第一章-护理伦理学--绪论.ppt

　　护理伦理学

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　　第一章?绪?论

　　第一节?护理与护理伦理学

　　开场白1：现代人是越来越离不开医院了。在我们的生活中，医院、医生、医学占据了太重要的位置。然而医院带给我们的美好回忆却是如此稀少。可以毫不夸张地说，医院如今是最令人望而生畏的地方之一。在我与医院打交道的经历中，有一个现象令我非常吃惊，便是一些很年轻的从医学院毕业不久的医生，显得比年长的医生更加冷漠、无所谓和不负责任。一个问题使我困惑良久：以拯救生命为使命的医学，为什么如此缺少抚慰生命的善意?没有抚慰的善意，能有拯救的诚意吗?我相信，医学要能真正造福人类，也必须具备人文品格。爱心和医德不是孤立之物，而是在深厚的人文土壤上培育出来的。我只能期望，有一天，在我们的医学院培养出的医生中，多一些良知和教养的真正的知识分子，少一些穿白大褂的蒙昧人。  一位作家的困惑

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　　一、护理与伦理

　　(一)护理专业的伦理属性 ???? 护理同其他领域不同之处，在于护理本身就是一个道德的职业，这个职业本身与善有着本质的联系。

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　　新的医学模式与护理伦理

　　传统医学模式： 生物医学模式 现代医学模式 生物----心理---社会医学模式

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　　护理的概念变化

　　护理的概念变化

　　(Gp:) 以疾 病护 理为 中心

　　(Gp:) 以病 人护 理为 中心

　　(Gp:) 以人 的健 康为 中心

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　　现代护理人员的职业道德素质

　　道德素质： 1、热爱护理事业; 2、爱护患者与乐于奉献 职业道德： 1、特殊的道德情感 2、高度的工作责任感 3、良好的礼仪 4、掌握语言运用艺术 科学素质： 1、 扎实的专业知识和娴熟的操作技能 2、尊重科学、不断进取

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　　护理学的根本职责：

　　是促进健康，预防疾病， 恢复健康，以及减轻痛苦

　　护理学与伦理学有了内在的联系：

　　以关怀照顾他人健康为目的， 是关心他人、发扬人道的专业。

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　　护理的科学、艺术和精神

　　科学性是指护士能了解护理活动与技术的 科学原理

　　艺术性表现于执行护理工作时的能力、 技巧和信心

　　精神是表现护士对一个需要她照顾 的人整体的了解---指护理的伦理层面

　　(二)护士的角色好职责

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　　(一)道德与伦理学

　　(二)护理道德与护理伦理学

　　二、伦理学与护理伦理学

　　1、伦理学的涵义 “伦”指人的血缘辈分关系，转义为人与人之间的关系 “理”即治玉，指整理玉石的纹路，引申为事物的条理、道理和规则 “伦理”一词源于西方，我们接受的是西方的词义。伦理是指人际关系的法则，是自由实现的法则。

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　　(一)道德与伦理

　　“伦理”词源

　　Ethics，来自希腊语的ethos，原指动物不断出入的场所，住惯了的地点，后引申为“习俗”、“习惯”，发展为由风俗习惯养成的个人性格和品行。好的品行、德行才是“德性”。既然是源于“风俗”，出入的空间，一定有规定的道和路径，有具体的按某一方向走行的路线。因此“伦理”主要指行为的具体原则。 近代汉语中引申为习俗、品性、思想等

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　　2、道德的涵义 道德的涵义：“道”表示道路和街道，引申为事物变化发展规律之意 “德”《说文解字》解释说：“外得于人、内得于己也” “内得己”就是以“善念存诸心中，使身心互得其益”;“外得于人”就是“以善德施之人，使众人各得其益”。 中国古代“道德”一词，主要指人与人之间的行为原则和规范的总和，也兼指个人的道德行为、思想品质和修养境界 西方“道德”一词，道德同样具有风俗习惯所沿袭下来的人和人之间的行为原则和规范的含义，同时还包含着个人思想和品质的修养。

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　　(二)护理道德的概念

　　1.护理伦理学是研究护理道德的。 ???护理道德是一种职业道德。 是指护士在执业过程中应遵循的，用以调节护士与患者之间、与其他医务人员以及与社会之间关系的行为原则和规范的总和。

