中东呼吸综合征（MERS）讲课.ppt

　　中东呼吸综合征(MERS)

　　感染性疾病诊治协同创新中心 xx大学传染病诊治国家重点实验室 2015.7

　　新发呼吸道传染病层出不穷，严重威胁人民健康以及社会稳定

　　SARS造成社会恐慌，GDP损失近2%(约4000亿) H5N1禽流感，我国各地GDP损失1.7-5.3% H7N9禽流感，我国经济损失近1000亿

　　MERS是什么?

　　中东呼吸综合征(MERS)是由一种新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病，该病毒于2012年在沙特阿拉伯首次被发现，当时被命名为HCoV-EMC/2012;(荷兰鹿特丹Erasmus医学中心(EMC)将该病毒命名为人类冠状病毒-EMC(hCoV-EMC) 2013年5月23日，由国际病毒分类委员会命名为MERS-CoV; 20多个国家有病例报道，均和中东有流行病学关联，中东以外地区尚未发现原发感染病例; 这一病毒跟2003年在中国流行的SARS病毒同类，都是冠状病毒，两种病毒基因相似度55%; MERS传染性弱于SARS，但是它所引起的病死率高达40%，目前还没有可用的疫苗和药物治疗方法。

　　MERS-CoV

　　起源于中东地区

　　MERS首次在沙特阿拉伯被发现

　　2012年6月13日，沙特阿拉伯吉达一名60岁男子因发烧、咳嗽和气短7天入院治疗 入院11天后，病人因进展性呼吸和肾衰竭而死亡。后经实验室诊断，该病例被确诊为感染新型冠状病毒 2013年5月，国际病毒分类委员会将此新型冠状病毒命名为中东呼吸综合征冠状病毒( MERS-CoV )

　　MERS全球流行情况

　　截至2015年6月16日，全球共有1321例MERS实验室确诊病例，466例死亡病例，病死率为35.3% 25个国家或地区有确诊病例报道，涉及中东、欧洲、非洲、亚洲和美洲 其中绝大多数来自中东沙特阿拉伯地区，大多非中东地区确诊病例曾去过中东地区

　　韩国是除中东之外的另一个爆发流行地区

　　自2015年5月20日韩国报道第一例MERS病例起 截至2015年7月6日，WHO通报韩国MERS确诊病例186例，死亡33例 目前韩国是除中东之外的另一个爆发流行地区

　　中国出现首例输入性MERS确诊病例

　　2015年5月29日，中国国家卫生和计划生育委员会通报，广东省惠州市出现首例输入性MERS确诊病例 病例为韩国人，男性，44岁，系韩国MERS病例密切接触者 患者2015年6月26日康复出院

　　MERS病例数地区分布

　　截至2015年7月6日，紫色区域为有500例以上病例的地区(沙特阿拉伯地区)，深蓝色为101到500例病例的地区(韩国)

　　MERS病例数的时间分布

　　截至到2015年7月6日，WHO共收到1367例确诊病例，红色代表韩国，蓝色代表沙特阿拉伯，浅蓝色代表其他国家

　　MERS流行特征

　　潜伏期2-13天，平均5.2天(n=47) 确诊病例平均年龄50岁(n=161，14个月到94岁)，成人居多，儿童也有被感染报道，男性病例(64.5%)多于女性 大多数病例既往有基础性疾病，死亡病例基础疾病患病率更高

　　PLoS Curr. 2013

　　MERS的传染源

　　目前人类感染MERS-CoV的机制并未完全掌握。 目前病毒来源未知，根据病毒基因谱分析，源头可能是蝙蝠，经由骆驼传染给接触的人类。(WHO、美国CDC) 包括埃及、阿曼、卡塔尔和沙特阿拉伯等国家的单峰骆驼身上存在MERS-CoV病毒株。有研究也提示骆驼为人类感染MERS的直接病毒来源。(EID 2014) 同时有人传人的报道(续发病例)，感染的病人可能为传染源。(美国CDC)

