动。此时，上肢的关节运动主要发生在肩关节，足跟着地时为最大伸展，为21.1°，足跟离地时为最大屈曲，为17.4°，共约40°范围。肘关节屈伸是在双足同时支撑时期改变运动方向，最大屈曲为38.9°，最大伸展为-0.4°，共约40°范围。 上肢与下肢 上肢摆动方向与下肢相反，才可以达到维持身体平衡，减少转动。 肩关节 自由摆动约30 °(屈曲约6°,后伸约24°)。

　　正常步行周期中骨盆和下肢各关节的角度变化

　　步行周期 关节运动角度首次着地 (足跟着地) 骨 盆 5°旋前 髋关节 30°屈曲 膝关节 0° 踝关节 0° 关节运动角度 承重反应 骨 盆 5°旋前(足放平 ) 髋关节 30°屈曲 膝关节 0°—15 °屈曲 踝关节 0°—15 °跖曲

　　正常步行周期中骨盆和下肢各关节的角度变化

　　关节运动角度站立中期 骨 盆： 中立位 髋关节： 30°屈曲— 0° 膝关节： 15 °—5° 屈曲 踝关节： 15 ° 跖曲—10°背屈 关节运动角度站立末期 骨 盆 ： 5° 旋后 (足跟离地) 髋关节 ： 0°— 10°过伸展 膝关节 ： 5° 屈曲 踝关节 ： 10°背屈—0°

　　关节运动角度迈步前期 骨 盆 ： 5° 旋后 (足趾离地) 髋关节： 10°过伸展—0° 膝关节： 5°—35 °屈曲 踝关节： 0°—20 °跖屈 关节运动角度迈步初期 骨 盆 ： 5° 旋后 (加速期) 髋关节： 0°— 20 °屈曲 膝关节： 35 °—60 °屈曲 踝关节： 20 °—10 °跖屈

　　关节运动角度迈步中期 骨 盆 ： 中立位 髋关节： 20 °—30 °屈曲 膝关节： 60 °—30 °屈曲 踝关节： 10 ° 跖屈—0° 关节运动角度迈步末期 骨 盆 5° 旋前 (减速期) 髋关节 30 °屈曲 膝关节 30 °屈曲—0 ° 踝关节 0

　　正常步态中主要下肢肌群活动

　　足跟着地 (首次着地)— 足放平(承重反应) 正常运动 髋关节 30°屈曲 膝关节 0°～15°屈曲 踝关节 0°～15°屈曲? 作用于髋关节的肌群 — 骶棘肌、臀大肌、腘绳肌收缩 作用于膝关节的肌群 — 股四头肌先行向心性收缩以保持膝关节伸展位，然后进行离心性收缩 作用于踝关节的肌群 — 胫前肌离心性收缩，防止足放平时前脚掌拍击地面

　　足放平(承重反应) — 站立中期 正常运动 髋关节 30°～15°屈曲 膝关节 15°～5°屈曲 踝关节 15°跖曲～10°背屈 髋关节的肌群 — 臀大肌收缩活动逐渐停止 膝关节的肌群 — 股四头肌活动逐渐停止 踝关节的肌群 — 腓肠肌和比目鱼肌离心性收缩控制小腿前倾

　　站立中期 — 足跟离地 (站立末期) 正常运动 膝关节 5°屈曲 踝关节 10°～15°背屈 作用于踝关节的肌群腓肠肌、比目鱼肌离心性收缩对抗踝关节背屈，控制小腿前倾

　　足跟离地(站立末期) — 足趾离地(迈步前期) 正常运动 髋关节 ： 10°过伸展～中立位 膝关节 ： 5°～35°屈曲 踝关节 ： 15°背屈～20°跖屈 髋关节的肌群 — 骼腰肌、内收大肌、内收长肌收缩 膝关节的肌群 — 股四头肌离心性收缩 控制膝关节过度屈曲 踝关节的肌群 — 腓肠肌、比目鱼肌、腓骨短肌、长屈肌收缩产生踝关节屈曲

　　加速期 (迈步初期)—— 迈步中期 正常运动 髋关节 20°～30°屈曲 膝关节 40°～60°屈曲 踝关节 背屈～中立位 作用于髋关节的肌群 — 髋关节屈肌、骼腰肌、股直肌、股薄肌、缝匠肌、阔筋膜张肌收缩，启动迈步期。 作用于膝关节的肌群 — 股二头肌(短头)、股薄肌、缝匠肌向心性收缩引起膝关节屈曲 作用于踝关节的肌群 — 背屈肌收缩使踝关节呈中立位，防止足趾拖地

