护理程序介绍.ppt

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　　护理程序介绍

　　xxx 2021.04.23

　　其他占位符： 1

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　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 护理程序的概述

　　(Gp:) 护理程序的步骤

　　(Gp:) 护理程序的运用

　　目录

　　其他占位符： 2

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　　第一节

　　护理程序的概述

　　其他占位符： 3

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　　标题： 1.1护理程序的概念

　　是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,通过对护理对象进行主动、全面的整体护理,使其达到最佳健康状态。

　　护理 程序

　　其他占位符： 4

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　　(Gp:) 综合性

　　根据护理对象病情发展过程中健康问题的不断变化而对护理措施加以动态调整

　　(Gp:) 动态性

　　针对护理对象的健康问题决定采取哪些护理措施

　　实施护理措施后的效果又反过来决定和影响下一步的护理措施的制定

　　(Gp:) 决策性

　　(Gp:) 反馈性

　　在护理活动中要用多学科的知识处理护理对象对健康问题的反应

　　1.2护理程序的特征

　　其他占位符： 5

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　　(Gp:) 海尔首先提出了护理程序一词。

　　(Gp:) 奥兰多等提出护理程序三步骤模式。

　　(Gp:) 尤拉和沃尔什提出护理程序为四步骤，即评估、计划、实施、评价。

　　(Gp:) 美国护士协会将护理程序发展为评估、诊断、计划、实施、评价。

　　(Gp:) 美国护理学会把护理程序列为护理实践的标准，护理程序走向合法化。

　　(Gp:) 1955年

　　(Gp:) 1961年

　　(Gp:) 1967年

　　(Gp:) 1973年

　　(Gp:) 1977年

　　1.3护理程序的发展背景

　　其他占位符： 6

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　　标题： 1.4护理程序的意义

　　(Gp:) 促进了护理人员专业能力的发展，提高了护理人员的社会地位

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 为护理学向科学化、系统化的方向发展奠定了 一定的科学基础

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 护理对象享受了高质量的护理服务，获得了良 好的情绪

　　其他占位符： 7

　　8张

　　第二节

　　护理程序的步骤

　　其他占位符： 8

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　　护理程序 的步骤

　　其他占位符： 9

　　2.1护理程序的步骤

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　　标题： 2.1护理评估-概念及步骤

　　(1)护理评估的概念 是护理程序的第一步，是指有系统、有组织地收集 资料，并对资料加以整理与分析，以判断护理对象 的健康问题，继而确定预期目标与护理措施，为护 理活动提供可靠依据。 (2)护理评估的步骤 收集资料→核实资料→ 整理资料→ 分析资料 →记录资料

　　其他占位符： 10

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　　为做出正确的护理诊断提供依据

　　为制定合理护理计划提供依据

　　为评价护理效果提供依据

　　为护理对象建立健康档案

　　收集资料的目的

　　2.1护理评估-收集资料1/3

　　其他占位符： 11

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　　2.1护理评估-收集资料2/3

　　资料的分类 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。 资料的来源 直接来源：病人 间接来源：病人的重要关系人;其他健康专业人员;住院的病历记录;实验室检查报告;医疗和护理的有关文献 资料的内容 一般资料;现病史;即往健康状况;护理体检;心理状况;社会状况

　　其他占位符： 12

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　　2.1护理评估-收集资料3/3

　　收集资料的方法 ①观察法 ②交谈法：正式交谈 非正式交谈 ③护理评估 视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等 听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等 触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等 嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味 ④查阅有关资料和文献

　　正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史。

　　非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

　　其他占位符： 13

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　　2.1护理评估-核实资料1/2

　　分析与核实 找出异常 找出相关因素和危险因素 是对有疑点的资料进行核实： 1)一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的 结果不一致的资料 2)缺乏客观资料支持的可疑资料

　　其他占位符： 14

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　　2.1护理评估-核实资料2/2

　　分析与核实

　　①与正常值作比较

　　正常排尿，3～5次/天, 尿量200～400ml/次,1000～2000ml/天; 若>2500ml/天,多尿; 若<400ml /天, 少尿; 若<100ml /天, 无尿。

　　②与患者健康时状态作比较

　　正常BP 140～90/90 ～60mmHg; 某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90/60mmHg