　　2、护理伦理的概念 护理伦理：作为一门学科，它是研究护理道德的。是依据伦理学基本原则来帮助护士解决其在执业活动中所面临的伦理问题而形成的学科体系。

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　　3、护理伦理学研究的基本内容

　　护士经常面临的伦理问题， 如何建立融洽的护患关系 如何保护病人的自主权

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　　4.护理伦理学的特殊性

　　在护理伦理学的范畴方面，如护理领域更强调关怀、圣洁、温柔、信任、合作等范畴; 在护理伦理学基本原则方面，它有生命不言放弃、平等、互补协作、甘于奉献等;

　　第二节 护理伦理学的历史发展

　　一、古代护理道德 二、近现代护理道德的发展

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　　三、当代护理和护理伦理发展面临的挑战

　　(一)护理工作面临的挑战 随着社会人口的老龄化和疾病谱的变化、慢性病的增多以及社区医疗的加强，护士在卫生保健工作中的作用日益增强和提高，护士的工作地点将从医院向社区和家庭扩展。

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　　我国目前也正在大力推行社区医疗，护理将在其中起越来越大的和相对独立的作用。这越来越要求护士对自己的工作做出独立的判断和决策。

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　　新的医学模式和整体护理模式对如何更人道地为患者服务提出挑战

　　1.如何在实践中真正将护理工作关注的重点从病人的疾病或生理缺陷转向完整的病人身上; 2.如何通过控制症状、心理护理、精神护理来确保病人的生存质量‘; 3.如何对于长期卧床病人的家庭护理、慢性疾病(糖尿病、心脏病、过度肥胖等)等的护理，和越来越多主要由生活方式引起的疾病的护理等等

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　　随着各种传染病的出现和爆发流行对护理领域提出了新挑战

　　1、医护人员的职业风险 2、当护士在自己的生命健康与患者的生命健康相冲突时，有无义务牺牲自己?

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　　(二)护理伦理面临的挑战

　　功能制护理向整体护理转变，临床上新的技术和设备的出现，对护士的科学知识和人文素质方面的要求越来越高。 为了能胜任不断增加的工作任务，除了在技术方面要应对挑战，护士还要在人文方面充实自身。

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　　第三节? 学习护理伦理学 的意义和方法

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　　1.有助于我们从学科的角度对护理伦理问题进行客观的分析，帮助我们对伦理问题做决策，并学习如何进行自身修养等。 ?? 护理行业不同于一般的职业，它涉及到病人的生命健康，是人最珍视的部分，其中的伦理学问题远比日常生活中涉及的判断复杂得多，如何使行为更符合伦理学的要求，是需要学习的。??? ??? 2.可使护士增加对于她们所护理的病人、其他专业人员甚至自己身上的不同的价值观的了解，可提供作为照料者、决定者的能力。???

　　一、护理伦理学的学习意义

　　一、护士为什么学习护理伦理学 (一)护士需要学习护理伦理学的客观原因 (二)护士需要学习护理伦理学的主观原因 二、护理伦理学的职能

　　一、护士为什么学习护理伦理学

　　客观原因 主观原因

　　护士需要学习护理伦理学的客观原因

　　1、护理行业涉及病人生命健康，其中的伦理学问题远比日常生活多，故护士所具有的日常生活中的道德知识是不够的。 2、病人不能正确做出道德决策与道德判断。 3、病人来源于不同的道德教育背景和文化环境，对伦理学问题有着不同的反应方式，护士必须考虑与她有着不同道德视角的病人。 4、由于医学技术高度发展，如生命维持器械等的应用，使护士经常介入到与以往的日常生活完全不同的道德难题中，介入到一个人和一个家庭生离死别的境地，护士的日常判断已不可能应付这种性命攸关情况的道德判断了。

　　护士需要学习护理伦理学的主观原因

　　1、护士在工作中身负多重角色，要运用伦理学处理工作和工作以外众多的伦理道德关系及所发生的问题。 2、当患者利益、个人利益和医院利益发生冲突的时候，护士应根据伦理道德做出决择。 3、当法律不能控制某些冲突时，护士应更进一步地掌握护理伦理道德的深层含义—帮助他人找到更富尊严的生存价值。

　　护理伦理学的职能

　　1、客观上规范护士的护理行为 2、提高伦理学认识，掌握伦理学知识和原则 3、提高对医疗卫生领域中的伦理学问题的敏感性 4、能辨认哪些是伦理学问题 5、用伦理学知识分析问题和解决问题