　　迈步中期 —— 减速期 (减速末期) 正常运动 髋关节 30° ～ 20°屈曲 膝关节 60°～30°屈曲 踝关节 中立位 作用于髋关节的肌群 — 腘绳肌收缩 作用于膝关节的肌群 — 股四头肌向心收缩以稳定膝关节于伸展位，为足跟着地做准备 作用于踝关节的肌群 — 背屈

　　(二)参与的主要肌肉活动 步行的动力主要来源于下肢及躯干的肌肉作用，在一个步行周期中，肌肉活动具有保持平衡、吸收震荡、加速、减速和推动肢体运动的功能。 1.竖脊肌(erector spinae) 为背部深层肌，纵列于脊柱两侧，下起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用为使脊柱后伸、头后仰和维持人体于直立姿势。在步行周期站立相初期和末期，竖脊肌活动达到高峰，以确保行走时躯干正直。 2.臀大肌(gluteus maximus) 为髋关节伸肌，收缩活动始于摆动相末期，并于支撑相，即足底全面与地面接触时达到高峰。在摆动相后期臀大肌收缩，其目的在于使向前摆动的大腿减速，约在步行周期85%，大腿的运动方向改变为向后，成为下一个步行周期的准备。在支撑相，臀大肌起稳定骨盆、控制躯干向前维持髋关节于伸展位的作用。

　　(二)参与的主要肌肉活动

　　3.髂腰肌(iliopsoas) 为髋关节屈肌，髋关节于足跟离地至足趾离地期间伸展角度达到峰值(10°～15°)。为对抗髋关节伸展，从支持相中期开始至足趾离地前，髂腰肌呈离心性收缩，最终使髋关节从支撑相末期由伸展转为屈曲。髂腰肌第二次收缩活动始于摆动相初期，使髋关节屈曲，以保证下肢向前摆动。 4.股四头肌(quadriceps femoris) 为全身最大的肌，其中股直肌起于髂前下棘，股内侧肌、外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇，股中间肌起自股骨体的前面;四个头向下形成一腱，包绕髌骨的前面和两侧，往下续为髌韧带，止于胫骨粗隆。为膝关节强有力的伸肌，股直肌还可屈髋关节。股四头肌收缩活动始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值。此时作为膝关节伸肌，产生离心性收缩以控制膝关节屈曲度，从而使支撑中期免于出现因膝关节过度屈曲而跪倒的情况。步行周期中，股四头肌的第二个较小的收缩活动见于足跟离地后，足趾离地后达峰值。此时具有双重作用：其一，作为髋关节屈肌，提拉起下肢进入摆动相;其二，作为膝关节伸肌，通过离心性收缩来限制和控制小腿在摆动相初、中期向后的摆动，从而使下肢向前摆动成为可能。

　　(二)参与的主要肌肉活动

　　5.缝匠肌(sartorius) 是全身最长的肌，起于髂前上棘，经大腿的前面，斜向下内，止于胫骨上端的内侧面，作用为屈髋和屈膝关节，并使已屈的膝关节旋内。在支撑相末期和摆动相初期，作用为屈膝、屈髋，在摆动相末期和支撑相初期，使膝关节旋内。 6.腘绳肌(hamstring) 包括股二头肌、半腱肌、半膜肌，均起于坐骨结节，跨越髋、膝两个关节，分别止于腓骨头和胫骨粗隆内下方、胫骨内侧髁，作用为伸髋屈膝。主要收缩活动始于摆动相末期，足跟着地时达到活动高峰并持续到支撑相。在摆动相末期，作为屈膝肌，腘绳肌离心性收缩使小腿向前的摆动减速，以配合臀大肌收缩活动(使大腿向前摆动减速)，为足跟着地做准备。足跟着地时及着地后，腘绳肌又作为伸髋肌，协助臀大肌伸髋，同时通过稳定骨盆，防止躯干前倾。

