营养支持病人的护理.ppt

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　　第七章 营养支持病人的护理

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　　标题： 20世纪下半叶外科领域的5大里程碑

　　正文： Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery

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　　标题： 外科营养支持的历史回顾

　　正文： 1716年：william harvey—循环系统 1887年：handerer—葡萄糖输入静脉(失血性休克) 1911年：kansch—葡萄糖输入静脉(外科术后) 1940s 安全有效的蛋白质底物—游离氨基酸 1950s 深静脉穿刺技术 1959年：Francis Moore—热量氮最佳比

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　　标题： 外科营养支持的历史回顾(续)

　　正文： 7、1961年：脂肪乳剂的临床运用 8、1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN 9、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食

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　　标题： 外科患者营养缺乏的原因

　　正文： 手术前的营养缺乏 外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失 疾病引起代谢改变 手术、创伤使营养素丧失 失血：100ml全血=19g蛋白质 手术后蛋白质丧失

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　　标题： 第一节 概述

　　正文： 营养支持(nutritional support，NS):是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充补充或提供人体必需的营养素。 营养支持的方式：肠内营养、肠外营养

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　　标题： 手术、创伤后三大营养素的代谢特点

　　正文： 早期肝糖原分解↑ 血糖↑ 葡萄糖生成基本正常或轻度↑ 胰岛素正常或轻度↑ 糖耐量↓和胰岛素敏感性↓。

　　糖 代 谢

　　高 血 糖

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　　正文： 骨骼肌分解↑ 氮自尿中排出↑↑ 糖异生↑

　　标题： 手术、创伤后三大营养素的代谢特点

　　蛋 白 质 代 谢

　　负 氮 平 衡

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　　标题： 手术、创伤后三大营养素的代谢特点

　　正文： 脂肪分解明显↑

　　对较大的手术、创伤、营养不良的病人， 及时合理的营养支持有助于康复。

　　脂 肪 代 谢

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　　标题： 营养不良的评定

　　正文： 病史 人体测量指标 实验室检测指标

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　　标题： 营养不良的评定——病史

　　正文： 慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等 进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐

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　　标题： 营养不良的评定——人体测量指标(一)

　　正文： 1、体重： 应排除脱水及水肿等因素 应根据病前3~6月的体重加以判断 判断实际体重低于标准体重的90%以下→明显体重下降。

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　　正文： 2. 体质指数(body mass index，BMI)： BMI =体重(kg)/身高(m)2， 理想值：18.5~23.9，<18.5为消瘦，≥ 24为超重。 3. 肱三头肌皮皱厚度(triceps skinfold，TSF)： 测量体脂储备的指标。 正常值：男：11.3~13.7mm，女：14.9~18.1mm

　　标题： 营养不良的评定——人体测量指标(二)

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　　正文： 4. 臂肌围(arm muscle circumference， AMC)： 反映全身骨骼肌或体内瘦体组织群量。 AMC=上臂中点周长(cm)-3.14× TSF(cm) 正常值：男：22.8~27.8mm，女：20.9~25.5mm 5. 电生理阻抗 利用生物组织导电性的差异测量组织含量。

　　标题： 营养不良的评定——人体测量指标(三)

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　　正文： 1.肌酐身高指数(%)：判断体内骨骼肌含量 尿肌酐排泄量(mg/24h ) 〔 身高(cm)-100 〕× 23(女性为18) 2. 血清蛋白质：主要的营养监测指标 血清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白。 它们的t1/2分别为 20、8、2天 血清蛋白是临床最常用指标

　　标题： 营养不良的评定——实验室指标(一)

　　×100%

　　肌酐身高指数(%)=

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　　标题： 血浆蛋白正常值及营养不良指标

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　　标题： 营养不良的评定——实验室指标(二)

　　正文： 3. 氮平衡：初步判定体内蛋白质合成和分解代谢状况。 正氮平衡：氮的摄入量>氮的排出量 负氮平衡：氮的摄入量<氮的排出量 氮平衡=24h氮摄入量(g/d)- 24h氮排出量(g/d) 24小时氮排出量=BUN(24h尿液量)+ 4g 4g：经粪便和汗丢失2g， 尿中其它含氮2g。

