MERS与SARS，谁更危险？.ppt

　　MERS与SARS，谁更危险?

　　主要内容

　　MERS经过 类SARS? 人传人? 诊断和治疗 个人防护 防控工作如何展开

　　一、MERS经过

　　首发病例经过： 2012年6月13日，沙特阿拉伯的一名60岁男子被送入当地医院。入院治疗时他已经持续了7天的发烧、咳嗽、浓痰和气短。在医院治疗11天后，病人因呼吸衰竭和肾功能衰竭而死亡。经过病原学送检，发现为一种新型冠状病毒所致，最早命名为HCoV-EMC，因为分离到病毒的为Erasmus Medical Center。后通过追溯调查，发现最早于2012年3月该病就已经在中东存在了。

　　世界卫生组织信息 在发现了第1例新型冠状病毒病例(一名60岁的沙特籍人士，已死亡)后，英国有关当局确认一名49岁的卡塔尔籍男性患者感染新型冠状病毒，患者出现急性呼吸系统综合征并伴随肾功能衰竭。 这名患者是在9月11日从卡塔尔转运到英国的，此前曾前往沙特。 实验室检测发现，患者携带一种新型冠状病毒 。研究人员对比从年初沙特死者肺部组织提取的病毒样本和卡塔尔男子的病毒样本，发现2种病毒相似度达99.5% 。

　　2013年5月15日国际病毒命名委员会冠状病毒研究组将HCoV-EMC统一命名为中东呼吸综合征冠状病毒(Middle EastRespiratory Syndrome Coronavirus,MERS-CoV) 。

　　中国疾控中心病毒病所与广东省及惠州市疾控中心合作，已完成我国首例输入性中东呼吸综合征(MERS)病例的病毒全基因组序列测定。 序列分析结果表明，该病毒与当前中东地区MERS-CoV(引起MERS的新型冠状病毒)流行株高度同源，根据遗传学相关分析，初步推测该毒株最初可能来源于中东地区的沙特阿拉伯。S蛋白编码基因与GenBank上已有的86条全基因组核苷酸同源性为98.9%-99.6%，但与病毒感染有关的受体结合区没有发现突变，其他结构蛋白基因与附属蛋白基因也高度保守。 目前尚未发现与病毒传染性增强相关的明显证据，对于病毒基因组上少量的基因变异和重组的生物学意义正在进一步分析。

　　从世界卫生组织(WHO)27日晚上10时通报中国开始，广东方面只用了4个小时于28日凌晨2时便把那名韩国男子从酒店送到医院进行隔离。

　　广东省卫生计生委通报 5月29日发布的确诊患者病情仍重，精神疲倦，情绪波动明显，专家组已根据患者状况及时调整治疗方案。通过卫生计生、公安、检验检疫、边检、外事等多部门联合查找，78名密切接触者全部找到，在广东境内的75名密切接触者均已采取集中方式隔离观察，暂无人出现不适。另3名已经离境的密切接触者分别通报相关国家和地区。

　　6月3日22时，惠州市应开展健康跟踪排查的MERS病例密切接触者共72人已全部追踪到位。 其中，在惠州接受医学观察66人(其余6人：回韩国2人、回台湾1人、在东莞2人、在深 圳1人)。在惠管理的66人中：中国大陆53人、韩国4 人、加拿大3人、中国台湾3人、 中国香港2人、日本1人。经过16天连续奋战，截止6月10日24时，在惠州市66管理的密切 接触者，经过2周的医学观察，均未出现异常，达到了全部解除医学观察的标准。

　　二、类SARS?

　　冠状病毒是一组能引起人类上呼吸道感染的病毒。 目前已发现可感染人类的冠状病毒共有6种。 HCoV-229E HCoV-OC43 SARS-HCoV HCoV -NL63 HCoV -HKU1 MERS-CoV。

　　冠状病毒科包括4个α、β、γ、δ属，其中γ冠状病毒属和δ冠状病毒属感染动物，尤其是鸟类。α冠状病毒属包括HCoV-229E和HCoV-NL63，β冠状病毒属包括A、B、C和D四个家系。 HCoV-OC43和HCoV—HKU1属于A家系，与呼吸道感染有关。 SARS-HCoV属于B家系，与重症肺炎有关。 MERS-CoV属于C家系，在其被发现之前，C家系和D家系的冠状病毒均在蝙蝠中检测到。

　　MERS-CoV，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120～160nm，基因组全长约30kb。 从基因组序列分析，与扁颅蝠属蝙蝠冠状病毒(BtCoV-HKU4)和伏翼属蝙蝠冠状病毒(BtCoV-HKU5)的亲缘关系比较接近，基因组相似性均为70.1% ，而其与SARS-CoV基因组相似性为54.9%。 根据国际病毒分类委员会的规定，MERS-CoV保守复制酶的氨基酸序列一致性低于90% ，被确定为一种新型冠状病毒。

　　三、人传人?

