病历书写要求.ppt

　　病历书写要求

　　病案科 2021.01.22

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 病历书写规范

　　(Gp:) 病历书写要求

　　目录

　　病历书写要求

　　3

　　第一节

　　病历书写规范

　　4

　　《病历书写基本规范》规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 《病历书写基本规范》 《病案首页填 写说明》 《住院病案首页数据填写质量规范(暂行) 》 《厦门长庚医院住院病历□环节□终末质量检查表》

　　1.病历书写规范

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　　学习工具

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　　1、请联系行政助理邀请加入“病案科#住院医师通知” “病案科#主诊医师通知” 微信群。 2、学习工具：院内网/病历学习专栏 院内网/长庚学习网 3、联系方式：2075(柜台：调阅、复印病历等问题) 2076(咨询疾病分类、病种分值相关问题) 2077(咨询病历相关问题) 2072(若接到2072电话，说明您有病历需 要马上至病案科修改)。

　　第二节

　　病历书写要求

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　　2.1病历书写要求-1/2

　　医师签名潦草难辨认，签名应清晰可辨认。(《病历书写基本规范》、《病历审查评分标准》)

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　　急诊转住院期间有手术的病患的病历书写 若手术为急诊刀，但并非绝急刀：需书写首次病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术记录、术后首次病程。 若手术为绝急刀：需书写首次病程记录、术前小结、手术记录、术后首次病程。 病患转入、转出ICU时，A.若有转科、转医师，应书写转科记录;B.若未转科、未转医师，应书写交接班记录;C.若未转科、未转医师，但有重症医学科医师参与照护(即共管)，应书写交接班记录。

　　2.1病历书写要求-2/2

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　　2.2病案首页

　　病案首页填写原则： 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

　　HIS/住院医嘱-病历记载/病住院病案首页

　　HIS/住院医嘱

　　选择：1城镇职工

　　选择：7全自费

　　选择：8其他社会保险

　　年龄：18岁以下(没工作)，60岁以上(退休)，选择：2城镇居民

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　　2.2病案首页常见问题-1/9

　　16

　　2.2病案首页常见问题-2/9

　　17

　　2.2病案首页常见问题-3/9

　　18

　　2.2病案首页常见问题-4/9

　　19

　　2.2病案首页常见问题-5/9

　　20

　　2.2病案首页常见问题-6/9

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　　2.2病案首页常见问题-7/9

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　　2.2病案首页常见问题-8/9

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　　2.2病案首页常见问题-9/9

　　入院记录中病史采集时间与记录时间至少间隔0.5小时以上。 入院记录中“现病史”记载，若病患罹患某病，但本次未治疗，则应另起一段书写。 婚育史至少应写明婚龄(几岁结婚)、生育情况(几男几女)，应记载足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数，并记录计划生育措施。 个人史应记录冶游史。 家族史至少应记录父母情况，遗传疾病应询至少三代。 月经史“初潮13岁， ，末次月经2019年05月16日 ……” 应简写成“13 2019-05-16，……”。

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　　2.3入院记录书写要求-1/2

　　因应福建省医院感染管理质量控制中心要求，应于病历中记载住院病患之新冠流行病学史和新冠相关十大症状、住院前核酸检测结果。

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　　2.3入院记录书写要求-2/2

　　首次病程记录与入院记录的记录时间至少间隔1小时以上 术后首次病程记录时间应书写病患离开恢复室前之时间 24小时出入院病患，若住院超过8小时，须书写首次病程记录。 病程应有标题，例：XXX主任查房记录;XXX主诊医师查房记录。

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　　2.4病程记录书写要求

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　　会诊记录：常规会诊应当由会诊医师在会诊申请发出24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊单： 申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊记录内容：包括会诊意见、会诊师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 注意：申请会诊医师应在病程记录中单独记录会诊 意见执行情况。