　　(二)参与的主要肌肉活动

　　7.胫前肌(tibialis anterior) 起自胫骨外侧面，止于内侧楔骨内侧面和第1跖骨底，作用为伸踝关节(背屈)、使足内翻。足跟着地时，胫前肌离心性收缩以控制踝关节跖屈度，防止在足放平时出现足前部拍击地面的情况。足趾离地时，胫前肌收缩，再次控制或减少此时踝关节的跖屈度，保证足趾在摆动相能够离开地面，使足离地动作顺利完成。 8.小腿三头肌(triceps surae) 包括腓肠肌和比目鱼肌，起于股骨的内、外侧髁，以跟腱止于跟结节，作用为屈踝关节和屈膝关节。腓肠肌在行走、跑、跳中提供推动力，而比目鱼肌富含慢性、抗疲劳的红肌纤维，主要与站立时小腿与足之间的稳定有关。在站立相，能固定踝关节和膝关节，以防止身体向前倾斜。

　　124

　　Muscle Activity 肌肉活动

　　步行周期中，多数下肢肌肉也会周期性产生肌电活动，持续大约100～400ms 在活动状态同步测定多块肌肉电活动，提供病人行走时激发肌肉活动的同步数据，揭示肌肉的电生理活动与步态的关系

　　步态周期中的肌肉活动

　　126

　　Hip 髋关节

　　髋伸肌：臀大肌、腘绳肌 髋屈肌：髂肌、腰大肌(髂腰肌) 髋外展肌：臀中、小肌 髋内收肌群： 髋内旋肌：阔筋膜、臀小肌、臀中肌前部 髋外旋肌：臀中肌、臀大肌后部

　　Muscle Activity

　　127

　　Hip Extensors 髋伸肌

　　臀大肌 摆动末期开始活动，协调屈髋和支持体重 足跟着地时，活动明显，进行伸髋，防止髋前屈、控制躯体前倾; 支撑初期和中期，活动明显，起伸髋、支持体重、协调伸膝作用 腘绳肌：协助臀大肌伸髋、支持体重

　　Muscle Activity

　　128

　　Hip Flezors 髋屈肌

　　足尖离地前，开始活动，抑制髋关节伸展 摆动期，屈髋运动为主 股直肌、缝匠肌也参与屈髋活动

　　Muscle Activity

　　129

　　Hip Abductors 髋外展肌

　　主要在单腿支撑相活动 起稳定骨盆的作用 防止过度髋内收、足外翻 协助伸髋、髋外旋或屈髋、髋内旋

　　Muscle Activity

　　130

　　Hip Adductors and Hip Rotators髋内收和旋转肌群

　　髋内收肌群： 在足跟着地时，协助稳定伸髋和髋外展; 足尖离地时，协助屈髋

　　髋内旋肌 支撑相活动，协助对侧骨盆向前移动 髋外旋肌 支撑早期活动，协助骨盆旋转运动

　　Muscle Activity

　　131

　　Knee 膝关节

　　Knee Extensors伸膝肌群：股四头肌 支撑相，伸膝支撑体重 摆动相，协调屈膝活动 Knee Flezors屈膝肌群：腘绳肌 支撑相，协调伸膝活动 摆动相，屈膝活动

　　Muscle Activity

　　132

　　Ankle 踝关节

　　踝伸肌群：胫骨前肌、趾长、踇长伸肌 在足跟着地后，使踝背屈，防止“脚掌拍地” 摆动期，保持踝背屈，防止“足下垂” 使趾背屈、协助踝背屈 踝屈肌群：腓肠肌、比目鱼肌 、胫骨后肌、踇长、趾长屈肌和腓侧肌 足跟离地时，使踝跖屈，产生有效推动力 使足旋后，防止“足内翻”

　　Muscle Activity

　　133

　　Trunk 躯干

　　竖脊肌： 两次足跟着地过程两次收缩活动：0～20%gait和45～70%gait 控制、协调身体的前移。 腹直肌： 2次明显的收缩活动：20%gait和70%gait 维持躯体平衡

　　Muscle Activity

　　Muscle Activity

　　Muscle Activity

　　Muscle Activity

　　Muscle Activity

　　(三)步态的能量消耗和行走效率

　　行走的效率可以用推动身体经过一定的距离所消耗的能量来表达，在正常人以舒适的速度，即约每小时4.5~5km的速度步行时，单位距离耗能最少，此时肌电活动也最少。消耗的能量约为0.8cal/(m·kg)。任何疾病干扰，行走时此值均可显著增高。某些疾病的步态能量增高大致如下：偏瘫增高65%，截瘫增高2~4倍，膝上截肢单侧增60%~70%，双侧增1倍。 人以非舒适速度步行，如过快过慢，也均增加能量的消耗。快速行走的能量消耗快速增加;但行走过慢不但不能减少能量消耗，反而要消耗更多能量以稳定身体而又不增加向前推进的距离。