　　中东呼吸综合征、“非典”和埃博拉病毒背后都有蝙蝠魅影 MERS背后——埃及墓蝠 ，骆驼(单峰)可能只是“二传手” SARS背后——中华菊头蝠 埃博拉背后——果蝠

　　传染源：骆驼、蝙蝠?

　　确切的传染源尚不完全清楚 骆驼为可能感染来源。在埃及、 卡塔尔和沙特的骆驼中分离到和人类病毒株相匹配的病毒株。 蝙蝠可能是病毒的宿主， 病人可作为传染源，导致续发病例发生 传染源：中东地区-单峰骆驼和病人;其他国家-病人

　　传播途径：气溶胶、密切接触传播。粪-口传播?接触污染物传播?

　　传播途径尚不明确。 病毒主要通过密切接触传播。人与人之间可能主要通过无防护的密切接触或气溶胶形式进行传播 直接接触，包括近距离呼吸道飞沫传播 接触骆驼、病人的排泄物、污染物

　　易感人群：各年龄段均可发病。合并基础疾病者，易进展为重症

　　人群普遍易感 研究表明，与骆驼有密切接触的人(如农场工人、屠宰场工人和兽医等)感染该病毒的风险较大。 患有糖尿病、肾衰、慢性肺部疾病和免疫功能低下者易发展为中东呼吸综合征重症病例。

　　之后报告了多起聚集病例，表明它具备一定的人传人能力，尤其是密切接触者，如家人、同住一个房间的病人、没有良好个人防护的医务人员等。

　　2013年4-5月沙特医院MERS疫情 2013年4月1日-5月23日，沙特一家医院发生MERS院内感染暴发，透析病房、ICU和住院病区共发生25例继发感染 其中ICU发生5例、住院病区1发生2例、住院病区2发生2例、透析病房16例。 经过调查，这其中可能存在三代至四代的继发感染情况。

　　2014年2-4月沙特吉达市暴发 2014年2月17日-4月26日出现128例病例，分别在吉达的14家医院接受治疗，大多数医院只治疗1-2个原发病人。 其中一家医院在这期间报告了45例病例 超过60%的病例为院内感染 其中包括39例医务人员; 15%受到感染的医务人员发生重症或死亡。

　　2014年4-6月沙特暴发 2014年4月11日-6月9日，沙特通报了402例实验室确诊病例，114人死亡(病死率为28.4%) 27%(109/402)为医护人员 WHO调查后认为，大多数病例通过医疗机构人传人获得感染

　　2014年3-5月阿联酋疫情爆发 2014年3月27日至5月9日，阿联酋报告37例病例 超过2/3的病例是医务人员，包括救护车工作人员 其中28例病例为阿布扎比的AI?Ain市的医院聚集性病例 指示病例的密切接触者中共发现27例病例(医务人员和其他接触者)

　　截止2015年6月11日24时 韩国共确诊126名MERS病例(包括输入中国的病例) 死亡10例，13人病情不稳定 疑似病例2919例 目前韩国全国隔离人数3805人，955人解除隔离。 发生院内感染的医院达55家(9家发生院内传播) 12日开始运营MERS隔离治疗医院

　　下面的研究显示，MERS病毒可以在肺内、尿和便中存在，而且存在时间很长。

　　2015年6月11日，WHO网站共公布中东呼吸综合征确诊病例1227例，其中至少449人死亡(病死率36.6%) 66%的病例为男性(N=1165) 年龄中位数为49岁(9个月-99岁，N=1172) 目前超过95%的病例发生在中东，以沙特阿拉伯(85%)、阿联酋、卡塔尔、约旦为主。