　　传播途径

　　主要可能通过密切接触感染的动物或人而传染。 该病毒在人际之间传播不容易实现，除非密切接触下。 疾病有聚集性报道，可能的人际传播证据来自医疗机构内医护人员的感染。 韩国的这次疫情观察到“医院内的持续性MERS-CoV人际传播”，出现了三代和四代病例。

　　韩国最早的37例病人发病情况

　　第一代病人

　　第二代病人

　　第三代病人

　　第一代病人住院时间

　　关闭医院

　　易感人群

　　根据感染病例的分析结果，年龄跨度大，男女性均有，遍布地区广，推测人群普遍易感。 对于有糖尿病、慢性肾脏病、慢性心脏病、高血压等基础性疾病的人群尤其需要注意。 对于密切接触者如医护工作者、家庭成员和医疗机构内其它疾病就医的人群，需要提高防护意识。

　　病原学

　　中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)，属于冠状病毒科，β类冠状病毒的2c亚群，具有包膜 基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒 病毒粒子呈球形，直径120-160 nm，包膜上有放射状排列的钉状突起，长约20nm，基底窄，形似王冠，因而得名冠状病毒

　　病原学

　　基因组序列显示MERS-CoV与SARS基因组相似性为55% SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶 2(ACE2)，表达于人体肺部组织，而上呼吸道组织很少 MERS-CoV受体为二肽基肽酶4(CD26)，该受体与ACE2类似，主要分布于人体深部呼吸道组织，可以解释中东呼吸综合征临床症状严重性

　　病毒通过受体进入肺上皮细胞

　　Chan JFW et al, Yuen KY. Clin Microbiol Rev 2015

　　冠状病毒C系HKU4和HKU5在bamboo和日本pipistrelle蝙蝠发现5年后，MERS开始爆发 MERS爆发被认为与这两种病毒密切相关 MERS-CoV与骆驼MERS冠状病毒与蝙蝠冠状HKU4和HKU5密切相关

　　MERS冠状病毒进化树的位置

　　MERS冠状病毒进化树的位置

　　冠状病毒宿主范围

　　人、猪、牛、犬 猫科动物、鼠 禽、火鸡 菊头蝙蝠 小黄蝠 长翼蝙蝠 棕果蝠 扁颅蝠 伏蝙蝠 白鲸

　　MERS冠状病毒基因组

　　MERS-CoV基因全长接近30.1kb，包含10个开放阅读框(ORF) 主要编码非结构(NS)蛋白，表面突起糖(S)蛋白，小型包膜(E)蛋白，基质(M)蛋白，和核衣壳(N)蛋白等多聚蛋白

　　发病机制

　　MERS发病机制与SARS有相似之处，可发生ARDS和急性肾衰竭等多器官功能衰竭 MERS-CoV通过表面S蛋白和HE蛋白与宿主细胞表面受体相结合 MERS-CoV的受体为DPP4 病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎 可能存在过度炎症反应，详细机制仍有待于研究进一步阐明

　　可以干扰人体干扰素的生成

　　研究发现

　　RIG-I以及MDA5是人体细胞内的受体，可以识别病毒双链RNA上的特定结构，递呈给细胞核，促进干扰素的合成

　　MERS结合人呼吸道受体DPP4(二肽基肽酶4)

　　Nature 2013, PNAS 2014, JID 2014

　　研究发现MERS在人呼吸道的受体为DPP4(二肽基肽酶4)，DPP4在人体的各种细胞表面均存在，可以解释MERS可以导致多脏器功能衰竭。

　　DPP4与MERS S1蛋白受体结合域(RBD)结合的晶体结构解析

　　Nature 2013

　　受体结构特征解析对MERS受体识别机制和开发中和性抗体提供了重要结构数据。

　　MERS冠状病毒感染宿主的步骤

　　1、粘附和进入： 细胞表面非胞内体途径进入; 通过DPP4受体以胞内体途径进入 2、脱壳 3、开放阅读框1a/b的转录 4、基因组的转录和复制 5、粗面内质网上进行翻译 6、在内质网高尔基体中间室组装 7、胞吐作用 8、病毒颗粒释放