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　　标题： 营养不良的评定——实验室指标(三)

　　正文： 4.整体蛋白更新率：利用核素标记测试，临床少用 5.免疫指标：营养不良多以细胞免疫受损为主。 ①血淋巴细胞总数：可反映细胞免疫状态。 ②延迟型皮肤过敏试验(delayed hypersensitive skin test，DH) ③T细胞亚群和NK活力：均下降

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　　标题： 营养不良的类型

　　正文： 蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition，PEM) 根据蛋白质或能量缺乏，可分为三类： (一)消瘦型营养不良：能量缺乏型，消瘦 (二)低蛋白型营养不良：蛋白缺乏型，水肿型 (三)混合型营养不良：蛋白质-能量缺乏型营养不良

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　　标题： 营养支持的基本指征

　　正文： ①近期体重下降大于正常体重的10%; ②血清白蛋白<30g/L; ③连续7d以上不能正常进食; ④已明确为营养不良; ⑤可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。

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　　标题： 能量和蛋白质的需求

　　正文： 能量： 基础能量消耗(basal energy expenditure，BEE) 实际能量消耗(actual energy expenditure，AEE ) 静息能量消耗(resting energy expenditure，REE) 简易估算：25~40kcal/(kg·d) 蛋白质：1-1.5g/kg·d

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　　肠内营养(enteral nutrition, EN)

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　　标题： 概述

　　正文： 经胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。 “只要胃肠道有功能，就利用它。”

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　　标题： 肠内营养的适应证

　　正文： 凡有营养支持指征，胃肠道有功能，均可接受EN ①吞咽或咀嚼困难; ②意识障碍或昏迷、无进食能力; ③消化道疾病稳定期，如急性胰腺炎，消化道瘘、短肠综合征、炎症性肠病; ④高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人; ⑤慢性消耗性病人，如结核、肿瘤等

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　　标题： 肠内营养的禁忌证

　　正文： 肠梗阻、消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻、休克禁用。 吸收不良慎用。

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　　标题： 肠内营养的优点

　　保护 肠粘膜 屏障

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　　标题： 肠内营养的优点

　　正文： 符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面

　　正文： 价格低 安全 并发症少 方法简便

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　　标题： 肠内营养的分类

　　正文： 肠内营养制剂是医疗食品(medical foods，MF)，具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用。 按营养素预消化的程度：分为大分子聚合物和要素膳。 按配方成份：分为用于营养支持的平衡制剂和治疗作用的特殊制剂。

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　　标题： 实际临床应用时分类

　　其他占位符： 1、匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。 2、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。

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　　标题： 要素饮食(element diet)

　　其他占位符： 1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。 2、要素饮食对胃肠道的意义 (1)对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻 (2)对肠粘膜的结构和功能的意义 3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。

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　　标题： 肠内营养的给予途径

　　正文： 经鼻胃管或胃造瘘：经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastostomy，PEG) 经鼻肠管或空肠造瘘：针刺置管空肠造瘘(needle catheter jejunostomy，NCT),经皮内镜空肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy ，PEJ)

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　　正文： 1. 分次给予： 适用于喂养管尖端在胃、胃功能良好者。包括分次推注和分次输注。每次100~300ml。 2. 连续输注 适用于胃肠道耐受性较差或喂养管尖端在十二指肠或空肠内者。

　　标题： 肠内营养的输注方式

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　　标题： 肠内营养的并发症

　　正文： (一)机械性并发症 1. 鼻咽部和食管粘膜损伤 2. 喂养管阻塞 (二)感染性并发症 1. 吸入性肺炎 2. 腹膜炎 (三)胃肠道并发症 最常见的并发症，恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻，其中最常见的是腹泻。 (四)代谢性并发症：血糖紊乱，水电解质失衡等