　　疫情已波及25个国家 中东地区(10个)：沙特阿拉伯、阿联酋、卡塔尔、约旦、阿曼、科威特、也门、埃及、伊朗、黎巴嫩; 欧洲(8个)：意大利、法国、德国、英国、希腊、荷兰、奥地利、土耳其; 亚洲(4个)：马来西亚、菲律宾、韩国、中国; 非洲(2个)：突尼斯、阿尔及利亚; 北美洲(1个)：美国。 均和中东地区有流行病学关联，中东以外地区尚未发现原发感染病例。

　　有输出病例的国家或地区 沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦;韩国 在中东地区外有输入病例的国家中 英国、法国、突尼斯报告发生了二代病例 韩国报告发生了三代病例，并输出到中国

　　根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备一定的人传人能力，虽然大多数第二代病例发生在医务人员、在院的其他病人或探视的家属，尚无证据表明该病毒具有持续人传人的能力，但应警惕社区传播的可能性。

　　Basic (R0) reproductive number

　　(Gp:) R0 =

　　(Gp:) Number of contact per day

　　(Gp:) Transmission probability per contact

　　(Gp:) Duration of infectiousness

　　(Gp:) x

　　(Gp:) x

　　(Gp:) ? ? ? ? D

　　(Gp:) =

　　Average number of contacts made by an infective individual during the infectious period: ? ? D e.g. 2 persons per day X 5 days = 10 persons Number of new infections produced by one infective during his infectious period: No. of contacts during D (? ? D ) X transmission probability per contact (? ) e.g. 10 persons X 0.2 = 2 infected cases

　　Guideline for estimate R0

　　In Hong Kong, the mean life expectancy is about 80 years. The average age at the SARS infection is about 40, thus R0 ? 80 / 40 ? 2 The value of R0 is used to estimate the parameters in modeling the natural history of the SARS epidemic in Hong Kong. (Ref. Anderson and May. Infectious Diseases of Humans: Dynamics and Control, 1991)

　　R0 ? Mean life expectancy / Average age at infection

　　韩国MERS暴发的可能原因分析-1

　　病例诊断不及时 早期韩国医疗卫生部门未能及时获知、掌握首例病例的完整流行病学史，致使韩国未及时将其判断为MERS可疑病例，其从发病到诊断长达10天左右; 首例病例入院治疗时被误诊为社区获得性肺炎，其在医院内未及时得到管理、隔离治疗，活动也未受限制，致使较多人员感染; 临床医生缺乏应有敏感性，未能及早识别、诊断可能的MERS疑似病例并及时报告;致使病例自行到其他医院就诊或外出旅行等。

　　韩国MERS暴发的可能原因分析-2

　　密切接触者和疑似病例的管理措施不严格、采取措施不及时，甚至出现了密切接触者发病后仍可出国的情况。 疫情信息不透明，公众的风险沟通不足。发生MERS疫情后，韩国卫生部门未及时公布病例就诊过程、就诊医院等详细情况，直至6月5日，韩国保健福祉部才公布MERS病例相关的医院名单。

　　韩国病例病毒序列分析结果

　　6月6日消息 韩国CDC与美国CDC和荷兰生物医学研究中心合作，对来自第二例病例标本进行了全基因组测序分析 结果表明，该病毒与中东地区的病毒同源性很高(99.5%以上)

　　对韩国疫情的初步认识

　　中东地区以外最大一次MERS暴发 主要为医院内传播，尚未发生社区传播 疾病特征与既往无明显变化，尚未发现病毒传染性增强的证据 造成目前疫情暴发主要原因是病例早期发现不及时、密接追踪管理等控制措施落实不到位 确诊病例仍会增加，病例感染场所仍以医疗机构为主 尚不掌握韩国疫情详细流行病学资料及防控措施实施情况，后期疫情走势存在不确定性，未来1-2周是韩国疫情控制的关键时点

　　我国输入病例相关情况

　　病例K，男，44岁，韩国京畿道乌山市人 5月16日，到医院探访其父亲(韩国第3例病例，与指示病例同病房) 5月21日，出现背部肌肉酸痛、乏力等症状，曾去就诊，给予镇痛药物自行服药，症状未缓解。 5月25日晚，出现头痛、发热等症状，再次就诊，体温为38.6℃ 就诊期间曾主动告知医生其父亲与姐姐被确诊为MERS，医生嘱咐其赴首尔诊疗。K因计划5月26日前往中国出差，未听从 26日上午6:15乘坐机场大巴前往仁川机场，飞往香港