　　Yuan KY 2015

　　MERS患者体内细胞因子升高

　　细胞试验中发现多种细胞因子升高，超过SARS(JID 2014)

　　总的特点： 老年、男性居多 大多数病人患有一种或多种基础疾病 临床症状、实验室检查以及影像学结果与其他严重呼吸道病毒感染比较并无特异性 存在无症状隐性感染者

　　临床表现

　　年龄、性别特点

　　男性居多，年龄层集中在40-70岁之间 老年人病死率高

　　Lancet ID, 2013

　　临床表现

　　部分病人早期可以不发热、不咳嗽，表现为行走肺炎(walking pneumonia)，然后快速进展 大约1/4~1/3的病人有消化道症状 急性肾衰竭的比例将近一半

　　并发症：急性肾衰竭

　　特点： 至少一半以上的病人出现肾功能衰竭 一般出现在疾病的第11天 绝大部分需要肾脏替代治疗

　　与SARS比较 在SARS中发生急性肾功能衰竭的比例为6.7%，绝大部分是因为低氧血症所致，一般发生在病程的第20天，其中大约5%的病人需要肾脏替代治疗

　　可能的原因： MERS中有肾脏基础疾病的病人多; 病毒直接侵犯肾脏：肾脏细胞存在DPP4受体，且在尿中可以检测到MERS病毒

　　合并症

　　Lancet ID, 2013

　　合并症越多，病死率越高

　　Lancet ID, 2013

　　一名快速进展为 ARDS的MERS病人的实验室检查结果： 起病初期白细胞，血小板均正常 随着疾病进展，出现淋巴细胞、血小板减少，ALT: 78 (day 7), AST: 96 最终死亡:入院以后第11天死于呼吸/肾衰竭

　　A. 网状结节影; B. 右肺实变; C. D. 双侧渗出& 局部透亮度降低; E. F.两肺磨玻璃样改变伴实变

　　Lancet ID 2013

　　MERS所致的影像学改变与其他病原体所致的并无差别

　　典型H7N9病例影像学特征

　　A：起病第7天，左肺下叶呈片状磨玻璃样改变，部分肺实变; B：起病第9天，左肺下叶病灶肺实变快速进展，右肺下叶背段开始呈现淡薄的密度增高影; C：起病第14天，病变加重，范围扩大，实变区可见支气管充气征象 D：起病第42天，实变，磨玻璃样改变，支气管充气征象，网格样改变同时存在，以网格样改变为主

　　临床表现:MERS与SARS的比较

　　MERS

　　SARS

　　发热大于38摄氏度 寒战 咳嗽 干咳 咳痰 咯血 头痛 肌肉痛 不适 气急 恶心 呕吐 腹泻 喉咙痛 流涕

　　与SARS比较，临床表现并无特异性

　　MERS和SARS的区别在哪里?

　　诊断

　　诊断方法 流行病学史：中东地区的旅游史以及可疑或者确诊病人的接触史; 临床症状：同时有发热和呼吸道症状 实验室检测：病毒核酸检测：以双靶标RT-PCR法检测呼吸道标本中的MERS冠状病毒核酸，从呼吸道标本中分离出MERS冠状病毒

　　注意事项 无法用特异性的临床表现有效区分是MERS还是其他病原体感染的呼吸道疾病 单次阴性无法完全排除MERS,咽拭子标本阳性率低，必需用痰标本或者支气管盥洗液。 但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别(三级)的生物安全实验室进行。

　　确诊方法

　　目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 1.至少双靶标PCR检测阳性。 2.单个靶标PCR阳性产物，经 测序确认。 3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。 4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平呈4倍以上升高。

　　中东呼吸综合征病例诊疗方案(2015年版)