　　在设计矫形器与假肢时，应当认识到当给人体增加重量时要增多代谢的需求，但代谢增加多少，取决于负荷放在何处。如将相当于体重17%的重物放在躯干上，代谢需求只增加3%;而将相同负荷放在足上时则代谢消耗将增加31%之多。因此下肢矫形器的重量不同，可产生明显差异。 矫形器或假肢对人体重心移动路径的影响也是很重要的，因为这对能量消耗的影响作用很大，原因在于重心路径的任何改变都意味着整个人体重量被上提或下沉达相当的程度，代谢需求也随之发生相应改变。

　　(四)常见的病理步态

　　1、肢体不等长 2、关节强直步态 3、关节不稳定步态 4、疼痛步态 5、肌肉软弱步态 6、肌痉挛步态 7、其他中枢神经受损步态

　　肢体不等长

　　可出现短腿步态 如一腿缩短超过3cm，患肢在行走支撑时可见同侧骨盆及肩下沉，故又称斜肩步，摆动时相有代偿性足下垂。

　　关节强直步态

　　原因 下肢各关节挛缩强直 表现 髋关节屈曲挛缩时出现代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步长缩短 膝关节屈曲挛缩超过30°时可出现短腿步态 膝伸直挛缩时摆动期患腿外展或同侧骨盆上提，以防足趾拖地 踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动期常增加屈髋，屈膝来代偿

　　关节不稳定步态

　　如双侧先天髋脱位步行时左右摇晃如鸭步。

　　疼痛步态

　　当各种原因引起患肢负重疼痛时，患者尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，又称短促步。

　　肌无力步态：胫前肌无力

　　原因 踝背伸肌无力 表现 足下垂 摆动期增加屈髋和屈膝以防止足尖拖地 又称跨门槛步或跨栏步

　　肌无力步态：小腿三头肌步态

　　小腿三头肌软弱时支撑后期患侧髋下垂，身体向前推进减慢。

　　肌无力步态：股四头肌无力

　　原因 伸膝肌无力 表现 患腿在支撑期不能保持伸膝稳定 上身前倾，重力线通过膝关节的前方，使膝被动伸直 有时，病人通过稍屈髋来加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝 如果同时合并伸髋肌无力，病人则需要俯身向前，用手按压大腿使膝伸直

　　肌无力步态：臀大肌无力

　　原因 伸髋肌群无力 表现 行走时躯干用力后仰 重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前 形成仰胸凸肚的姿态

　　肌无力步态：臀中肌无力

　　原因 髋外展肌群无力 不能维持髋的侧向稳定 表现 上身向患侧弯曲，重力线通过髋关节的外侧 依靠内收肌来保持侧方稳定，并防止对侧髋下沉，带动对侧下肢摆动 如果双侧臀中肌均无力，步行时上身左右摇摆，形如鸭子走步，又称鸭步

　　肌痉挛步态:偏瘫步态

　　原因 患足下垂内翻 下肢外旋或内旋 膝不能屈曲 表现 摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前，故又称回旋步或划圈步 上肢常出现屈曲内收，停止摆动

　　肌痉挛步态：截瘫步态

　　又称交叉步或剪刀步 原因 下肢内收肌痉挛 表现 步行时双侧髋内收 双膝互相摩擦 步态不稳 也可见于脑瘫病人

　　其它

　　蹒跚步态 小脑共济失调，步行摇晃不稳，不能走直线，状如醉汉，又称酩酊步 慌张步态 帕金森病或基底节病变时，步态短而快，并出现阵发性加速，不能随意停止或转向，上肢摆动缩小或停止，称慌张步态或前冲步态 奇异步态 动作表现不一贯，有时用更慢更费力的方式完成步行动作，与肌力检查不一致

　　帕金森病

　　(五)步态分析的方法

　　包括： 定性分析 通常采用目测观察的方法获得第一手资料，然后根据经验进行分析。 定量分析 需要简单仪器或高科技设备采集数据和分析步态的运动学和运动学特征。

　　1、定性分析(目测分析法)

　　注意观察：全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、手臂摆动、 诸关节姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置(矫形器、助行器)的作用等。

　　1、定性分析(目测分析法)

