咯血的鉴别与处理.ppt

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　　标题： 咯血的鉴别与处理

　　副标题： xx大学医学院附属第一医院呼吸科 xxx

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　　标题： 定 义

　　正文： 咯血(Hemoptysis) 指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出血液。

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　　标题： 咯血机制

　　正文： 1、血管壁通透性增加 2、血管壁侵蚀、破裂 3、病变引起血管瘤破裂 4、肺血管内压力增加 5、止、凝血机制障碍 6、机械损伤

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　　标题： 病 因

　　正文： 咯血的来源可能可能是肺循环或支气管循环，通常来自支气管循环，可产生于毛细血管、小血管(通常为动脉)或大血管。

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　　标题： 病 因

　　正文： (1)支气管肺疾病：以急性或慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、原发性肺癌、肺炎、肺脓肿、肺梗塞最为多见;另外尚有真菌病、肺囊肿、肺吸虫病、良性支气管瘤、支气管内结石、恶性肿瘤肺转移、支气管内特异性潰疡、特发性含铁血黄素沉着症、Goodpasture’s syndrom。

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　　标题： 病 因

　　正文： (2)心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、心房粘液瘤、纤维性纵膈炎伴肺静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺实质。

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　　标题： 病 因

　　正文： (3)其它：血液病(血小板减少症、白血病、血友病);DIC;急性传染病(肺出血型钩体病、流行性出血热);子宫内膜异位症;结缔组织病(结节性多动脉炎);药物治疗者(肝素、尿激酶、链激酶等);外伤(刺伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、医疗操作)。

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　　标题： 病 因

　　正文： (4)特发性咯血：10%~20%的咯血者，经X线、造影、痰等检查未发现咯血的原发疾病。可多次发作，经长期随访也无肯定病灶发现，可能与非特异性支气管炎症有关。

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　　标题： 诊断和鉴别诊断

　　正文： 咯血，特别是反复或大量咯血，是一种令人恐惧而可能造成死亡的现象，需要迅速确定出血的原因、数量和准确的部位。

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　　标题： 诊断和鉴别诊断

　　正文： 诊断：病史+临床表现+实验室检查 1、伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、流行性出血热、肺癌; 2、伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺癌; 3、伴呛咳：肺癌、支原体肺炎; 4、黄疸：钩体病、大叶性肺炎、肺梗塞; 5、伴皮肤粘膜出血：钩体病、流出、血液病、结缔组织病;

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　　标题： 诊断和鉴别诊断

　　正文： 鉴别诊断的要点： 判断是否为真正的咯血; 明确出血原因及部位; 注意咯血量及有无大咯血的倾向; 如为大咯血，是否需要栓塞及外科治疗; 病人凝血机制有无异常; 有无其他并发症的存在;

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　　标题： 诊断和鉴别诊断

　　正文： 鉴别诊断：咯血必须与呕血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相鉴别。

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　　标题： 诊断和鉴别诊断

　　正文： 口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血;用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。

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　　标题： 病 例

　　正文： 例 1 男性，42岁; 心内科; 急性下壁心梗; 急性坏死性胰腺炎; 咯血，鲜红色;

　　正文： 例 2 男性，65岁; 胸外科; 咯血，鲜红色; 白天胃管引流液1400ml，咖啡色; 鼻腔已填塞;

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　　标题： 病 例

　　正文： 例 3 男性，43岁; 呼吸科; 有肺结核及肝硬化病史;(胸片示两上肺陈旧性病灶); 咯血，鲜红色; 2天前曾经有咯血后休克史;

　　正文： 例 4 女性，44岁; 呼吸科; 咳嗽2周，咯血3天。(最近一天量达100毫升); 2周前进食(吃鱼)时呛咳，并咳出鱼刺一枚; 行纤支镜检查;

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　　标题： 治疗目的和措施

　　正文： 1、 防止大咯血造成窒息： (有报道单纯因窒息死亡者占42.9%。无论咯血量多少均可发生窒息，病人情绪高度紧张或年老体弱或肺功能低下者危险性增加，甚至几口血也会引起窒息。) 咳嗽是最有效的办法，鼓励病人咳嗽;体位引流;出血量较多时，头低脚高位;出现肺不张或进行性局限性肺气肿时，纤支镜检查并清除血块;吸引器，气管插管准备在床边。

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　　标题： 治疗目的和措施

　　正文： 2. 防止失血过多，止血治疗： (单纯因出血性休克死亡者占35.7%。咯血最重要的致死原因是出血的速度，如48小时内咯血600ml以上，病死率为37%;16小时>600ml者 ，病死率为75% 。) 肺内出血常自发停止; 药物： 一般止血药：垂体后叶素/止血芳酸/止血敏/立止血/安络血/维生素K3; 血管扩张药：阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪;鱼精蛋白;西米替丁;

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　　标题： 治疗目的和措施

　　正文： 激素疗法; 输血：大血管出血时应早期输血，不要害怕会引起重新出血或出血加重; 手术：经支气管或肋间动脉行导管插入术以明胶海绵栓塞;肺切除或结扎出血的血管。

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　　标题： 治疗目的和措施

　　正文： 3. 防止结核播散和感染扩散：如疑肺结核是出血的原因，应即开始至少两种有效药物的治疗;如有细菌或真菌感染，则选用抗生素或抗真菌药物。

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　　标题： 治疗目的和措施

　　正文： 4. 解除病人的恐惧和焦虑：对于医护人员，特别是对于病人来说，最难办到。应避免使用镇静剂和安定药，绝对必要时可给予氯丙嗪(10—25mg，q6-8h)或氯哌丁苯，禁用麻醉剂。富有同情心而能消除疑虑的医生始终在场，通常是最好的镇静剂。

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　　谢 谢 了