胸痛三联征影像诊断.ppt

　　胸痛三联征影像诊断

　　扫描方法

　　采用Siemens Definition AS+ 128层CT扫描仪。 使用双筒高压注射器经右侧肘正中静脉注射对比剂370 mgI/m1碘普罗胺90~100 m1，流速为5.0 ml/s，之后以相同速度注射40 ml生理盐水。 采用人工智能触发扫描，触发层面为肺动脉主干或升主动脉，触发阈值为100 Hu-120HU， 扫描范围自胸廓入口至肝脏上缘。管电压120 kV，准直0.6 mm，层厚0.75 mm，重建间隔0.5 mm，管电流160 mA，开启四维智能在线剂量调控技术。全剂量曝光时相30%～70%R_R间期，螺距根据HR调整。 需要用螺旋扫描，辐射剂量高。

　　后处理方法

　　对冠状动脉、肺动脉及主动脉 容积再现(VR)、 多平面重组(MPR)、 曲面重组(CPR)、 最大密度投影(MIP) 分子探针等技术。

　　一. 肺动脉栓塞

　　正常肺动脉

　　正常肺动脉

　　肺动脉栓塞，男/49，双下肢深静脉血栓形成并水肿，并胸痛

　　肺动脉栓塞，男/49，双下肢深静脉血栓形成并水肿，并胸痛。

　　二.主动脉夹层

　　病理要点 1，主动脉夹层是由多种病因造成主动脉内膜 撕裂，血流从裂口灌入中膜，使主动脉壁的中膜分离 形成血肿，从而形成真、假主动脉腔。 2，主动脉内膜撕裂多见于升主动脉、主动脉弓 部。 3, 主动脉夹层可以累及不同的分支引起缺血和梗 塞;累及主动脉瓣可引起关闭不全。可破入心包、胸 腔、腹腔引起心包填塞、大出血。

　　主动脉夹层始动机制

　　主动脉夹层临床表现

　　一般症状 ①疼痛 突发胸背部或腹部刀割样或撕裂样剧痛，可延伸至下肢、上臂及颈部。 ②血压变化与休克 近端夹层常出现血压下降，远端夹层多为血压升高。约1/3患者发生休克。

　　其它系统受累症状 ①神经系统 主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管可发生晕厥及各种神经症状。 ②心血管系统 脉搏异常、主动脉根部扩张及主动脉瓣关闭不全、冠状动脉供血不足。 ③ 呼吸系统 血肿破入胸腔引起胸腔积血。 ④ 消化系统 多因腹腔干、肠系膜上、下动脉受累或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。 ⑤ 泌尿系统 病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。 ⑥ 四肢症状 病变累及锁骨下动脉、髂总动脉引起肢体缺血症状。

　　影像检查的目的

　　确定诊断，证实主动脉夹层的存在。 确定夹层累及范围，即分型。 了解破口位置。 了解是否有附壁血栓。 分辨真假腔，判断主动脉重要分支血管(如冠状动脉、头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉、髂动脉等有否受累、起自真腔还是假腔，作为评定终末器官缺血的证据。 随访检查。

　　主动脉夹层CT表现(平扫)

　　钙化的内膜向管腔内移位

　　主动脉出现密度差异

　　CT增强：钙化的内膜向管腔内移位

　　主动脉夹层CT表现(增强)

　　CTA表现： 动脉呈双腔(真假腔)，见移位内膜片。 真腔窄、显影较快; 假腔宽、显影较慢。

　　CTA表现： 动脉呈双腔(真假腔)，见移位内膜片。 真腔窄、显影较快; 假腔宽、显影较慢。

　　主动脉夹层CT表现(增强)

　　主动脉夹层(MR平扫)

　　内膜瓣内移

　　真腔小、流空，假腔大、信号较高

　　主动脉夹层真腔与假腔的鉴别

　　腔的大小 多较小 较大 血流速度 正常(MR低信号) 慢(高信号) 附壁血栓 少见 多见

　　真腔 假腔

　　真腔——与升主动脉未受累管腔自然延续

　　内膜破口 ——内膜片：真假腔间的“负影”。 ——内膜破口：内膜片缺损处。

　　破口的判断

　　分型

　　DeBakey: Type I Type II Type III

　　Stanford: Type A Type A Type B

　　Stanford A型 DeBakey Ⅰ型

　　Stanford A型 DeBakey Ⅱ型

　　Stanford B型 DeBakey Ⅲ型

　　Stanford B型 DeBakey Ⅲ型

　　Stanford B型

　　根据主动脉根部病变情况将Stanford A 型夹层分为3 型。

　　① A1 型 主动脉窦部正常型; ② A2 型：主动脉窦部轻度受累型; ③ A3 型：主动脉窦部重度受累型。 根据主动脉弓部病变将Stanford A 型夹层分为C 型和S 型。 ① C 型：复杂型(complex type)，符合下列任意一项者：①原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部;②弓部或其远端有动脉瘤形成(直径> 5. 0 cm);③头臂动脉有夹层剥离;④病因为马凡综合征; ② S 型：单纯型 simpletype)，原发内膜破口在升主动脉，不合并C 型的任何病变。 根据实际情况排列组合，如Stanford A1C 型。