　　韩国病例入境我国情况

　　病例接报、隔离和现状

　　5月27日晚10时，国家卫生计生委接到WHO非正式通报，立即通知广东省卫生计生委 5月28日凌晨2时许，病例被当地疾控机构找到并送惠州市中心人民医院收治入院 目前，病人体温正常，病情稳定，连续4天无发热，肺片显示双肺仍有炎症

　　密接追踪和医学观察

　　广东应开展健康跟踪观察的密切接触者人数为75人 惠州66人，东莞5人，深圳2人，珠海2人 所有密接2次采咽拭检测均为阴性，经过14天医学观察，于10日24时解除医学观察。

　　病例标本实验室检测

　　5月28日下午，广东省CDC初步核酸检测结果MERS阳性 5月29日，中国CDC病毒所对病例标本核酸检测确认MERS阳性，同日国家卫生计生委确认并公布该病例为MERS确诊病例 6月11日广东疾控中心报告，病例血液标本检测为阴性，痰液中的病毒总量在减少，偶尔检测为阴性，但粪便检测为阳性

　　病例标本实验室检测

　　6月5日中国CDC病毒所率先完成并对外发布对标本的全基因组克隆和序列测定结果 该病毒与当前中东地区MERS-CoV流行株高度同源，根据遗传学相关分析，初步推测该毒株最终可能来源于中东地区的沙特阿拉伯; S蛋白编码基因与GenBank上已有的86条全基因组核苷酸同源性为98.9%-99.6%，但与病毒感染有关的受体结合区没有发现突变，其他结构蛋白基因与附属蛋白基因也高度保守; 目前尚未发现与病毒传染性增强相关的明显证据，对于病毒基因组上少量的基因变异和重组的生物学意义正在进一步分析。 中韩全基因测序结果存在22个核苷酸的差异

　　防控建议

　　近期对来往韩国和中东地区的出入境人员进行健康提示 针对性地加强自韩国入境人员的检疫措施 近期做好与韩国企业和韩籍人员聚集地等重点地区防控工作 加强专业培训，做到疑似病例早期发现、及时处置 做好风险沟通工作 做好朝觐人员防控工作

　　潜伏期与传染期

　　潜伏期：2-14天 患者出现症状后可排出病毒，传染期持续时间不明。 潜伏期病人不具有传染性。 无症状患者可能不具有传染性。

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　　四、临床与治疗

　　早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛等，随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例还可出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。重症病例多在一周内进展为重症肺炎，可发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏器功能衰竭。 年龄大于65岁，肥胖，患有其它疾病(如肺部疾病、心脏病、肾病、糖尿病、免疫功能缺陷等)，为重症高危因素。 部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。

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　　病程第7天(入院时)

　　发病第9天

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　　存在下列危险因素时易出现严重并发症： 男性。 年龄大于60岁。 合并其它疾病，如糖尿病、高血压、哮喘、缺血性心脏病、免疫系统缺陷和终末期肾脏病。 维持性血液透析患者。

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　　实验室检测

　　血常规、生化等常规实验室检测缺乏特异性，可有 淋巴细胞、血小板减少，ALT、AST等升高。

　　中东呼吸综合征病例诊疗方案(2015年版)即中国大陆第4版。

　　一、疑似病例。 患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。 1.流行病学史。发病前14天内有中东地区和暴发的疫情地区旅游或居住史;或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。 2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发热，伴呼吸道症状。

　　二、临床诊断病例。 1.满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果(如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性)的患者。 2.满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。

　　三、确诊病例。 疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 1.至少双靶标PCR检测阳性。 2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。 3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。 4.恢复期血清MERS-Cov抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。

　　世界卫生组织2014年7月发布的病例定义，强调血清学检测时要有双份标本，而且要间隔14天。和我国不同的是，没有临床诊断病例和无症状感染者分类。

　　对症支持治疗。无明确有效的抗病毒治疗。 病程早期 呼吸道隔离。 休息。 缓解紧张心态。 密切监测病情变化。

　　抗病毒治疗(宜在发病早期应用) 体外实验证实，利巴韦林联合干扰素α-2b有明显的抗病毒效应。 临床研究显示，利巴韦林联合干扰素α-2a，可以改善14天生存率，但是对28天生存率无显著影响。 研制中 抗CD26单克隆抗体 -2F9 -YS110 -m336 人微小RNAs

