癌痛病例护理操作分享.ppt

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　　标题： 癌痛病例护理操作分享

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　　标题： 简要病史

　　患者:余某某，男性，58岁，已婚，工人 因“诊断肝恶性肿瘤1月，靶向治疗6天”入院 患者1月前出现右上腹持续胀痛，能忍，未予重视 2018-3-5右上腹胀痛加剧，外院就诊，诊断为“原发性肝癌” 2018-3-15开始靶向治疗 2018-4-5收住我院

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　　标题： 病历信息

　　其他占位符：

　　基本信息：余**，男性，已婚，58岁，小学文化，工人 疾病诊断：肝恶性肿瘤 支持系统：家属24小时陪护 睡眠情况：夜间易醒 情绪：稳定，积极配合治疗

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　　标题： 外院治疗经过

　　副标题：

　　(Gp:) 2018 2-5

　　(Gp:) 右上腹持续胀痛，能忍，未予重视

　　(Gp:) 2018 3-15

　　(Gp:) 靶向治疗

　　(Gp:) 2018 3-5

　　(Gp:) 右上腹胀痛加剧外院就诊，诊断肝恶性肿瘤，予曲马多缓释片q12h口服止痛

　　(Gp:) 2018 4-5

　　(Gp:) 为求进一步治疗收住入院

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　　标题： 本院疼痛治疗经过

　　其他占位符：

　　(Gp:) 2018 4-5

　　(Gp:) 停用曲马多缓释片，开始吗啡片10mg剂量滴定

　　(Gp:) 2018 4-7

　　(Gp:) 爆发痛一次，NRS评分5分，予吗啡片10mg口服缓解

　　(Gp:) 2018 4-6

　　(Gp:) 24小时滴定结束，3次爆发痛，开始予羟考酮10mgq12h口服

　　(Gp:) 2018 4-20

　　(Gp:) 出院，带药羟考酮10mgq12h口服

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　　(Gp:) 评估

　　(Gp:) 实施 镇痛

　　(Gp:) 观察 记录

　　(Gp:) 健康 宣教

　　(Gp:) 随访

　　疼痛护理操作流程

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　　标题： 收治肿瘤患者的相关科室开展示范医院创建活动组织落实情况(87分)

　　评估原则

　　(Gp:) 常规

　　(Gp:) 新入院患者8小时内完成，老病人每天常规一次

　　(Gp:) 量化

　　(Gp:) 使用评估工具量化患者的疼痛程度

　　(Gp:) 全面

　　(Gp:) 疼痛及相关病情进行全面评估

　　(Gp:) 动态

　　(Gp:) 持续、动态评估疼痛症状变化情况

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　　(Gp:) 时间

　　(Gp:) 8小时内完成

　　(Gp:) 工具

　　(Gp:) 数字评分法 面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法 视觉模拟法

　　(Gp:) 内容

　　(Gp:) 部位 强度 性质 时间变化 伴随症状 加重或缓解因素

　　(Gp:) 用药

　　(Gp:) 1.服用药物名称 2.服用时间频率，3.不良反应 4.止痛效果

　　(Gp:) 情绪

　　(Gp:) 止痛治疗的认知和配合情况

　　新入院患者评估

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　　数字分级法(NRS)

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　　标题： 面部表情评估量表法

　　正文： Wong-Baker 脸谱法 适用于儿童和弱智的成年人

　　无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛

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　　标题： 主诉疼痛程度分级法(VRS)

　　(Gp:) 轻度 疼痛

　　(Gp:) 有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰

　　(Gp:) 中度 疼痛

　　(Gp:) 疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰

　　(Gp:) 重度 疼痛

　　(Gp:) 疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位

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　　标题： 视觉模拟法

　　正文： 划一长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患 者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 无痛 剧痛 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度

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　　标题： 实施镇痛

　　其他占位符：

　　01

　　02

　　03

　　04

　　24小时结束，开始予羟考10mgq12h口服

　　滴定过程出现3次爆发痛，予吗啡片解救

　　开始吗啡片10mg剂量滴定

　　停用曲马多缓释片

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　　标题： 剂量滴定

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 按需滴定

　　(Gp:) 疼痛时给予吗啡片或 吗啡针，不痛时不药。

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 按时滴定

　　(Gp:) 每4个小时定时给予吗啡片5-15mg口服。

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 羟考酮背景滴定

　　(Gp:) 根据经验，给予羟考酮q12h口服，观察24小时出现爆发痛的情况。

　　剂量滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐 渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。