　　在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速，减少足接触面(足尖或足跟步行)或步宽(两足沿中线步行)。 可通过增大接触面或给予支撑(足矫形器)，改善异常，协助评估。

　　观察步态：定性

　　注意身体的某一节段或某一关节 通过检查表或简要描述的方式 记录步态周期中存在的问题 按习惯的行走方式来回步行 从不同方向(正、背、侧面)观察 全身姿势 下肢各关节的活动 各步态参数 上肢摆动

　　观察步态：定性

　　让病人作变速行走 慢速、快速、随意放松步行，分别观察有无异常 在步行中，可以让病人停下，转身行走 上下楼梯或斜坡、绕过障碍物 坐下和站起，原地踏步或原地站立，闭眼站立 用助行器行走的病人 只要有可能，分别使用或不使用助行器行走

　　临床步态观察要点

　　步行周期 时相是否合理，左右是否对称，行进是否稳定和流畅。 步行节律 节奏是否匀称，速率是否合理。 疼 痛 是否干扰步行，部位、性质、程度与步行障碍的关系，发作时间与步行障碍的关系。

　　临床步态观察要点

　　肩、臂：塌陷或抬高，前后退缩，肩活动度降低。 躯 干：前屈或侧屈、扭转、摆动过度或不足。 髋：前、后倾斜，左右抬高、旋转或扭转。

　　临床步态观察要点

　　膝 关 节 摆动相是否可屈曲，支撑相是 否可伸直，关节是否稳定。 踝 关 节 是否可背屈和跖屈，是否下垂/内翻/外翻，关节是否稳定。

　　临床步态观察要点

　　足 是否足跟着地，是否足趾离地，是否稳定。 足接触面 足是否全部着地，两足间距是否合理，是否稳定。

　　2、定量分析法

　　以借助器械或设备来观察行走步态，得出量化的资料为其特点。

　　时间距离参数

　　病人在规定距离的道路上行走，用秒表计时，实测行走距离不少于10米，两端应至少再加2—3米以便受试者起步加速和减速停下 测定距离参数(足印法) 用滑石粉或墨水使病人行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上留下足印 测试距离至少6米，每侧足不少于3个连续足印，以便分析左右两侧各项数值

　　运动学参数

　　运动学参数是指运动的形态、速度和方向等参数，包括跨步特征(步长、支撑相、摆动相、步频、步速等)、分节棍图、关节角度曲线、角度-角度图等，不包括引起运动的力的参数。 上述参数的录取是通过将光标贴在患者髋、膝、踝等部位，让患者在指定的实验通道上行走，安排在两侧的多个摄像机上的频闪观测系统发出红外线照射在光标上，此时红外线被反射回来而被摄像机录下。光标被摄取和记录下的运动轨迹即形成分节棍图;走路时的关节运动角度可通过分节棍图测出，绘成动态曲线即得出关节角度曲线;将某一关节得伸屈角度用“+”字坐标得纵坐标来表示，将另一关节的伸屈角度用“+”字坐标的横坐标来表示，然后将同一时间上两关节的活动角度在坐标上定出相应的点，并将各时间的点相连即得出角度-角度图。在仪器分析中，其数据由电脑处理后在屏幕上显示或打印出来。

　　力学参数

　　动力学参数是指专门引起运动的力的参数。常用的主要是地反应力的测定。地反应力是指人在站立、行走及奔跑过程中足底触及地面产生作用于地面的力量时，地面同时产生的一个大小相等、方向相反的力。人体借助于地反应力推动自身前进。地反应力分为垂直分力、前后分力和侧向分力。垂直分力反映行走过程中支撑下肢的负重和离地能力，前后分力反映支撑腿的驱动与制动能力，侧向分力则反映侧方负重能力与稳定性。测定时在实验通道上设有测力台(简称力台)，患者步行时足踏在力台上即可将力的垂直分力、前后分力、侧向分力等测出，并可绘成曲线。

　　步行周期参数

　　采用足踏微动开关记录下步行周期曲线以进行推算。 可在病人鞋底的足跟、足掌和足尖处分别装上微动开关，行走过程中分别在足跟着地、全足放平和足趾离地前相继通断，通过栓在要上的发射信号装置，连于接受记录装置(肌电图仪或微机)而得出步行周期曲线，藉此可以推算出整个步行周期时间，以及站立时相、摆动时相、单腿支撑期、双腿支撑期分别在步行周期中所占百分数。