　　学习护理伦理学的最终目的

　　培育和提高护理人员的道德品质，造就优秀的护理人才 提高护理质量和护理管理水平，推动护理事业和护理科研的发展 树立崇高的护德护风，促进社会精神文明建设

　　二、护理伦理学的学习方法

　　(一)、护理伦理学的一般学习方法 理论联系实际方法、系统方法、比较方法、逻辑分析方法、社会调查法、讨论法等。 (二)、护理伦理学特殊学习方法 案例分析法

　　护理伦理学的一般学习方法之一

　　理论联系实际 理论联系实际是马克思主义最基本的方法论之一。理论联系实际是提醒我们在学习过程中不教条，把理论知识结合在实际的工作、学习过程中，用以指导护理工作。

　　护理伦理学的一般学习方法之二

　　逻辑分析法 道德现象是复杂多样的，护理道德现象也是复杂多变的。要找出本质的和规律性的东西又要解决个别性问题，必须采用逻辑分析的方法。

　　护理伦理学的一般学习方法之三

　　系统方法 系统论的研究方法要求把研究对象整体和要素结合起来，全面深入地提示对象的本质及规律。 护理道德意识、护理道德关系、护理道德活动是护理道德的三个子系统，它们之间相互关联、相互制约构成有机整体。

　　二、护理伦理学特殊的学习方法

　　案例分析法 在临床护理工作中如何发现伦理问题并能恰好地解决这些问题，是学习护理伦理学的关键。 护士应知道护理工作中与法律有关的事件 ?常见护理法律责任差错? 你能说出几种?几件?

　　案例分析 3

　　患者林某，女，36岁，上呼吸道感染2天。 口服感康和复方新诺明仍不见好转。第四天自带青霉素注射粉剂找到熟人,一个医院急诊执班的护士。请其为自己注射并说明不用做试敏，因为自己前几天用过，此药就是前几天剩下的。 护士也认为没事并为其行肌内注射后，病人出现过敏性休克，经抢救脱离危险.

　　结 果 1

　　犯罪是危害社会，触犯国家刑律，应当受到法律惩处的行为。 如案例2中护士因疏忽大意而使病人死亡。为过失犯罪。 疏忽大意，是指行为人应当预见自己的行为可能发生危害社会的后果，但因疏忽大意而没有预见，以至发生危害社会的后果。 过失犯罪，是应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因疏忽大意而没有预见或已经预见而轻视能够避免，以至发生不良结果。

　　结 果 2

　　案例3，病人出现过敏性休克后经抢救，病人脱离危险。 病人将其熟悉的护士告上法庭。 提出赔偿并在法庭上强调其不知道过敏也会死人,护士也没提到过。 如案例3中护士因疏忽大意而使病人发生生命危险，经抢救病人脱离危险，但影响了病人的健康恢复或精神伤害。 护士犯了渎职罪。

　　讨 论

　　护士为什么会这样做? 如果是你会不会这样做?为什么。

　　案例分析 4

　　格林太太，67岁，因交通事故造成多发性骨折入院。其夫妻同乘一辆车，她不停地向护士问其丈夫的情况。外科医生不允许护士将其丈夫死亡的消息告诉她。也未告诉护士为什么不告诉格林太太。

　　(一)明确护患双方的价值观

　　案例4的结果判断： 护士应该把格林丈夫死亡的事实告诉她 医生应该不让护士告诉患者真象 医生应该让护士自己决定是否将真象告诉患者 哪一个是正确的?会有不同的回答。这只能说明每个人的 价值观是不同的。

　　价 值 观

　　人生的价值观是指人的实践活动对社会所具有的意义和作用，是人们能动的创造力实现的结果。 自我价值指自我对自身的肯定关系，即人的实践活动对自身需要的对自身存在与发展的意义。 自我价值 首先体现在个体对自己生命存在的肯定。

　　护 患 价 值 观 护士有义务采取尊重当事人的需要和价值观的方式对待当事人。 --加拿大护理学会-- 1985年 护士要尊重和促进当事人的自主性，帮助他们表达自己的健康需要和价值观。 --加拿大护理学会伦理法典-- 1997年 …不论是护理服务的接受者或提供者，均被视为拥有基本权利和义务的个人或团体，而其价值观及境遇，随时都受到尊重。 --美国护理学会护士守则 护士在提供照护时，要促成一个尊重个人的价值观、风俗、习惯和精神信仰的环境。 --国际护理伦理法典

　　在价值观方面常遇到 几类伦理学问题： 道德不确定性 道德难题 道德困境

　　道德不确定性 对应遵循的道德规范或伦理问题本身不确定。 如，案例4中，患者想知道其丈夫的情况，护士没有确定是向患者诚实相告还是按医生的嘱咐不告知。 道 德 难 题 对所采取的任一行动与道德原则都有冲突，没有绝对的正确与错误之分。如夜班护士面对两个同时两个心脏骤停的病人。

　　道 德 困 境 知道自己采取的行动是正确的，但受限于机构的观点无法执行，需要机构的改革和其他相关社会措施的完善。如，医院的科室承包与抢救病人生命和维持生命之间的矛盾。

　　案例分析 5

　　心内科护士执夜班时，前后夜共有2人。 突然有三个患者病情同时加重需要抢救。 先抢救谁，后抢救谁?护士遇到了道德难 题，她该怎样做?