　　采样的时间

　　PCR法检测的标本 在发病7天内采集 解除隔离前，连续2天采集 抗体检测的血液标本采集时间 双份血 第1份血液标本：发病7天内; 第2份血液标本：在第一份血液标本采集后，间隔14-21天采集 单份血：发病14天后采集

　　双靶标PCR

　　靶基因 E蛋白上游基因(upE) 开放阅读框1a(ORF 1a) 测序 RNA依赖RNA聚合酶(RdRp)或者N基因序列测序

　　1.至少双靶标PCR检测阳性。 2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。

　　upE靶基因检测

　　阴性

　　否定

　　阳性

　　ORF 1a靶基因检测

　　阴性

　　阳性

　　确诊

　　测序

　　阴性

　　阳性

　　检测流程

　　发热门诊

　　主要监测流感样病例(Influenza like illness ，ILI)以及严重急性呼吸道感染( Severe Acute Respiratory Infection, SARI)

　　ILI以及SARI所处的位置

　　(SARI)

　　WHO给SARI的定义 发热(腋下体温超过≥38℃) 伴咳嗽或咽痛 气短、呼吸急促或者呼吸困难 根据病情判断需要住院治疗

　　近年的SARS、H5N1、H1N1、H7N9、MERS等新发呼吸道传染病都属于这个范畴，监测SARI，对于早期发现、早期诊断和早期治疗有重要意义

　　治疗

　　目前尚无特效的抗病毒药物以及疫苗 主要还是对症支持性治疗 (1)卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。 (2)定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。 (3)根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。 未来治疗的突破还是在抗病毒治疗药物的研发

　　可能有效的药物以及靶点

　　描红的为中国科学家的发现

　　干扰素联合利巴韦林

　　研究对象：2012年10月至2014年1月沙特阿拉伯利雅得苏丹王子军区医院，由实验室确诊MERS-Cov感染及合并肺炎需呼吸机辅助呼吸的患者(年龄≥16 岁)，其中治疗组20例，对照组20例。 治疗方法：接受口服利巴韦林(剂量根据肌酐清除率确定，8-10天)及皮下注射聚乙二醇干扰素α-2a治疗(180ug/周，连续2周)。 研究终点：确诊MERS-Cov感染后14天和28天的生存率。 结果：14天后治疗组与对照组的存活率分别为70%(14/20)和29%(7/24)，P=0.04。28天后，治疗组与对照组的存活率分别为?30%(6/20)和?17%(4/24)，P=0.54。除了治疗组的血红蛋白下降明显超过对照组外(4.32g/L vs 2.14g/L?)，两组治疗的不良反应相似。

　　结论：干扰素联合利巴韦林可以提高14天存活率，但是不提高28天存活率，仍需扩大样本验证。

　　抗MERS多肽-HR2P

　　复旦大学团队研究成果 体外试验：HR2P能有效地抑制MERS-CoV对不同细胞的感染 动物模型：以鼻道给药的方式检测了HR2P-M2对MERS的预防和治疗效果。结果表明，HR2P-M2具有非常好的体内抗MERS-CoV的作用，可保护动物免受致死剂量MERS-CoV的攻击。

　　意义： 密切接触者紧急预防：可以用“鼻腔喷雾法”给药的方式用于高危人群的紧急预防，其中包括与MERS-CoV感染者有过密切接触的人，特别是医务人员、病人家属及病房室友。 控制传染源：也可用于MERS-CoV感染者，可大大降低感染者释放病毒颗粒的数量，从而达到控制传染源的效果。

　　全人源中和抗体-M336单抗

　　特点： 秒杀病毒：该抗体与MERS冠状病毒的结合亲和力常数达到“皮摩尔”级别，其针对MERS活病毒的中和活性达到0.07微克/毫升。 动物试验：m336单抗已在狨猴和兔子动物模型中完成体内有效性检测。结果证明该抗体在两个动物模型中都非常有效，活性远超过MERS感染动物的恢复期血清。 安全性高：由于该抗体为全人源单克隆抗体，因此具有非常高的安全性和成药性，适合开发成治疗MERS的药物。 协同效果：体外实验结果表明，HR2P-M2与m336单 抗的联合使用具有很好的协同效应。联合使用m336 抗体(静脉注射法给药)和HR2P-M2(鼻腔喷雾法 给药)，未来可以用来紧急救治MERS-CoV感染者。