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　　标题： 爆发痛处理

　　(Gp:) 右上腹胀痛，NRS评分5分，影响休息。

　　(Gp:) 疼痛

　　(Gp:) 复评

　　(Gp:) 静脉----15分钟 皮下----30分钟 口服----1个小时

　　(Gp:) 解救

　　(Gp:) 遵医嘱予吗啡片/吗啡针口服/皮下注射。

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　　止痛效果评价

　　(Gp:) 控制标准一

　　(Gp:) 睡眠不受影响 白天安静时无疼痛 独立活动时无疼痛

　　(Gp:) 控制标准二321原则

　　(Gp:) 数字评估法的疼痛强度≤3 24小时爆发痛次数≤2 阿片类药物剂量滴定时间≤24小时

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　　标题： 麻醉药品管理及取用流程

　　医生开出医嘱

　　双人核对电脑及病历医嘱

　　科室有备用药

　　科室无备用药

　　双人打开保险柜取药

　　医生开出专用处方

　　药房取药

　　双人核对配药，余量冲入下水道

　　双人床边再次核对后使用

　　麻醉药品使用登记

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　　麻醉药品五专管理

　　专人管理 专柜加锁 专用账册 专用处方　 专册登记

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　　观察记录

　　(Gp:) 观察药物疗效

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 观察不良反应

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) 记录疼痛治疗过程

　　(Gp:) 03

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　　观察记录

　　(Gp:) 观察药物疗效

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 观察不良反应

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) 记录疼痛治疗过程

　　(Gp:) 03

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　　标题： 药物不良反应

　　(Gp:) 积极处理

　　(Gp:) 积极预防

　　(Gp:) 重视

　　药物不良反应(adverse drug reactions, 简称ADR)是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应 包括阿片类药物在内的各种药物都不可避免地会产生不良反应

　　治疗 vs 风险 → 平衡，患者获益最大化

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　　标题： 疼痛规范化处理

　　正文： 有效解除疼痛 最大程度地减少药物不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 全面提高患者生存质量

　　为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应?

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　　正确处理 制定合理个体化治疗方案 最大限度发挥镇痛药或药物组合的镇痛作用 提高镇痛疗效 提高癌痛治疗依从性

　　处理不当 影响镇痛药的合理、安全、有效使用 镇痛不充分 癌痛患者生活质量下降

　　因此，防治不良反应与镇痛同样重要，是止痛药物治疗计划的重要组成部分

　　为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应?

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　　标题： 2016年NCCN指南：阿片类药物不良反应管理原则

　　阿片类药物不良反应普遍存在，应积极预防及管理 对患者及其家属的教育，对准确估计和管理阿片不良反应很重要 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 除外便秘，阿片类药物的其它不良反应会随时间逐渐减轻。 有必要进行多系统评估 来自患者及其家属提供的不良反应信息对于进行正确的阿片类药物的剂量调整和不良反应处理很重要。

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　　其他占位符： 常见于用药初期或过量用药时 除便秘反应可能长期持续存在以外，恶心呕吐、嗜睡、头晕等不良反应大多出现于用药l~7天内，会随时间逐渐减轻。 不良反应及严重程度个体差异大 预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应

　　阿片类镇痛药不良反应的特点

　　“防”&“治”不良反应是止痛药物 治疗计划的重要组成部分

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　　便 秘

　　恶心呕吐

　　嗜睡及过度镇静

　　尿潴留

　　成瘾性

　　瘙痒

　　呼吸抑制

　　阿片类药物不良反应

　　运动和认知受损

　　谵妄

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　　其他占位符： 最常见，发生率约90-100%，见于用药初期及整个治疗过程1,2 不会随阿片药物使用时间的延长而耐受1,2 合并使用以下药物会加重便秘作用(抗酸药、抗胆碱药、利尿药、抗抑郁药等)1 便秘如得不到及时控制, 可引起严重并发症, 成为有效缓解疼痛的最大障碍2

