住院患者的VTE风险和防治.ppt

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　　标题： 住院患者的VTE风险和防治

　　副标题： xxx医院 呼吸科 xxx

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　　标题： 概念

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　　肺栓塞(PE)

　　血栓或其他性质栓子(气体、羊水、脂肪等)顺血流堵塞肺动脉 多数栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT)，肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症(VTE)

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　　流行病学特点

　　相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国每年PE新发人数超过90万 欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4-11%

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　　诊断技术提高 患病绝对数量上升 —人口老龄化 不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动 经济舱综合症

　　发病趋势——我国呈迅速增高趋势

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　　标题： Virchow理论

　　正文：

　　Rudolph Virchow 1858年提出VTE形成 三联病理生理理论

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　　VTE的危险因素

　　原发性危险因素 凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏 蛋白C、S缺乏 XII因子缺乏 血栓调节因子异常 抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症

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　　标题： VTE的危险因素

　　其他占位符： 强易患因素(OR>10) 骨折(髋部或腿) 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素(OR<2) 卧床>3天 久坐不动 (如长途车或空中旅行) 年龄增长 腹腔镜手术 (如胆囊切除术) 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张

　　其他占位符： 中等易患因素(OR 2-9) 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓

　　继发性危险因素

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　　标题： 住院患者VTE的特点

　　其他占位符： 是造成患者院内突发猝死的重要原因 原发疾病的存在导致症状不典型 治疗往往受其他疾病和因素的干扰 早期识别、积极预防是诊治的关键所在

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　　如何早期识别?

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　　标题： VTE预防——正确使用评分工具

　　综合评估患者 VTE风险和出血风险

　　无大出血 高度风险患者

　　无大出血 高度风险患者

　　根据VTE风险 制定预防策略

　　1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.

　　2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S

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　　标题： 《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》Caprini评分：用于评估外科患者的VTE风险

　　1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.

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　　标题： 《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》 外科患者的出血危险因素

　　1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.

　　下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科(包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术)、血管外科; 下表可以作为指南，辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者

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　　标题： 《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》 推荐的外科患者VTE预防策略

　　1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.

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　　标题： 《2012ACCP骨科手术VTE预防指南》骨科大手术患者VTE预防策略

　　*新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症，也没有获得指南推荐

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　　标题： 《2012ACCP非外科VTE预防指南》 Padua评分：用于评估内科患者的VTE风险

　　2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S

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　　标题： 《2012ACCP非外科VTE预防指南》 内科住院患者的出血风险评估

　　2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S

　　下表中出血风险分度适用于内科住院患者(不包含重症监护患者) 如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个OR>3的危险因素，则被视为高危出血风险

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　　标题： 《2012ACCP非外科VTE预防指南》 推荐的内科住院患者VTE预防策略

　　2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S

　　*原文为：increased risk of thrombosis

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　　瑞金医院防治流程(草案)

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　　如何正确选择抗凝药物?

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　　标题： 抗凝药物的分类

　　其他占位符： 香豆素类：华法林 肝素类：普通肝素、低分子肝素 凝血Xa因子直接抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班 凝血IIa因子直接抑制剂：水蛭素类(比伐卢定)、阿加曲班、达比加群、希美拉加群和美拉加群

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　　标题： 抗凝药物作用位点-Xa及IIa因子发挥着重要的作用

　　VIIa

　　Va

　　XIa

　　IXa

　　Xa

　　IIa

　　VIIIa

　　激活

　　激活

　　激活

　　激活

　　激活

　　Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918

　　组织因子

　　普通肝素 低分子肝素

　　水蛭素 达比加群 阿加曲班

　　磺达肝癸 利伐沙班

　　纤维蛋白原

　　纤维蛋白

　　XIIa

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　　抑制Xa还是抑制IIa?从药理学上考量

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　　标题： 抗凝治疗-普通肝素

　　正文： 起效快 半衰期短 抗凝作用消失快，适用于高危出血患者 不经肾脏代谢 适用于严重肾功能不全患者 (CrCl < 30ml/min) 孕妇 肝素诱发血小板减少症(HIT)发生率相对高，在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数 要通过APTT监测抗凝效果，维持于正常的1.5-2.5倍 剂量：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注

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　　标题： 抗凝治疗-普通肝素

　　Arch Intern Med 1996;156:1645–1649.

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　　标题： 抗凝治疗-低分子量肝素

　　正文： 分子量 4000-5000 kDa 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日 严重肾功能不全(CrCl < 30ml/min) 治疗剂量需减量使用 预防剂量无需调整 HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低 注意监测肝功能

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　　低分子肝素的分类

　　所有低分子肝素的总称 化合物名称

　　所有钙盐或钠盐的总称 通用名

　　商品名

　　低分子肝素

　　(Gp:) 低分子肝素钠

　　(Gp:) 低分子肝素钙

　　(Gp:) 进口：法安明，克赛， 希弗全 国产：吉派林，海普宁， 苏可诺

　　(Gp:) 进口：速碧林 国产：立迈青，博璞青 万脉舒

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　　标题： 不同低分子肝素的差异点

　　其他占位符： 肝素的来源 生产制造过程 平均分子量，分子量分布 分子链末端的结构 抗Xa:IIa活性比值 药代动力学，药效学特性 临床循证

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　　标题： 抗凝治疗-磺达肝癸钠

　　其他占位符： 人工合成的肝素活性片段：戊多糖 分子量：1728 kDa 给药方法 预防剂量 2.5 mg i.h. qd 治疗剂量需根据体重调整 < 50kg 5mg qd 50-100kg 7.5mg qd > 100kg 10mg qd

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　　标题： 肝素、低分子量肝素与磺达肝葵钠比较

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　　正文： 特异性、竞争性、直接Xa因子抑制剂 口服生物利用度高，不受饮食限制，起效迅速 半衰期为7-11h 不需要监测INR 不会直接影响血小板聚集 发生出血后使用重组因子VIIa, 能部分逆转大剂量利伐沙班的抗凝作用

　　Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514–521 Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915

　　抗凝治疗-利伐沙班

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　　标题： 抗凝治疗-达比加群酯

　　正文： 口服的直接凝血酶抑制剂 口服吸收，起效迅速 固定剂量，无需监测抗凝效果 经肾脏代谢，半衰期12-17小时

　　Baetz BE,et al. Pharmacotherapy 2008;28:1354-73.

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　　正文： 双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，从而发挥抗凝作用 对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应 初始使用VKAs时，必需与LMWH, UFH或磺达肝癸钠合用，直到INR≥ 2.0超过24h (Grade 1A)

　　抗凝治疗-华法林

　　Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S

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　　标题： 口服抗凝药物比较

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　　标题： 阿司匹林治疗VTE的“新概念”

　　阿司匹林是否具有临床环境中预防VTE的价值呢? WARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%;不增加出血风险。 ASPIRE：阿司匹林未使VTE复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。 综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林100 mg/d VTE复发、动脉性心血管事件风险降低1/3 避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险

　　N Engl J Med 2012; 366:1959-1967

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　　标题： 长期抗凝治疗策略

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　　标题： 建立健全抗凝防栓治疗同意体系

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　　标题： 让医院不再成为VTE的众矢之的!