　　肌电活动参数

　　为观察步行中下肢各肌肉的电活动，在相应的肌肉表面涂上电极胶后固定皮表肌电图电极，引线通向挂在患者腰背部的小型肌电发射器上。在固定在室内的肌电图机旁设有专门从发射器接受电波的天线和前置放大系统，将接受到的肌电讯号送入肌电图机进行放大和记录，通过反映步行中肌肉活动的模式、肌肉活动的开始与终止、肌肉在行走过程中的作用、肌肉收缩的类型以及和体位相关的肌肉反应水平，分析与行走有关的各肌肉的活动。

　　能量代谢参数

　　步行中能量的消耗用每分钟消耗的千焦尔表示，在步态分析中还需要同时用气体分析仪分析气体中含氧量的变化。由于步行同时进行气体分析较麻烦，加上在次极量运动水平上氧耗与心率有线性关系，而测心率远较进行气体分析简单，因此Burdett等建议用生理能耗指数(physiological cost index, PCI)为指标来估计能耗。

　　生理能耗指数

　　生理能耗指数等于步行时心率减去静息时心率，然后除以步行速度(m/min)。PCI越大，表明步行能耗越大。 测PCI的具体方法：先让患者取坐位休息10 min，测出基础心率，然后让患者沿每圈长25 m的8字形路线走10圈，测定完成每圈所需的时间(min)和每圈之末时的心率(beat，b)，走完后仍坐下休息，测心率直至返回基础心率，如不能返回则测在10 min时的心率，并以后两者中的最低者为静息时的心率;将每圈距离除以走完每圈所需时间即得出每圈的速度，求出10圈的平均速度即为步行速度;求出10圈末心率的平均值即为步行时心率，这样就可计算出PCI了。正常成人PCI平均为0.35 b/m，范围为0.2 ～0.55 b/m;青少年为0.35(0.15～0.65 b/m)。

　　其他

　　自动实时光标跟踪运动学分析 三维运动自身分析步态测定等

　　实验室步态分析

　　应用计算机技术获得病人在行走时关节运动的精确信息，同时可以获得行走时激发的肌肉活动和肌力参数。

　　174

　　步态中所涉及到的力 地面的反作用力、力矩、关节力 肌肉收缩 需要测力台、摄像设备及专业技术

　　步态分析系统

　　步态分析系统的信度

　　同一测试对象2次测试结果

　　足受力分析

　　(Gp:) 左足

　　(Gp:) 右足

　　(Gp:) Pressure Level 1= lowest 2 3 4 5 6 = highest Color Dark Gray Light Gray Cyan Yellow Magenta Red

　　参数输出

　　See the next two slides for parameter definitions

　　临床应用：足托

　　(Gp:) 未穿戴足托

　　(Gp:) 穿戴足托

　　(Gp:) 未穿戴足托

　　(Gp:) 穿戴足托

　　(Gp:) 左足

　　(Gp:) 右足

　　(Gp:) High Pressure/Less Control

　　(Gp:) High Pressure/Less Control

　　(Gp:) Lower Pressure/More Control

　　(Gp:) Lower Pressure/More Control

　　(Gp:) Heel Toe

　　(Gp:) Heel Toe

　　(Gp:) Heel Toe

　　(Gp:) Heel Toe

　　步态分析系统

　　体 表 肌 电 图

　　摄像机

　　测力板(台)

　　标记物(球)

　　181

　　步态实验室(Gait Lab)

　　步态实验室

　　步态实验室

　　184

　　步态分析系统

　　185

　　步态周期中的关节活动

　　186

　　步态周期中的肌电活动

　　187

　　步态周期中的多项比较

　　高速摄影机

　　红外摄像和反光标志的综合运动分析系统(VICON、假肢技校、清华大学)如下图所示。

　　超声波步态分析系统

　　超声波步态分析系统(Zebris Gait-假肢所有)，如图所示。

　　足底传感器

　　足底传感器的步态分析系统(德国INFOTRONIC-深圳儿童医院)，如图所示。

　　红外发射标志点

　　红外发射标志点的步态分析系统(英国CODA)如图所示。

　　运动疗法中日常生活活动能力和功能独立性评定

　　学习重点

　　一、日常生活活动(ADL)的定义、分类 二、ADL评定的方法和注意事项 三、Barthel指数的具体内容和评定标准 四、FIM(功能独立性评定)的特点及应用

　　ADL的概念

　　日常生活活动(activities of daily living,ADL)，是指人们为维持独立生活而每天必须反复进行的、最基本的一系列身体动作，即进行衣、食、住、行、个人卫生等的基本生活。 日常生活活动能力对每个人都是至关重要的。 对于一般人来说，这种能力是极为普通的，而在残疾者，往往是难于进行的高超技能。 它是对病人综合活动能力的测试。