　　2.4病程记录–会诊记录

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　　危急值记录：应于病程中单独记录处置情况。

　　2.4病程记录–危急值记录

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　　输血记录：应于病程中单独记录 记录内容包含：1、输血原因分析：使用少白红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等均需清楚书写临床适应症(掌握各血液成分输血适应症)。 2、输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历)。 3、必须有输血后的检查分析(输血疗效分析)。 另，手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完全一致，输血量与发血量一致。

　　2.4病程记录–输血记录

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　　2.4病程记录–输血记录

　　不标准

　　标准

　　“血红蛋白”不是“血液品种”，正确应为“去白细胞悬浮红细胞”

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　　有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，包括介入诊疗、临床常用诊疗技术(如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺)等的记录。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录有创诊疗操作记录。

　　2.4病程记录 –有创诊疗操作记录-1/8

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　　2020/03/09 19:00 腰椎穿刺术记录 操作时间：2020 /3/9 17：00 操作人员： 操作步骤：按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。 如记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理。 操作结果：记录过程是否顺利 患者术后情况：生命体征观察及有无不良反应等 术后注意事项：是否向患者交代的注意事项 操作医师签名：

　　2.4病程记录 –有创诊疗操作记录-2/8

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　　2020/03/09 19:00 胸腔穿刺术记录 操作时间： / / 17:00 操作人员：***<主治/副主任/主任>医师、***住院医师。 操作步骤：患者取<坐位/半卧位>，<手臂置于椅背上/患侧手臂上举置于枕部>，超声定位下取<肩甲线或腋后线第7、8肋间/腋中线第5、6肋间/腋前线第5肋间/锁骨中线第2肋间(备注：气胸)>为穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉，预估进针深度。穿刺针接10ml注射器，左手固定皮肤，右手持穿刺针于<肋间下位肋骨上缘(备注：肩胛线或腋后线)/两肋间(备注：腋中线或腋前线)>缓慢进针，抵抗感消失时回抽可见注射器内<淡黄色澄清/黄色浑浊/血性>液体。固定穿刺针，由助手辅助缓慢抽吸胸腔积液600ml，拔出穿刺针，局部消毒、无菌纱布覆盖固定，取检体送检胸水常规、生化、细胞学等。术毕。 操作结果：穿刺成功，抽出<淡黄色澄清/黄色浑浊/血性>胸水 ml。 术后患者情况：患者无胸闷、呼吸困难、胸痛、恶心、头晕等不适，术后复测生命体征：脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg。 术后注意事项：1.气胸：可出现呼吸困难、胸闷症状，肺部呼吸音降低，必要时复查胸片;2.出血：引流液转血性，血压下降，可复查血常规;3.胸膜反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，晕厥;4.胸腔内感染：引流液性质改变，出现发热等全身炎症反应等;5.复张性肺水肿：引流过快导致，出现呼吸困难，双肺粗湿罗音，血氧饱和度下降、血压下降等。 ?

　　2.4病程记录 –有创诊疗操作记录-3/8

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　　2020/03/09 19:00 胸腔穿刺置管引流术记录 操作时间： / / 17:00 操作人员：***<主治/副主任/主任>医师、***住院医师。 操作步骤：患者取<坐位/半卧位>，<手臂置于椅背上/患侧手臂上举置于枕部>，超声定位下取<肩甲线或腋后线第7、8肋间/腋中线第5、6肋间/腋前线第5肋间/锁骨中线第2肋间(备注：气胸)>为穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉，预估进针深度。穿刺针接10ml注射器，左手固定皮肤，右手持穿刺针于<肋间下位肋骨上缘(备注：肩胛线或腋后线)/两肋间(备注：腋中线或腋前线)>缓慢进针，抵抗感消失时回抽可见注射器内<淡黄色澄清/黄色浑浊/血性>液体。固定穿刺针，由助手辅助导入导丝，撤出穿刺针，扩张导管扩张皮肤，沿导丝送入双腔导管，进深15cm，撤出导丝，缝合固定导管，接引流袋，局部消毒、无菌纱布覆盖固定，取检体送检胸水常规、生化、细胞学等。术毕。 操作结果：穿刺置管成功，引流<淡黄色澄清/黄色浑浊/血性>胸水 ml。 术后患者情况：患者无胸闷、呼吸困难、胸痛、恶心、头晕等不适，术后复测生命体征：脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg。 术后注意事项：1.气胸：可出现呼吸困难、胸闷症状，肺部呼吸音降低，必要时复查胸片;2.出血：引流液转血性，血压下降，可复查血常规;3.胸膜反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，晕厥;4.胸腔内感染：引流液性质改变，出现发热等全身炎症反应等;5.复张性肺水肿：引流过快导致，出现呼吸困难，双肺粗湿罗音，血氧饱和度下降、血压下降等。 ?