　　发生特点：

　　阿片类药物不良反应防治原则-便秘篇

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　　标题： 阿片类药物不良反应处理原则

　　其他占位符： 鉴别诊断： 与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况

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　　预防：

　　预防性用药 刺激性泻药±大便软化剂(如番泻叶±多库酯钠，每日晨起2片;每天最多8片)。可考虑选择中医药预防便秘 聚乙二醇每日口服两次，每次17克(国内是10g规格，2次/日) 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体摄入 维持足够膳食纤维摄入 适当参加锻炼

　　阿片类药物不良反应防治原则-便秘篇

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　　治疗：

　　如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外梗阻 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1~2天1次肠道非强制通便。 考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量

　　阿片类药物不良反应防治原则-便秘篇

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　　治疗：

　　如果便秘持续存在 排除肠梗阻和高钙血症，并增加了评估其他与便秘有关的药物治疗其潜在影响。重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻 检查是否存在粪便嵌塞 考虑增加其他药物，例如氢氧化镁;比沙可啶或每日1次直肠栓剂等;可考虑选择中医药治疗便秘 磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠 考虑使用胃肠动力药物(例如，甲氧氯普胺，10~15mg口服，每日4次) 如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15 mg/kg，皮下注射，最多每日1次 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量

　　阿片类药物不良反应防治原则-便秘篇

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　　标题： 便秘的常用防治药物分类

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　　不良反应——便秘

　　预防性用药： 1.刺激性泻药+大便软化剂 2.阿片类药物加量，泻药也应增加

　　1

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　　2

　　维持足够的膳食纤维摄入

　　3

　　条件允许，适当参加锻炼件

　　4

　　维持足够的液体摄入

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　　发生机制：

　　阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇

　　阿片类药物刺激了中枢化学感应带，前庭核以及胃肠道阿片受体导致中枢性恶心呕吐和胃蠕动减慢所致

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　　正文： 一般发生于用药初期，发生率约30% 症状4～7天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受 应首先排除其他原因所致 便秘 中枢神经系统疾病 化疗、放疗 高钙血症

　　发生特点：

　　阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇

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　　其他占位符： 确保保持连续的排便1 对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药物1

　　阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇

　　预防：

　　初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防。如胃复安，10～20mg，每日3～4次;氟哌啶醇，每日0.5～1mg，可调整剂量。对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松等预防2

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　　其他占位符： 评估恶心的其他原因(例如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症) 考虑使用丙氯拉嗪，10mg口服，每6小时按需使用;氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小时;或甲氧氯普胺，10mg-20mg口服，每6小时按需使用 由于5-羟色胺拮抗剂的中枢神经系统副作用风险较低，可以考虑使用(如昂丹司琼片或口腔崩解片 4-8mg，3次/天口服);同时需关注药物引起的便秘 如果按需给药方案恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药

　　标题： 阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇

　　治疗：

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　　其他占位符： 阿片类药物所致的恶心可随着给药时间延长而好转，如果恶心持续1周以上 重新评估恶心的原因和严重程度 考虑阿片转换 如果更换几种阿片药物并采取上述措施后，恶心仍存在 重新评估恶心的原因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量

　　标题： 阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇

　　治疗：

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　　不良反应---恶心、呕吐

　　预防：初用阿片第一周内，同时预防性使用胃复安

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 轻度

　　(Gp:) 选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 重度

　　(Gp:) 按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 持续1周以上

　　(Gp:) 减少阿片用量，换药，或改用药途径

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　　不良反应——尿潴留

　　(Gp:) 预防措施

　　(Gp:) 避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈

　　(Gp:) 处理方法

　　(Gp:) 膀胱区热敷或轻按摩，必要时一次性导尿;后嘱咐患者定时排尿

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　　不良反应---呼吸抑制(原因)

　　晚期癌痛患者病情复杂，肝功能严重受损，影响药物代谢不排泄，引起药物蓄积 阿片类药物治疗初期 明显增大阿片类药物剂量 剂量滴定时

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　　呼吸抑制临床表现

　　呼吸<8次，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 皮肤湿冷，心动过缓，低血压 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏骤停、死亡