　　(二)明确伦理学问题

　　什么是伦理学问题 伦理学问题不仅是态度问题，其是研究道德的，是调节关系的而且是调节利益关系。如果一个人的行为不对任何人产生影响，没有利益关系，那么这个行为与道德无关。 如何辨认伦理学问题

　　(三)如何分析和解决伦理学问题

　　汤普森的生命伦理学决策模式 临床伦理四盒子模式

　　汤普森的生命伦理学决策模式

　　了解所发生的情况，决定健康问题是什么，需要做的决定是什么，与伦理有关的因素和关键的人物 收集其他的信息以澄清情况 确认此境况的伦理学问题是什么 明确个人和专业对这些问题的道德立场 清楚所涉及的关键人物的道德立场和观点 明确价值观的冲突都有哪些 决定谁能做最后决定 确认行动的范围和预期结果 决定行动方案并付诸实践 评估决策和行动的结果

　　案例分析 6 患者李 某，65岁，冠心病20年，近二年加重，Ⅲ度心衰。 多次发病住院抢救，本次以急性心衰入院，表现有全心衰症状;多次抢救-好转-抢救-好转。 家属提出放弃抢救和治疗。

　　临床伦理四盒子模式-医学指征

　　1、病人的医学指征是什么?病史?诊断?预后? 2、病情急、慢?危重的?可复发? 3、治疗的目的有哪些? 4、成功的可能性有多大? 5、万一治疗失败，有哪些计划? 6、总之，这个病人如何能从医疗和护理上得到益处，可能的伤害如何避免?

　　临床伦理四盒子模式-病人要求

　　1、病人对治疗表达过哪些意愿? 2、病人是否已经被告知收益和风险，是否理解并表示同意? 3、病人是否神志健全，是否有法律上的能力?如果没有能力,有什么证据? 4、病人以前是否表达过某种意愿，如何嘱? 5、如果病人没有能力做出决定，谁是合适的代理人? 6、病人不愿意或不能配合治疗?如果是这样为什么? 7、总之，病人选择的权利是否在伦理学 和法律上被尊重。

　　临床伦理四盒子模式-生命质量

　　1、治疗或不治疗，病人恢复到正常生命状态的前景如何? 2、医务人员在评价病人生命质量时是否存在偏见? 3、如果治疗成功，病人是否可能在生理上、精神上或社会生活方面需要承受一些不适? 4、病人目前或将来的情况是如此的差，以至医务人员得出维持生命没什么意义的判断? 5、是否有基本的理由放弃治疗? 6、提供舒适和减轻痛苦的计划是什么?

　　临床伦理四盒子模式-总体背景因素

　　1、有无家庭问题而影响治疗的决定? 2、有无医护人员的问题而影响对治疗的决定? 3、有无经济因素? 4、有无宗教文化因素? 5、对泄露秘密可否进行辩护? 6、有无资源分配问题? 7、有无法律因素卷入对治疗的决定? 8、是否涉及临床科研或教学? 9、是否存在医务人员或机构之间的 利益冲突?

　　(四)案例分析方法具体程序

　　1、收集各方面的事实情况资料. 2、确定护理伦理、道德及冲突问题. 3、确定谁是矛盾解决的决定者? 4、影响做决定人的价值观和其他因素? 5、其决定是什么?可能的决定是什么? 6、其他可能的行动方案. 7、最后决定采取的行动，反思和评价.

　　案例分析中道德判断层次1

　　层次1：情感表达阶段 是针对个人的行为进行的直观的类似直觉式的判断。 判断主体是护士。 运用带有感情色彩的话来对某个行为做出判断。如，护士对患者要诚实;是不是所有的事实都告诉患者才是诚实,等等。

　　案例分析中道德判断层次2

　　层次2：与此有关的道德规范和规则 是反映在我们头脑中的被人们认可的道德规范、谚语、格言等，如，病来如山倒，去病如抽丝等。 判断的主体是护士、患者、家属等。 请你判断：不管对患者是否有利，只要患者同意，我就去做。