　　根据主动脉扩张的范围将S tanford B 型夹层分为3 型

　　① B1 型：降主动脉无扩张或仅有近端扩张。 ② B2 型：全部胸降主动脉扩张。 ③ B3 型：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张 根据左锁骨下动脉和远端主动脉弓部是否受累将S tanford B 型夹层分为2 型： ① C 型( 复杂型)：夹层累及左锁骨下动脉或远端的主动脉弓部。 ② S 型( 单纯型)：远端主动脉弓部和左锁骨下动脉未受夹层累及。 细化主动脉夹层的分型对于术前判断手术时机、制定手术方案和初步判断预后，具有重要的指导作用。

　　5、夹层累及主动脉主要分支 显示头臂干、右侧颈总动脉、右锁骨下动脉、冠状动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及两侧肾动脉、髂动脉起源于真或假腔、是否受累。 如果受夹层累及，可见内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内。

　　A型夹层累及头臂干

　　分支受累

　　主要分支供血真假腔

　　主动脉夹层累及腹腔干

　　主动脉夹层累及 肠系膜上动脉

　　腹主动脉-髂总动脉夹层并梭形动脉瘤

　　T2WI显示内膜瓣内移，诊断夹层无疑问，靠内侧流空明显，为真腔。

　　附壁血栓——以假腔内多见，非流空信号，信号强度与血栓形成时间有关

　　主动脉弓及弓降部夹层并附壁血栓

　　A夹层假腔附壁血栓与主动脉瘤内血栓的鉴别 单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上CT显示沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑。 如见到内膜内移及残留的管腔狭窄或者变形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。

　　单纯附壁血栓

　　主动脉根部夹层并附壁血栓

　　6 其它征象 -血性胸腔积液。

　　冠心病CT目前遇到的挑战

　　1、冠脉狭窄评估： 高心率 严重心律不齐(房室传导阻滞/房颤) 呼吸短促或屏气不良 2、斑块性质鉴别(钙化/不稳定斑块) 3、血流评估 4、心肌/心功能评估 5、放射剂量/造影剂用量

　　三.冠状动脉CTA

　　世界顶级CT—Revolution CT实现了影像同仁十多年的夙愿! 最大16cm宽度探测器的超大体型能够一次曝光就覆盖完全11~14cm的心脏范围; 业界最好的29ms 3D时间分辨率可以像抓拍百米冲刺的运动员那样冻结住极度不规则心律的心脏! One Beat技术：让所有的冠脉CTA都在一个心跳之中完成!

　　GE Revolution 512层CT

　　使用双筒高压注射器经右侧肘正中静脉注射对比剂370 mgI/m1碘普罗胺90~100 m1，流速为5.0 ml/s，之后以相同速度注射40 ml生理盐水。 采用人工智能触发扫描，触发层面为升主动脉，触发阈值为120 Hu。 胸痛三联：一次造影剂注射，完成冠脉CTA+主动脉CTA+肺动脉CTA检查。 以往做这样的胸痛三联检查需要用螺旋扫描，辐射剂量高，临床很少用。 肺动脉和冠脉Renolution用2次单心跳轴扫完成，大幅降低辐射剂量，可常规应用于临床。

　　不用憋气 ，一次心跳完成

　　正常冠脉:VR,

　　MIP

　　冠脉分析

　　心肌桥

　　LMA与LAD交界处的狭 窄，发现了斑块内的平均CT值为7.5Hu，最低CT值为-19Hu，我们确定这是一个软斑块，为“易损斑块”，

　　房颤患者，HR一会儿53，一会儿116

　　1.1 高心率

　　(Gp:) BPM 173

　　(Gp:) BPM 140

　　1.2.1 严重心律不齐

　　(Gp:) 房颤+早搏BPM59-167

　　(Gp:) 左束支房室传导阻滞BPM 31-104

　　房颤，频发早搏，二联律30余例100%成功，5级评分均在4分以上

　　注：持续性房颤+室早

　　胸部术后T波高置，ECG异常触发(50-160)

　　1.2.2 异常心律

　　1.3 自由呼吸冠脉+屏气主动脉扫描

　　BPM101

　　2. 斑块性质鉴别

　　((1)新鲜血栓与陈旧血栓(斑块)鉴别 (2)不稳定斑块(脂质核心) (3)钙化斑块与狭窄 3.狭窄程度:轻度:小于50% 中度:50%-74% 重度:大于75% 4.定位:13个节段 (4)支架内狭窄

　　2.1 血栓

　　HR 110bpm

　　2.2易损斑块(餐巾环征Napkin ring)

　　LIMA - LAD

　　2.3 搭桥术后，钙化斑块

　　Stent/Restenose 40%

　　2.4.1 冠脉支架

　　78-82bpm

　　2.4.2 长段支架评估

　　男/64岁，胸闷、胸痛3天

　　右冠明显狭窄，软斑块

　　DSA

　　Thank you!