　　ADL分类

　　基础性日常生活活动 basic activities of daily living, BADL (Or )physical activities of daily living,PADL 工具性日常生活活动 Instrumental activities of daily living, IADL

　　基础性日常生活活动BADL

　　维持人最基本的生存、生活所必需的必须每日反复进行的活动。 自理活动-------进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣 功能性活动----翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯 评价对象为住院患者

　　(一)日常生活活动能力评定的分级

　　日常生活活动能力(ADL)的分级就是对患者的独立生活能力、功能残损状况定出度量标准，它是评价患者日常生活基本功能的定量及定性的指标。 常用的分级标准有：三级评定(完全自理、部分需人帮助、完全需人帮助);四级评定(正常、少部分需人帮助、大部分需人帮助、完全需人帮助);五级评定(完全自理、需人监督、需人帮助、需人搬动、不能活动)。

　　Barthel指数法

　　评定简单，可信度高，可以预测治疗效果、住院时间和预后，使用非常广泛。 通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的。

　　Barthel指数评分标准

　　总分100分 达到100分,基本日常生活能力良好，不需他人帮助，能够控制大小便、能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走到至少一个街区，可以上下楼。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。 ①60分以上，生活基本自理 ②60-41分，生活需要帮助 ③40-20分，生活需要极大帮助 ④20分以下，生活需要完全帮助

　　评出分数后，可按以下标准评定其ADL能力的缺陷程度： 0~20分：极严重功能缺陷; 25~45分：严重功能缺陷; 50~70分：中度功能缺陷; 75~95分：轻度功能缺陷; 100分：ADL自理。

　　Barthel指数法

　　功能独立性评定FIM

　　Functional independence mearsure(FIM) 1987年美国纽约州功能评估研究中心的研究人员提出 有认知功能和社会功能部分 反映残疾水平或需要帮助的量的方式上更为精确 在美国已作为衡量医院管理水平与医疗质量的一个客观指标

　　功能独立性评定FIM

　　FIM所测量的是残疾人实际做什么—活动的现实情况,评价在某种条件下可以做什么 抑郁症患者可以做许多事情,可是他不作, FIM考察的患者目前的实际状况,而不是症状缓解时能够做什么. FIM分成几个部分：OT师负责评价自理活动和认知活动，PT师评价转移活动，护士评价大小便功能，语言治疗师评价交流能力

　　功能独立性评定FIM

　　用于各种疾病或创伤者 六个方面，共18项,其中13项运动性ADL和5项认知性ADL 评分为7分制,最高7分,最低1分 总积分最高126分,最低18分

　　FIM评价内容

　　FIM评分标准

　　FIM的功能独立分级

　　FIM评分最少为18分，最高为126分，根据评分情况，可作下面的分级。 126分：完全独立～ 108 ～ 125分：基本上独立 90 ～ 107分：极轻度依赖或有条件的独立 72 ～ 89分：轻度依赖 54 ～ 71分：中度依赖 36 ～ 53分：重度依赖 19 ～ 35分：极重度依赖 18分：完全依赖 前2级可列为独立;最后3级可列为完全依赖;中间3级可列为有条件依赖。

　　日常生活评定室

　　评定记录 对ADL测定结果必须做客观的记录。记录要简明可靠，为了评定康复疗效及功能进展情况，应在记录中注明评定日期及评定者姓名，以便在不同时期进行比较。可以根据确定的ADL分级法自行设计记录表格，将评定结果记录下来。

　　课后思考题

　　ADL的定义? ADL的分类? 常用的ADL的评定方法有哪些? Barthel指数的具体内容和评分标准? 功能独立性评定(FIM)?

　　穿着类字助具

　　穿衣棒; 扣纽扣器; 拉锁环; 穿裤自助器; 穿袜自助器。

　　取物自助具

　　一端为扳机式控制吧，扣动时另一端的叉状开口即闭合，可夹住物品，长度依需要选制。

　　文娱类自助具

　　扑克牌夹持器： 条状器具，可把牌插于其中，需时再取出。

　　谢 谢!