咯血的内科治疗进展.ppt

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　　标题：  咯血的内科 治疗进展  xxx

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　　标题： [咯血定义]

　　正文： 喉及喉以下呼吸道任何部位的出 血，经咳嗽排出者。 咯血占肺科急诊74%，病死率 25%～50 %; 大咯血占咯血病人5 %，死亡率 7%～32 %

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　　标题： [咯血临床分类](目前欠统一分类标准)

　　正文： 小量咯血<100ml/d 中等量咯血100～500ml/d 大量咯血> 500ml/d 结合临床：脸色，紫绀，P，R， BP等综合判断 咯血威胁生命，可视“大咯血”。

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　　标题： 【常见病因与分类】

　　正文： 1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患

　　3. 心血管疾患

　　4. 全身性疾患

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　　正文： 一.按解剖部位分类 1. 气管、支气管疾患 ⑴ 气管的良、恶性肿瘤 ⑵ 急慢性支气管炎 ⑶ 支气管扩张 ⑷ 支气管囊肿 ⑸ 支气管结石 ⑹ 支气管内膜结核 ⑺ 支气管腺瘤

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　　正文： 2. 肺部疾患 ⑴ 肺部炎症(Kiebsieiia杆菌 性肺炎) ⑵ 肺结核 ⑶ 原发性或转移性肺癌 ⑷ 肺脓肿 ⑸ 肺吸虫病

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　　正文： ⑹ 肺血吸虫病 ⑺ 肺隔离症 ⑻ 肺曲菌病 ⑼ 肺尘埃沉着病 ⑽ 特发性含铁血黄素沉着症 ⑾ 肺挫伤

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　　正文： 3. 心血管疾患 ⑴ 肺梗死 ⑵ 原发性肺动脉高压 ⑶ 肺动静脉瘘 ⑷ 急性左心衰竭 ⑸ 二尖瓣狭窄 ⑹ 心房粘液瘤 ⑺ 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 ⑻ 结节性动脉周围炎

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　　正文： 4. 全身性疾患 ⑴ 血小板减少 ⑵ 白血病 ⑶ 再生障碍性贫血 ⑷ 血友病 ⑸ 弥漫性血管内凝血 ⑹ 抗凝剂治疗

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　　正文： ⑺ 流行性出血热 ⑻ 肺出血型钩端螺旋体病 ⑼ 肺出血-肾炎综合征 ⑽ Wegener 肉芽肿 ⑾ 贝赫切特综合征(白塞病) ⑿ 遗传性毛细血管扩张症 ⒀ 子宫内膜异位症

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　　标题： 二.按病原学分类

　　正文： 1. 感染性疾患 结核、支扩、肺脓肿、急、慢性支炎、 假单孢菌肺炎、克雷白氏杆菌肺炎、 葡萄球菌肺炎、曲霉菌、球孢子菌等。 2. 心血管疾病 二窄、肺栓塞、梗塞、主动脉瘤、主 动脉炎、动静脉瘤、血管畸形。

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　　正文： 3. 急性传染病、寄生虫病 钩端螺旋体病、流行性出血热、登革热、肺吸虫病、美国线虫病、钩虫病等。 4. 肿瘤 支气管癌、支气管腺瘤、肺转移癌。 5. 血液病 6. 自身免疫性疾病肺损伤 白塞氏病、结节性多动脉炎、肺出血-肾炎综合征、肉芽肿疾患等。

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　　标题：

　　正文： 7. 其他 肺囊性纤维化、隔离肺、支气管结石症、肺囊肿及肺大泡、子宫内膜异位症、特发性咯血。

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　　正文： ① 89%支扩患者可有咯血 ② 肺结核咯血的发生率20%～90% ③ 50% 以上肺癌有咯血史，肺癌占咯血9% ④ 50%支气管腺瘤患者可发生咯血 ⑤ 30.6%慢支可有咯血 ⑥ 50%肺脓肿患者有咯血,5%可发生大咯血。 ⑦ 支气管结石有1/3咯血 ⑧ 特发性咯血10%～20%