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　　呼吸抑制解救

　　疼痛刺激 建立通畅呼吸道 辅助或控制通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg+9ml以每30-60s给药0.5-1ml静脉注射，严密观察生命体征、神智、瞳孔变化，必要时重复，直到症状改善。如果10分钟内无效且纳洛酮总量达1mg，考虑其他神智改变的原因。

　　注意：吗啡和纳洛酮的半衰期相近，解救较为容易，芬太尼半衰期较长，不易成功解救。

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　　滴定记录

　　(Gp:) O：患者精神软，情绪稳定，按时服用曲马多缓释片q12h止痛治疗，右下腹胀痛较前加剧，现NRS疼痛评分4分，无恶心呕吐。

　　(Gp:) 病情观察

　　(Gp:) 1.停用曲马多缓释片，予吗啡片10mg剂量滴定。 2.剂量滴定过程详见疼痛护理单。 3.观察止痛效果，有无恶心呕吐不适。 4.告知患者疼痛时主动汇报医护人员。

　　(Gp:) 处置

　　滴定开始

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　　滴定记录

　　(Gp:) O：患者精神软，情绪稳定，右上腹胀痛较前好转，NRS疼痛评分1分，对服用阿片类止痛剂能积极配合，无明显顾虑。

　　(Gp:) 病情观察

　　(Gp:) 1.今吗啡剂量滴定结束，遵医嘱予羟考酮10mgq12h口服。 2.遵医嘱与杜密克、开塞露预防便秘，嘱多食易消化食物，多食蔬菜水果。 3.按时服用药物，整颗吞服，勿拜碎。 4.继续观察止痛效果。

　　(Gp:) 处置

　　滴定结束

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　　健康宣教---入院常规篇

　　(Gp:) 疼痛是可以缓解，不要忍痛，住院期间有任何疼痛及时告知医护人员。

　　(Gp:) 配合医护人永远评估疼痛情况，掌握疼痛评估方法，推荐数字评分法。

　　(Gp:) 住院期间，2-3天大便未解，及时告知医护人员。

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　　健康宣教---阿片类药物治疗篇

　　(Gp:) 止痛药要按时使用，不可擅自停药或增减用药量及频次。

　　(Gp:) 阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。

　　(Gp:) 告知服用阿片类药物有可能出现的不良反应及预防措施。

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　　标题： 随访

　　(Gp:) A

　　建立随访双向信息

　　(Gp:) C

　　指导使用疼痛治疗日记

　　(Gp:) B

　　使用阿片类药物的患者，每周至少随访一次

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　　标题： 随访工作中的重点

　　其他占位符： 指导患者正确服药 学会疼痛评估 学会处理爆发痛 学会对阿片类药物毒副作用的预防及处理

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　　标题： 随访人员

　　其他占位符： 疼痛护士 经过培训的高年资护士 癌痛随访团队： 癌痛医师;癌痛护士;具有心理咨询师资质的护士1名。 多学科随防支持团队： 疼痛科医师1名、麻醉科医师1名、心理医师1名、肿瘤科临床药师1 名，负责对随访过程中出现的疑难问题进行会诊并制定解决方案。 随访团队的成员均须接受癌痛规范化治疗和护理知识培训、常用镇痛药物及辅助用药作用机制及不良反应培训、与肿瘤患者沟通技巧的培训。

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　　随访内容

　　疼痛情况

　　不良反应

　　生活质量

　　睡眠 饮食 情绪 日常生活

　　不良反应类型 出现时间 持续时间 严重程度

　　新发部位 疼痛性质 疼痛强度 爆发痛次数 用药依从性

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　　标题： 关注细节

　　正文： 关注间断性和爆发性疼痛 关注多部位疼痛 自行使用镇痛药物患者 关注有镇痛治疗史患者 由照顾者决定用药的患者 心理护理及家属健康指导

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　　标题： 癌痛患者随访流程

　　其他占位符： 身份确认，自报家门。 告知打电话目的。 询问目前使用止痛药物情况，并关注患者服药依从性。 评估疼痛控制情况。 询问药物的不良反应，并了解患者对不良反应预防与处理的知晓情况。 了解出院时所带的药物的量是否足够。 了解患者是否知晓如何配止痛药物，及配药的方便性。 (必要时给予指导) 询问患者是否遇到问题，并逐一给予解答。 最后再次告知医护的联系方式，方便患者必要时使用。