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　　正文： 肠内营养病人的护理

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　　标题： 护理评估

　　正文： 健康史和相关因素：疾病;禁食;适应症或禁忌症 身体状况： 局部：腹痛、腹膜炎 全身：生命体征、休克、脱水等 辅助检查： 心理和社会支持状况

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　　标题： 常见的护理诊断/问题

　　正文： 有误吸的危险 与病人的意识、体位、喂养管移位及胃排空障碍有关。 有皮肤、黏膜受损的可能 与长期留置喂养管有关 腹胀、腹泻 与肠内营养液的浓度、温度、输注速度、喂养管放置位置和病人对肠内营养液的耐受性有关。 潜在并发症：感染

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　　标题： 护理措施

　　正文： 1. 预防误吸 妥善固定喂养管，避免喂养管阻塞 选择合适的体位 估计胃内残留量：防止胃潴留 病情观察 2. 保护黏膜和皮肤

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　　标题： 护理措施

　　正文： 3.腹泻的防治 引起腹泻的常见原因 腹泻的防治措施

　　肠道对营养液的耐受性差 营养液的高渗透压造成渗透性腹泻 营养液的输注速度过快和温度过低 伴同用药 营养液污染 低蛋白血症

　　控制营养液的浓度和渗透压 控制输注量和速度 调节营养液的温度 避免营养液的污染、变质 伴同药物的应用

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　　标题： 护理措施—观察和预防感染性并发症

　　正文： 吸入性肺炎： 多见于经鼻胃管喂养者 原因：胃排空障碍、喂养管移位、体位不当，营养液返流、咳嗽和呕吐、精神障碍、应用镇静剂和神经肌肉阻滞剂 措施：保持喂养管在正常位置;预防误吸 急性腹膜炎： 多见于经空肠造瘘输注营养液者 措施：加强观察;遵医嘱使用抗生素避免继发性感染 肠道感染：避免营养液污染;营养液低温保存

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　　肠外营养(parenteral nutrition, PN)

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　　标题： 概述

　　正文： 概念：指提供静脉途径提供乳糖代谢所需的营养素。 全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)

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　　正文： 胃肠道不能利用时，可考虑提供肠外营养支持： 营养不良; 胃肠道功能障碍; 因疾病或治疗限制不能经胃肠道进食或摄入不足; 高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤、大手术前后; 抗肿瘤治疗期间。

　　标题： 肠外营养的适应证

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　　正文： 严重的水电解质、酸碱平衡失调 出凝血功能紊乱 休克

　　标题： 肠外营养的禁忌证

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　　标题： 营养素及肠外营养制剂

　　正文： (一)葡萄糖 肠外营养主要能源，成人代谢能力4~5g/(kg · d)，每日供给量300~400g，约占总能量50~60%。

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　　正文： (二)脂肪 脂肪乳剂是一种水包油乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。 临床常用的有两类，一类由100%LCT(长链三酰甘油)构成，另一类由50%LCT和50%MCT(中链三酰甘油)物理混合而成(LCT/MCT)。

　　标题： 营养素及肠外营养制剂

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　　正文： (三)氨基酸：提供氮源，合成蛋白质 复方氨基酸溶液：分平衡型和非平衡型两类。 平衡型：含EEA(必需氨基酸) 8种，NEEA (非必需氨基酸)8~12种，符合正常机体代谢需要，适用于大多数病人。 非平衡型：针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的双重作用。

　　营养素及肠外营养制剂

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　　正文： (四)维生素和矿物质 维生素：水溶性、脂溶性维生素; 电解质; 微量元素。

　　营养素及肠外营养制剂

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　　标题： 肠外营养的输注方式

　　正文： (一)全营养混合液(total nutrient admixture，TNA)，又称“全合一”(all in one，AIO)。其优点： ①氮热比好，多种营养素同时进入体内; ②简化输液过程，节约护理时间; ③降低代谢性并发症; ④减少污染。 (二)单瓶输注：宜合理间隔输注

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　　标题： 肠外营养的输注途径

　　正文： 周围静脉： 短期、部分补充营养或中心静脉置管或护理有困难时 中心静脉： 长期、全量补充时

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　　标题： TPN输入途径

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　　标题： 肠外营养的并发症

　　正文： (一)与静脉穿刺置管有关的主要并发症 1. 气胸; 2. 血管损伤; 3. 胸导管损伤; 4. 空气栓塞; 5. 导管错位或移位; 6. 血栓性浅静脉炎。