　　疫苗的研究进展

　　WHO成员国应加强监测、上报MERS-CoV确诊或疑似病例 卫生部门及时通报疫情信息，对疾病进行风险评估，并展开联合调查，指导和培训检测技术，预防和控制感染，进行临床管理 加强边境检疫，特别应注意加强对来自疫情流行国家或地区的运输工具的防疫消毒

　　我们应如何应对

　　切断传播途径

　　动物异常死亡及时处理，消毒，深埋 发现确诊感染病例及时上报，同时转入具备呼吸系统传染病收治条件的定点医院隔离治疗 医疗机构收治病例的门诊和病房要做好隔离消毒，医护人员要做好个人防护

　　医院感染控制方法

　　标准预防：接诊任何一个病人，都要将之当作一个感染的病人，根据其传播途径，采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。 手卫生 发热咳嗽门诊就诊制度 建立就地隔离的应急预案 转运的过程中也要做好相应的防护

　　保护易感人群

　　无相关疫苗用于预防MERS-CoV 个人日常防护预防MERS 加强体质锻炼，避免过度劳累 勤洗手，养成良好的个人卫生习惯 对鸡肉等食物应彻底煮熟，不吃生的或半熟的动物食品 避免接触感染的动物。 糖尿病、肾功能衰竭、慢性肺疾病、免疫力低下人群为MERS-CoV感染的高风险人群 避免接触骆驼，生喝骆驼奶或尿，或吃未煮熟的肉。

　　MERS密切接触人群

　　WHO定义MERS的密切接触人群包括： 与暴露相关的医疗行为：对病例提供直接的医护行为、与被感染医护人员一起工作、探视病人、与病例待在同一密闭环境 与病例近距离工作，或者在同一房间工作学习 与病例乘坐同一交通工具 与病例共同居住 需要考虑病例发病前后14天的流行病学关联

　　美国CDC定义MERS的密切接触人群包括： 无有效防护措施(例如，防护服、手套、呼吸器、护目镜)时，较近距离(2米以内)、同一房间或治疗区域(例如，医务人员，家庭成员)较长时间接触可能或确诊MERS-CoV患者 无有效防护措施(例如，防护服、手套、呼吸器、护目镜)时，直接接触感染性分泌物(例如，接触或吸入患者咳嗽飞沫) 目前，短暂交流(例如，旁边走过的人)感染风险低，不作为密切接触者

　　MERS密切接触人群

　　欧盟CDC定义MERS的密切接触人群包括： 同一密闭空间内，直接照顾可能或确诊患者的医护人员和家庭成员 同一密闭空间内，与可能或确诊病例面对面接触大于15分钟

　　MERS密切接触人群

　　中国卫生计生委定义MERS的密切接触人群包括 诊疗、护理中东呼吸综合征确诊、临床诊断或疑似病例时未采取有效防护措施的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员 在确认、临床诊断或疑似病例出现症状期间，共同居住、学习、工作或其他有密切接触的人员 现场调查人员调查后判断认为符合条件的人员

　　MERS密切接触人群

　　小结

　　积累非常重要：早期SARS流行中积累的研究经验，可以应用到MERS中，大大缩短了MERS的诊断试剂盒、抗病毒药物和疫苗的研发时间;在MERS中积累的经验，也有助于我们今后应对其他感染人体的冠状病毒; 基础研究非常重要：对MERS的基础研究取得的成果，是降低该疾病病死率的关键; 发热门诊非常重要：发热门诊的设置对于疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗有无可替代的作用。

　　SARS: 啥事 MERS: 没事

　　谢谢!