　　几点说明：

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　　正文： 文献报道:咯血的疾病有100种 肺结核 52.9% 支扩 22.7% 支气管癌 6.6% 肺脓肿 3.1% 其他：心血管疾病 结缔组织病 传染病绒癌、 肺寄生虫病 特发性咯血

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　　正文： 肺循环供血系统： ① 支气管循环：支气管A、V ② 肺循环：肺A、V 大咯血患者中90%出血— 支气管循 环 10%出血— 肺循环

　　【发病机理】

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　　标题： [咯血的诊断思路]

　　正文： 1.确定是否为咯血。 2.熟悉咯血的常见病因。 3.收集病史是诊断的第一步(年龄、咯 血量、全身情况、伴随症状)。 4.胸部检查是诊断第二步。 5.辅助检查是诊断的重要依据。 6.确定有否并发症。

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　　标题： 【大咯血诊断及鉴别诊断】

　　正文： 一.上呼吸道出血与咯血的鉴别 1. 口或鼻粘膜有损伤。 2. 出血为短暂性，与唾液混合。 3. 检查口腔和鼻咽部(鼻镜、喉镜)

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　　正文： 二. 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病史 肺结核、支扩、肺癌等 消化性溃疡、肝硬化等 症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 血液 鲜红色，泡沫状伴有痰液 暗红色，伴有食物残渣 性状 呈碱性 呈酸性 演变 大咯血后常持续痰血数天， 呕血停止后无持续痰血 咽入多量血液，可见黑便 常有黑便，或便血

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　　正文： 三.全身疾患与肺疾患的鉴别 血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性毛细血管扩张症，肺出血—肾炎综合征等。 四.心源性咯血与肺出血的鉴别 二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰竭。

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　　正文： 【咯血的辅助检查】 一.血液学检查 1.??血常规 2.?凝血机制：出凝血时间 凝血酶原时间、 血小板计数。 3.??骨髓检查 二.痰检查：痰涂片、培养。

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　　正文： 三. 胸透、胸片 四. 胸部CT、核磁共振 五.?? 纤支镜检查 六.?? 选择性支气管动脉造影 七.?? 肺动脉造影 八.?? 同位素扫描 九.?其他：心电图、超声心动图、B超 检查、生化分析、血气分析、 尿液分析、免疫学检查等。

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　　标题： [咯血的并发症]

　　正文： 窒息 肺不张 休克 心搏骤停 其他：肺感染、结核播散、 吸入性肺炎、贫血、气胸

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　　标题： [大咯血的治疗]

　　正文： 一、一般处理 1、卧床休息(患侧卧位)、吸O2 。 2、监测生命征：BP、P、R、SaO2、EKG。 3、镇静、止咳：安定、利眠宁、咳必清、可 待因。 4、胸部放置冰袋。 5、进食易消化饮食。 6、保持大便通畅。 7、输血 。

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　　正文： (一)一般止血药 抗纤维蛋白溶解：6-氨基已酸，抗血纤溶芳酸，止血环酸 增强血小板及毛细血管功能：安络血，止血敏 对抗肝素药：鱼精蛋白注射液 加强凝血机制：立止血，凝血质，VitK

　　二、止血治疗

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　　正文： 1.抗纤维蛋白溶解的止血药 作用机制: 激活酶 纤维蛋白溶解酶原 凝血酶原 凝血酶 激活酶 药物 纤维蛋白溶解酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 溶解 血液凝固

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　　正文： 6-氨基己酸4～6g+5%～10%G.S 250ml iv drip Bid。 抗血纤溶芳酸0.2+5%～10%G.S 250ml iv drip 1-2次/日。 止血环酸0.25+5% G.S 250ml iv drip。 抑肽酶(抑制纤溶酶、血浆血管舒缓素活性) 10万u+5% GS 250ml 静滴，2次/d

　　用法：

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　　2.增强血小板及毛细血管功能药

　　安络血10mg 肌注 2次/日; 止血敏0.25-0.75+5% G.S 500ml iv drip 1次/日。

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　　正文： 鱼精蛋白注射液 ① 与肝素结合使用使其失去抗凝作用 ② 促使凝血活酶→ 凝血酶，加速凝血 止血作用