　　其他占位符： 15

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　　2.1护理评估-整理资料1/4

　　其他占位符： 16

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　　2.1护理评估-整理资料2/4

　　按马斯洛需要层次进行整理分类 生理需要：如饮食，排泄，空气，水，睡眠等 安全需要：陌生的环境，对疾病的恐惧等 爱与归属的需要：思念亲人，感到孤单 自尊与被尊重的需要：因疾病感到自卑等 自我实现的需要：担心因病住院会影响工作、学习等

　　其他占位符： 17

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　　2.1护理评估-整理资料3/4

　　Majory Gorden的11个功能性健康型态分类 健康感知—健康管理型态 营养—代谢型态 排泄型态 活动—运动型态 睡眠—休息型态 认识—感知型态

　　自我认识—自我概念型态 角色—关系型态 性—生殖型态 应对—应激耐受型态 价值—信念型态

　　其他占位符： 18

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　　2.1护理评估-整理资料4/4

　　按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类 交换 移动 沟通 感知 关系 认识 赋予价值 感觉/情感 选择

　　其他占位符： 19

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　　2.1护理评估-分析资料

　　检查是否有遗漏→找出异常→评估危险因 由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。

　　其他占位符： 20

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　　2.1护理评估-记录资料

　　原则：客观、及时、准确、全面 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字

　　其他占位符： 21

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　　护理诊断是护理程序的第二步，是关于个人、家庭或社区对现存或潜在的健康问题及生命过程中的反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。

　　2.2护理诊断-定义

　　其他占位符： 22

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　　2.2护理诊断-类型

　　其他占位符： 23

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　　2.2护理诊断-组成1/6

　　其他占位符： 24

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　　名称(1abel)是对服务对象健康状况的概括性的描述。 应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，以有利 于护士之间的交流和护理教学的规范。 常用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。 例如： 排便异常：便秘：与食物中纤维素不足有关。 有皮肤完整性受损的危险：与局部组织长期受压有关

　　2.2护理诊断-组成2/6

　　其他占位符： 25

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　　定义(definition)是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别。 一个诊断的成立必须符合其定义特征。 有些护理诊断的名称虽然十分相似，但仍可从定义中 发现彼此的差异。 例如： 压力性尿失禁：个人在腹内压增加时立即无意识地排尿的一种状态。 反射性尿失禁：个体在没有要排泄或膀胱满胀的感觉下可以预见的不自觉地排尿的一种状态。

　　2.2护理诊断-组成3/6

　　其他占位符： 26

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　　诊断依据是作出护理诊断的临床判断标准。 诊断依据常常是病人所具有的一组症状和体征，以及有关病史， 也可以是危险因素。 对于潜在的护理诊断，其诊断依据则是原因本身(危险因素)。 诊断依据分为主要依据和次要依据。 主要依据是诊断成立的必要条件。 次要依据是是诊断成立的辅助条件，对诊断的形成起支持作用。 例如： 便秘的主要依据是“粪便干硬，每周排大便不到三次” 次要依据是“肠鸣音减少，自述肛门部有压力和涨满感，排大便时极度费力并感到疼痛，可触到肠内嵌塞粪块，并感觉不能排空”。

　　2.2护理诊断-组成4/6

　　其他占位符： 27

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　　相关因素是指造成服务对象健康状况改变或引起问题产生的情况。 ①病理生理方面的因素 例如“体液过多”的相关因素可能是右心衰竭。 ②心理方面的因素 例如“活动无耐力”可能是由疾病后服务对象处于较严重的抑郁状态引起 。 ③治疗方面的因素 例如“语言沟通障碍”的相关因素可能是使用呼吸机时行气管插管。 ④情景方面的因素 例如 “睡眠型态紊乱”可能与住院后环境改变有关。 ⑤年龄因素 指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的因素，如婴儿、青少年、中年、老年各有不同的生理、心理特征。

　　2.2护理诊断-组成5/6

　　其他占位符： 28

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　　其他占位符： 29

　　其他占位符： [名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1.皮肤潮红、发热。 2.心率和脉搏增快。 3.可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1.病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2.治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3.情境因素 剧烈运动;暴露于炎热、高温的环境过久等。 4.年龄因素 新生儿或老年人。

　　2.2护理诊断-组成6/6

　　举例

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　　2.2护理诊断-陈述1/2

　　陈述要素 P：护理诊断的名称(Problem) S：临床表现(Symptom) E：相关因素(Etiology) 陈述方式 三部分陈述：多用于现存的护理诊断(P+S+E) eg：体温过高：T 39℃ 、面色潮红、皮肤发热，与肺部感染有关 气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有受伤的危险：与头晕有关 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) eg：母乳喂养有效