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　　正文： (二)感染性并发症：主要是导管性和肠源性感染。 1. 穿刺部位感染; 2. 导管性感染或脓毒症; 3. 肠源性感染;

　　标题： 肠外营养的并发症

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　　正文： (三)代谢性并发症 1. 非酮性高渗性昏迷; 2. 低血糖; 3. 高脂血症或脂肪超载综合征; 4. 肝胆系统损害;

　　标题： 肠外营养的并发症

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　　正文： 肠外营养病人的护理

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　　标题： 护理评估

　　正文： 健康史和相关因素：疾病;禁食;适应症或禁忌症 身体状况： 局部：腹痛、腹膜炎 全身：生命体征、休克、脱水等 辅助检查： 心理和社会支持状况

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　　标题：

　　正文： 潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞，导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎 不舒适 与长期输注肠外营养液有关 有体液失衡的危险

　　常见的护理诊断/问题

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　　正文： 气胸： 表现：胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱 处理措施：胸部X线检查、胸腔抽气减压、胸腔闭式引流

　　标题： 护理措施——观察和预防并发症

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　　正文： 血管损伤：局部出血或血肿;另选穿刺部位 胸导管损伤： 清亮的淋巴液流出——退针或拔出 乳糜瘘 空气栓塞： 左侧卧位

　　标题： 护理措施——观察和预防并发症

　　锁骨下静脉穿刺，平卧位、屏气 及时连接输液管道 牢固连接 输液结束后应旋紧导管塞

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　　正文： 导管移位： 输液不畅或病人颈胸部酸胀不适，X线透视可确诊 一旦发生，立即停止输液、拔管和局部护理 感染 导管护理 营养液的配置和管理：无菌技术、24小时内输完、低温保存 尽早经口或肠内营养

　　标题： 护理措施——观察和预防并发症

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　　正文： 糖代谢紊乱： 高血糖：严重者出现非酮性高渗性昏迷，表现为渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。 低血糖：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白 预防和处理： 注意葡萄糖的输注速度 注意观察病人的症状和体征

　　标题： 护理措施——观察和预防并发症

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　　正文： 脂肪代谢紊乱： 高脂血症 脂肪超载综合征：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等 预防和处理： 20%的脂肪乳剂250ml约需输注4-5小时 一旦发生，停止输注 对长期使用的病人，定期检查血脂、脂肪廓清除试验

　　标题： 护理措施——观察和预防并发症

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　　正文： 血栓性浅静脉炎： 多见于外周静脉输注途径 血管内皮受损(化学性损伤、机械性损伤) 输注部位静脉条索状变硬、红肿、触痛 局部湿热敷、更换注射部位、外用消炎抗凝药物

　　标题： 护理措施——观察和预防并发症

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　　标题： 护理措施——促进病人舒适

　　正文： 体位 控制输液速度 高热病人的护理 注意TNA液的输注温度和保存时间

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　　标题： 护理措施——维持体液平衡

　　正文： 合理安排输液种类和顺序 慢速输注 先纠正水、电解质紊乱，再输TNA液 加强观察和记录：水肿、皮肤弹性、尿量

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　　标题： 合理的营养支持方法选择的原则

　　正文： 肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。 周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。 肠内营养不足时可用肠外营养加强。 营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。 需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。

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　　标题： 学习要求

　　正文： 营养不良的常用评定指标 EN、PN、TPN的概念 EN和PN的适应症、禁忌症和常见并发症 EN和PN病人的护理措施

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　　THANK YOU

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　　标题： 肠外营养病人输液导管的护理

　　正文： 每天清洁、消毒静脉穿刺部位 保持导管通畅 注意观察穿刺部位的局部情况 注意患者的全身症状

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　　标题： 延迟型皮肤过敏试验

　　正文： 结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物凝集素等作为抗原注入皮内进行试验。 24~48h后观察，皮丘≥5mm为阳性。 细胞免疫能力与阳性程度成正比。 影响因素多，特异性差。