　　3. 对抗肝素作用的药物

　　鱼精蛋白注射液50mg+5% G.S 40ml iv 1-2次/日。

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　　立止血1～2ku im或 iv，1-2次/d 凝血质7.5～15mg im，1次/d Vit K3 2-4mg，肌注，1-2次/d Vit K1 10mg 肌注，静注，1-2次/d 仙鹤草素10mg，肌注，1-2次/d 凝血酶2000u+N.S 5ml雾化吸入

　　4. 加强凝血机制的药物

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　　正文： (二)作用于血管药物 1. 脑垂体后叶素 有强烈的血管收缩作用。iv 3～5′生效，维持20～30′。 用法:10?+5%GS 40ml iv 慢 10～20?+5%GS 500ml 静滴 必要8h后重复; 大出血停止后 5～10?+5%GS 250ml 静滴 Bid ×3 天。

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　　正文： 2. 血管扩张药 降低A压及肺楔压，减少肺血流量，全身血管阻力↓，肺血管床流向 肢体起“内放血”作用。 α受体阻滞剂，抗胆碱能药。

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　　正文： 酚妥拉明5～10mg+25%GS 40ml iv 10～20mg+5%GS 500ml 静滴 qd×5～7天 氯丙嗪10mg im q4～6h或15mg im q4h ×3天

　　(1) ? 受体阻滞剂

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　　正文： 阿托品0.5～1mg im q8h×2～3天 阿托品1mg im+心痛定10mg p.o 东莨菪碱 0.3mg im q2h×3次 654-2 10mg im+消心痛10mg p.o

　　(2)抗胆碱能药

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　　正文： (3)催产素 扩张V及周围小A，回心血量↓ 肺A压↓ 5～10?+10%GS 20ml iv 慢! 10～15?+10%GS 500ml 静滴 总量40～50?/日。

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　　(4)普鲁卡因 抑制血管运动中枢，兴奋迷走神 经，扩张外周血管，减少肺血量 降低肺A压。 50mg+5%GS 40ml iv(皮试) 300mg+5%GS 500ml 静滴 qd 总量<1g /d(皮试)

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　　(5)硝酸甘油 5～10mg+5%GS 250～500ml静滴，1次/d (6)硝普钠 50mg+ 5%GS 500ml 静滴 (7～10gtt/min)

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　　(7)硝苯吡啶(心痛定) 小咯血用10mg，中、大咯血用 20mg，舌下含服 q6h×7天。 (8)硝酸异山梨醇酯(消心痛)缓 释片20～40mg /天×7～14天

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　　正文： (9)脑益嗪 对儿茶酚胺等递质调节性抑制， 对小动脉平滑肌直接松驰作用。 50mg Bid p.o 或 100mg Bid p.o×7天

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　　3、肾上腺皮质激素

　　(1)非特异性抗炎,抗休克,抗过敏 (2)稳定细胞膜,减轻局部炎症反应 (3)降低毛细血管通透性 (4)增强心肌收缩力,增加心排血量, 降低肺A压

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　　正文： 用法: 氢可100～200mg/天或 氟美松10～～20mg/天加入5% G.S静滴. 常与其他止血药联用。

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　　正文： (三)其他药物 1. 灭滴灵 促凝血,对抗肝素作用 0.5% 100ml 静滴 Bid 3～5天后改 p.o 2. 西米替丁 阻断H2受体,拮抗组织胺的扩血管 作用。 0.8+5% GS 500ml，静滴，1次/d

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　　3. 速尿 ① 增加尿量，浓缩血中凝血因子浓度。 ② 促进肾素释放。 ③ 血管紧张素Ⅱ↑→内皮素↑→血管 收缩。 速尿 20～40mg iv， 30～60′可重复一次

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　　4. 10%高渗盐水20ml iv， qd～Bid 改变晶体渗透压反射性引起垂体释 放抗利尿素而止血。 5. 生长抑素: 奥曲肽 200?g+5%GS 500ml 静滴 20～25gtt/min 1～2次/d，用3天 施他宁 250?g+5% GS 250ml静滴