　　利巴韦林口服：根据肌酐清除率计算每日剂量，连用8~10天。

　　参考：Ali S Omrani, et al. Ribavirin and interferon alfa-2a forsevere Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohortstudy. Lancet Infect Dis 2014; 14: 1090–95

　　干扰素α-2a 180 μg，皮下注射，每周1次，连用2周。 干扰素β-1a的用量参照Sarah Shalhoub临床经验： 44 μg，皮下注射，每周3次。 参考：(Sarah Shalhoub, et al. IFN-a2a or IFN-b1a in combination with ribavirin to treatMiddle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a retrospective study. Antimicrob?Chemother published April 21, 2015. doi:10.1093/jac/dkv085)

　　抗菌药物和液体管理： 合并细菌感染，给予经验性抗生素治疗。 合并SARI但没有休克证据时给予保守的液体管理。

　　SARI/ARDS患者氧疗： 出现严重呼吸衰竭，低氧血症(SpO2<90%)和休克患者给予氧疗。 氧流量起始给予5L/min，SpO2≥90%，妊娠患者目标为SpO2≥92-95%。 尽早给予机械通气。 肺保护策略。

　　不建议大剂量激素治疗。易出现下列不良事件： 机会性感染。 缺血性坏死。 医院获得性感染。 病毒复制。

　　SARS的反思

　　出院标准 体温基本正常、临床症状好转，病原学检测间隔2-4天，连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。

　　五、个人防护

　　根据沙特阿拉伯对402例MERS感染病例的统计资料显示，医务人员感染者占27%，医务人员感染者中57.8%无症状或症状轻微。

　　(一)发热门(急)诊。 1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生计生行政部门的设置条件及《医院隔离技术规范》等有关要求。 2.未设立发热门(急)诊的医疗机构，应建立患者就地隔离的应急预案，发现疑似病例，应就地隔离，及时上报当地卫生计生行政部门，妥善转运至定点医疗机构。 3.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。 4.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预防相结合的原则。严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。 5.如果发现疑似、临床诊断或确诊MERS病例，在转出前应按照“(二)收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征患者的病区(房)”中的防护要求进行个人防护，并对诊疗过程可能暴露的风险进行评估。 6.疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征患者在转运过程中应戴外科口罩并采取相应隔离防护措施，避免疾病的传播。

　　医院感染预防与控制

　　中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南(2015年版)

　　(二)收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者的病区(房)。? 1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生计生行政部门的设置条件和《医院隔离技术规范》等有关要求。 2.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。 3.患者安置原则：隔离病房应通风良好，有条件的医疗机构应将患者安置到负压隔离病房，参照国家相关规定监测负压运行状况。疑似及临床诊断病例应当进行单间隔离，经实验室确诊的感染患者可以多人安置于同一房间。 4. 医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预防(飞沫预防+接触预防)相结合的原则。严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。在诊疗患者时应当戴外科口罩，如有血液、体液、分泌物、呕吐物暴露风险时或进行可能产生气溶胶诊疗操作时应当戴医用防护口罩。戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。

　　5.听诊器、温度计、血压计等医疗器具和物品实行专人专用。重复使用的医疗器具应当参照《医疗机构消毒技术规范》11.3款和《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》6 款中“关于突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程”进行处置。 6.医疗废物的处置遵循《医疗废物管理条例》的要求，双层封装后按照当地的常规处置流程进行处置。 7.患者的活动原则上限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施防止造成病原体的传播。 8.患者出院、转院后应当按照《医疗机构消毒技术规范》制订详细且可操作的终末消毒清洁流程，并按该流程的要求对病房进行终末消毒清洁。 9.制订并落定探视制度，不设陪护。若必须探视时，应当按照本医疗机构的规定做好探视者的防护。 10.患者体温基本正常、临床症状好转时，病原学检测间隔2-4天，连续两次阴性，可根据相应规定解除隔离措施。

　　(三)医务人员的防护。 1.医务人员应当按照标准预防和额外预防(飞沫预防+接触预防)相结合的原则，遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，正确选择并穿脱防护用品。 2.医务人员应掌握防护用品选择的指征及使用方法，并能正确且熟练地穿脱防护用品。 3.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。 4.每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。

　　参考资料 1、中东呼吸综合征病例诊疗方案(2015年版)、中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南(2015年版)(国卫发明电〔2015〕32号 ) 3、WHO、人民网网站相关信息 4、

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