　　其他占位符： 30

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　　①应使用统一的护理诊断名称，所列名称应准确、规范，以利于护理 人员之间的交流与探讨，规范教学。 ②一个护理诊断针对一个健康问题,一个病人可有多个护理诊断,并随病 情发展而变化。 ③避免用症状或体征代替护理诊断。 ④护理诊断应明确相关因素,因为护理措施多是针对相关因素制定。同 样的护理诊断可因不同的相关因素而制定不同的护理措施。 ⑤护理诊断确定的问题应是护理措施能解决或部分解决的。 ⑥护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。 ⑧护理诊断不是反映护理人员遇到的困难，而是对护理对象的健康问 题的描述。

　　2.2护理诊断-陈述2/2

　　书写护理诊断注意事项

　　其他占位符： 31

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　　2.3护理计划-定义

　　护理计划是以护理诊断为依据，制订的预期目标和护理措施，预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题的过程，它是护理过程中的具体决策，是对护理对象实施护理的行动指南。

　　其他占位符： 32

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　　2.3护理计划-排列优先顺序

　　根据护理诊断的紧迫性和重要性 首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。 可有几个首优问题同时存在。 中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、 情绪上的变化 次优问题：非此次发病的反应的问题

　　其他占位符： 33

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　　2.3护理计划-排序时的注意事项

　　按Maslow需要层次论排序 排序时应考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系 知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 焦虑：与即将接受手术有关 次序不是固定不变的 疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤 目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上

　　其他占位符： 34

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　　2.3护理计划-确定预期目标

　　目标是期望护理对象在接受护理照顾后达到的健康状态 或功能、认知、行为及情感(或感觉)的改变。 制定目标的意义： 明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准 目标分类：长期目标、短期目标

　　其他占位符： 35

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　　2.3护理计划-目标陈诉方式

　　包括5个部分：主语、谓语、行为标准、时间状语和条件状语 主语：护理对象或护理对象的机体、生理功能(如皮肤、体重 等)时，如主为护理对象时可以省略; 谓语：护理对象要完成的动作; 行为标准：行为要达到的程度; 时间状语：目标中结果的期望达到时间; 条件状语：护理对象完成某行为所具备的条件状况。 如：“在护士协助下床行走每次50米，每天3次” “术后3天，病人能自行下床行走50米

　　其他占位符： 36

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　　目标有明确针对性

　　一个目标只能有一个行为动词

　　避免使用含糊不明确的词句

　　属于护理范畴与医嘱保持一致

　　具有现实性、可行性

　　让病人参与目标的制定

　　以病人为中心

　　(Gp:) 确定目标的 注意事项

　　潜在并发症目标陈述方式

　　2.3护理计划-确定目标的注意事项

　　其他占位符： 37

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　　护理措施的类型

　　(Gp:) 依赖性护理措施

　　(Gp:) 合作性护理措施

　　(Gp:) 独立性护理措施

　　2.3护理计划-护理措施的类型

　　其他占位符： 38

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　　2.3护理计划-制定护理措施的注意事项

　　①针对性： 护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。 ②可行性： 护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题，护理人员的配备及 专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。 ③安全性： 要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。 ④配合性： 有些措施需与医师、营养师及病人商量取得合作。 ⑤科学性： 应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。

　　其他占位符： 39

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　　护理计划是将护理诊断、预期目标、护理措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。护理计划一般都制成表格形式，各医院的规格不完全相同，一般包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价几项内容。

　　2.3护理计划-成文

　　其他占位符： 40

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　　实施是执行护理计划，实现护理目标的过程。 这一步不仅要求护士具备丰富的专业知识，还要具备 熟练的操作技能和良好的人际沟通能力，才能保证病 人得到高质量的护理。

　　2.4实施-定义

　　其他占位符： 41

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　　2.4实施-实施的过程1/4

　　(Gp:) 思考

　　(Gp:) 做什么

　　(Gp:) 何时做

　　(Gp:) 何地做

　　(Gp:) 谁去做

　　(Gp:) 怎么做

　　护理实施前

　　其他占位符： 42

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　　2.4实施-实施的过程2/4

　　实施的方法

　　①直接提供护理：即按计划的内容对所负责的护理对象进行 照顾。 ②协调和计划整体护理的内容;将计划中的各项护理活动分 工、落实 任务。 ③指导和咨询：即对护理对象及其家属进行教育和咨询，并 让他们参与一些护理活动，以发挥其积极性，鼓励他们掌 握有关知识，达到自我维护健康的目的。