　　收缩内脏血管，减少内脏血流量。

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　　正文： 6. 中药: 云南白药 0.5 Tid 三七粉 1.5 Tid

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　　正文： (四)联合用药 1. 垂体后叶素联合用药 酚妥拉明、速尿、6-氨基已酸、抗血 纤溶芳酸、止血环酸、654-2、普鲁 卡因。 2. 酚妥拉明联合用药 ① 普鲁卡因：第1～3天酚妥拉明 10～20mg+5% GS 250～500ml静滴， 第4～6天普鲁卡因300～450mg+5% GS 250ml,静滴。

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　　正文： ②凝血酶 *经纤支镜吸引管直接注入1000～ 2000u凝血酶5～10ml于出血部位 支气管后，数分钟后抽吸，再注入 庆大霉素2-4万u。 *凝血酶2000～4000u+生理盐水 3ml雾化吸入，2次/d。

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　　正文： 3. 654-2联合用药 ①氯丙嗪 12.5～25mg+5%GS 20mg 静注 654-2 10mg，静注 ②消心痛 10mg，3次/d，口服 4. 阿托品与心痛定 阿托品 1mg 肌注 心痛定 10mg，3次/d，口服 5. 止血敏与止血芳酸或维生素K并用 6. 6-氨基已酸与氢化可的松

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　　正文： 注意事项 1. 应用止血药一般无严格规定，可酌情 交替使用，增强疗效。 2. 抗纤溶止血药作用： ① 止血环酸﹥止血芳酸﹥6-氨基已酸 ② 6-氨基已酸(EACA)，垂体后叶素不 与止血敏合用 ③ EACA不可静注，一般静滴。 ④ 抑肽酶口服不吸收，静注时先用 1万u，观察10min，无反应方可继续 使用。

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　　正文： 3. 增强血小板功能药： 止血敏静注，快可发生休克。 4. 抗肝素药： 鱼精蛋白仅供静注，静滴，用药后查 凝血功能，连用﹤3天。 5. 加强凝血作用药： ① 凝血酶雾化吸入或经纤支镜局部灌注， 严禁注射。 ② 立止血1～2ku/d，﹤3天。 ③ 凝血质 7.5～15mg/次，肌注，不可 静注。

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　　(五)支气管动脉造影及栓塞(介入治疗) 选择性支气管动脉造影，向病变 血管内注入可吸收的明胶海绵碎片 作栓塞治疗(带有监视器的X线下 进行)。

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　　正文： 1：2000肾上腺素2～4ml; 立止血1～2单位; 去甲肾上腺素0.3～0.5ml; 麻黄素30mg。

　　(六)经纤支镜止血 1. 激光 — 纤支镜凝固止血 2. 病灶局部注入止血药

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　　正文： 3、气囊堵塞法(气囊充气压迫止血) 经纤支镜查明出血部位，将导管 (Fogarty)导至出血叶段，注入气 体或生理盐水压迫，止血24h后放 气(液)，数小时不再出血者拔除 导管。

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　　正文： 三、大咯血窒息抢救措施 1. 体位引流 2. 保持呼吸道通畅 粗导管伸入，吸引器负压吸净血块。 3. 气管插管、气管切开、辅助呼吸 4. 加压吸氧：高浓度 5L/min

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　　正文： 5. 迅速建立输液通道，补充血容量。 6. 及时给呼吸兴奋剂，止血剂。 7. 绝对卧床，监测生命征、血气、 心电图。

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　　8. 镇静、解除喉痉挛 安定、氯丙嗪、阿托品 9. 抗休克，纠正酸中毒 10.心肺复苏，防止肺水肿 11.抗感染

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　　正文： 大咯血的治疗 ——止血 垂体后叶素、凝血酶+血管扩张剂(酚妥拉明，654-2等) 反复咯血并肺不张/原因不明 —— 纤支镜 病变局限，反复发作 —— 手术 病变广泛，不能手术 ——择期支气管动脉 栓塞术

　　小结

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　　谢谢