　　案例分析中道德判断层次3

　　层次3：医学伦理学基本原则，原则间冲突 遵循1985年美国护理学会规定临床护理实践中的普遍性道德原则

　　案例分析中道德判断层次4

　　层次4：伦理学理论，决定行动方案，行动的动机和目的是什么?这个行动可能产生的后果是什么? 判断的主体是护士。

　　(五)对案例分析程序的解释之一

　　1985年美国护理学会规定临床护理实践中的普遍性道德原则为: 尊重他人 诚实 自主—自己决定 尊重他人隐私 行善—有利于他人 遵守诺言 不伤害 公正对待他人

　　对案例分析程序的解释之二

　　案例分析中如何决定谁拥有决定权利可参考： 为谁做决定，是一个人还是几个人，是他人还是自己 都谁可以做决定 应该由谁来做决定 最应该做决定的人是否有能力 若没有能力，是否他以前提供过预嘱 若没有提供，是否有代理人

　　我的丈夫怎样了?面对案例4中格林太太的 询问护士应该说什么。 你认为应该怎样做? 病人拥有决定权和知情权。 护士在判断是否尊重病人权利的同时要考虑患者的最大利益行为。

　　案例分析实际操练题

　　接诊室同时来了三个急诊病人，医生说需要作手术，护士按程序给病人做好术前准备。同时与手术室联系，手术室告知只能去二个病人，那么剩下哪个病人?剩下的这个病人该怎么办? 请你说出你的解决办法?为什么。

　　图片分析

　　这张图片让你想到了什么问题?

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　　谢谢!

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　　第四节 护理道德与法律的关系

　　一、护理道德与法律的区别 二、护理道德与法律的联系 三、正确认识道德和法律之间的关系，不 能为立法而立法 四、我国与护理和护理伦理有关法律法规

　　一、护理道德与法律的区别

　　二者产生的时间不同 形成和废止的方式不同 表现形式不同，法律较明确，道德规范较笼统 发挥作用的方式不同，法律是强制的，道德规范是发自内心的 调整的对象不一样，法律调整的是特定的法律关系，而道德调整的可以是法律关系也可能是道德关系。如护患关系就二者兼备。 代表的层次和境界不同。

　　护 理 道 德

　　护理道德定义：是调整护理人员与病人、医生之间、与其他人以及社会之间关系的行为准则和规范的总和。 护理道德要求：护士对病人极端热忱，对技术精益求精，全心全意为人民服务。 护理道德的实质：尊重人的生命、尊重人的尊严和尊重人的权利。

　　法 律 的 功 能

　　保障社会成员的基本权利 建立并维护社会共同的生活和秩序 巩固和完善政权对全社会的统治

　　法 律 的 规 范 作 用

　　引导作用：对于人们行为的一种规范性指导和 引领作用。 教育作用：对于人们今后行为积极影响的一种 作用 评价作用：对于人们行为评价标准或者尺度作 用。 强制作用：法律具有制裁和惩罚违法犯罪行为 的作用。

　　案例分析 2

　　患者于某，男36岁，腹痛于晚23时急诊入院。 护士立即找医生，但未能找到。看到患者痛得直叫，护士找来止痛药并让患者服下。疼痛缓解。当医生来时患者呈现休克，经抢救无效死亡。 死亡原因，化脓性阑尾炎穿孔急性弥漫性腹膜炎。 患者家属告医生来迟导致患者死亡;医生称是护士给患者服用了止痛药，掩盖了病情，耽误了诊断。

　　护士应承担的责任

　　责任事故：医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故。 渎职罪：因失职而致残、致死。

　　二、护理道德与法律的联系

　　道德规范和法律规范是调节人行为的最重要的二大规范 遵守法律本身也是道德的一个要求 遵守法律在护理领域中还表现为遵守护理规章制度等 已有的现行法律中的规定很可能已经过时或滞后，需要借助道德的力量，督促法律的完善。

　　三、正确认识道德和法律之间的关系，不能为立法而立法

　　四、我国与护理和护理伦理有关法律法规

　　1994年1月1日《中华人民共和国护士管理办法》 1988年《中华人民共和国卫生部医务人员医德规范及实施办法》 1986年《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》和《我国护理管理标准及评审办法》(试行)

　　护士应该知道下列事项与法律有关

　　意外事件的报告 保持病人的秘密 护士需作证人 有自杀倾向病人的护理 死亡报告 志愿书(知情同意书)的填写

　　护理工作中容易引起诉讼和法律纠纷的事件

　　病人摔倒 没有执行医嘱或议定书 用药错误 不能正确使用设备 异物遗留在体内 没有提供足够的监护 缺乏交流