　　其他占位符： 43

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　　2.4实施-实施的过程3/4

　　实施的方法

　　④继续收集资料，不断发现新的护理问题，重新评估护理对 象，制定 新的计划和措施。 ⑤按计划的内容执行护理措施。 ⑥口头交班和书面交班报告，24小时内护理程序的执行是连 续的，所 以必须有交班，以交流护理活动。 ⑦书写护理记录。 整体护理方式中护理记录采用PIO记录方式。 问题(Problem)、措施(Intervention)、结果(Outcome)。

　　其他占位符： 44

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　　2.4实施-实施的过程4/4

　　实施过程中的注意实现

　　①全面考虑个人需要 ②实施应有学理依据 ③应明白执行医嘱，对于有疑义的应澄清 ④措施必须安全 ⑤应鼓励病人积极参与 ⑥把病情观察和收集资料贯穿于实施过程

　　其他占位符： 45

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　　2.5评价-定义

　　评价是护理程序的第五步，是有计划地、系统地将病人的健康现状与确定的预期目标进行比较，并作出判断的过程。评价虽然是护理程序的最后一步，但并不意味着护理程序的结束。相反，通过评价发现新问题、重新修订计划,而使护理程序循环往复地进行下去。

　　其他占位符： 46

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　　2.5评价-建立评价标准

　　将计划阶段所确定的预期目标作为护理效果评价的标准。预期目标可指导护士确定评价阶段所需收集资料的类型并提供判断病人健康与否的标准。 例如预期目标是“病人3天后学会自己监测脉率的方法”。根据这一预期目标，护士确定护理评价时所需收集资料的类型。

　　其他占位符： 47

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　　2.5评价-收集资料

　　根据评价标准和评价内容，护士可通过检查、访谈、翻阅病历等方式收集主客观资料。

　　其他占位符： 48

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　　2.5评价-评价目标是否实现

　　目标实现的程度： 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现

　　其他占位符： 49

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　　2.5评价-分析未实现的原因

　　分析目标部分实现或未实现的原因,找出问题之所在。 1.所收集的资料是否准确、全面。2.分析护理诊断是否正确。3.制定目标是否合理。4.分析护理措施的设计是否得当。5.执行是否有效。 6.病人是否配合。

　　其他占位符： 50

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　　标题： 2.5评价-重审护理计划

　　其他占位符： 51

　　52张

　　第三节

　　护理 程序的运用

　　其他占位符： 52

　　53张

　　其他占位符： 53

　　标题： 4.1护理程序的运用-1/2

　　护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、 预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行 记录，就构成了护理病案。 内容包括： ①病人入院护理评估单 ②护理计划单 ③护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录： P(problem)：病人的健康问题。 I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。 O(outcome)：护理后的效果。 ④住院病人护理评估单 ⑤病人出院护理评估单。

　　54张

　　其他占位符： 54

　　标题： 4.1护理程序的运用-2/2

　　病人出院护理评估单

　　(1)健康教育 1)针对所患疾病制订的标准宣教计划。 2)与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。 3)指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。 4)出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、服药、功能 锻炼、定期复查等方面的注意事项。 (2)护理小结 是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录 包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、 护理效果是否满意等。

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　　标题： 4.2思考题-1/2

　　正文： 病人李女士，58岁，反复肉眼血尿4个月入院。病人4个月前活动后出现肉眼血尿，全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难、间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗(具体不详)后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分， BP：114/64mmHg，身高156cm，体重：65kg。全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛(+)。病人起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，食欲正常，营养中等，体重无急剧下降。休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。 请问 ： (1)区分以上资料中的主观资料和客观资料。 (2)列出护理诊断及预期目标。 (3)制定相应护理措施。

　　其他占位符： 55

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　　正文： 病人小张，30岁，上腹部疼痛一年，加重三天入院。病人1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。查体：T 36.8℃，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80mmHg。辅助检查胃镜：食道黏膜光滑;胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主;十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。 请问： (1)护士应优先解决哪些护理问题。 (2)如何为病人制定一份护理计划单。

　　标题： 4.2思考题-2/2

　　其他占位符： 56

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　　敬请指导!

　　其他占位符： 57