　　2.4病程记录 –有创诊疗操作记录-4/8

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　　2020/03/09 19:00 腹腔穿刺术记录 操作时间： / / 17:00 操作人员：***<主治/副主任/主任>医师、***住院医师。 操作步骤：患者取<仰卧位/半卧位>，取<腹部叩诊浊音最明显区域结合超声定位/左髂前上棘与脐连线中外三分之一>处为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺针接10ml注射器，左手固定皮肤，右手持穿<刺针于穿刺点垂直进针/穿刺针穿过皮肤到达皮下后向下移动0.5cm再向腹腔刺入(备注：大量腹水情况下)>,抵抗感消失时回抽可见注射器内<淡黄色澄清/黄色浑浊/血性>液体。固定穿刺针，由助手辅助缓慢抽吸腹腔积液 ml，拔出穿刺针，局部消毒、无菌纱布覆盖固定，取检体送检腹水常规、生化、细胞学等。术毕。 操作结果：穿刺成功，抽出<淡黄色澄清/黄色浑浊/血性>腹水 ml。 术后患者情况：患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，无发热，术后复测脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg。 术后注意事项：1.肠穿孔：可出现剧烈腹痛，腹膜刺激征;2.出血：引流液转血性，腹膜刺激征，失血性休克;3.腹腔感染：剧烈腹痛、发热，腹膜刺激征;4.肝性脑病、电解质紊乱：放液过快可能诱发，注意神志改变，可抽血检查，必要时输注白蛋白、补充电解质。 ?

　　2.4病程记录 –有创诊疗操作记录-5/8

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　　2020/03/09 19:00 腹腔穿刺闭式引流术记录 操作时间： / / 17:00 操作人员：***<主治/副主任/主任>医师、***住院医师。 操作步骤：患者取<仰卧位/半卧位>，取<腹部叩诊浊音最明显区域结合超声定位/左髂前上棘与脐连线中外三分之一>处为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺针接10ml注射器，左手固定皮肤，右手持<穿刺针于穿刺点垂直进针/穿刺针穿过皮肤到达皮下后向下移动0.5cm再向腹腔刺入(备注：大量腹水情况下)>,抵抗感消失时回抽可见注射器内<淡黄色澄清/黄色浑浊/血性>液体。固定穿刺针，由助手辅助导入导丝，撤出穿刺针，扩张导管扩张皮肤，沿导丝送入双腔导管，进深15cm, 撤出导丝，缝合固定导管，接引流袋，局部消毒、无菌纱布覆盖固定，取检体送检腹水常规、生化、细胞学等。术毕。 操作结果：穿刺置管成功，引流<淡黄色澄清/黄色浑浊/血性>腹水 ml。 术后患者情况：患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，无发热，术后复测脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg。 术后注意事项：1.肠穿孔：可出现剧烈腹痛，腹膜刺激征;2.出血：引流液转血性，腹膜刺激征，失血性休克;3.腹腔感染：剧烈腹痛、发热，腹膜刺激征;4.肝性脑病、电解质紊乱：放液过快可能诱发，注意神志改变，可抽血检查，必要时输注白蛋白、补充电解质。 ? ?

　　2.4病程记录 –有创诊疗操作记录-6/8

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　　2020/03/09 19:00 腰椎穿刺术 操作时间： / / 17:00 操作人员：***<主治/副主任/主任>医师、***住院医师 操作步骤：患者<左/右>侧卧位，背部与床面垂直，前屈屈颈、屈膝、屈髂体位。以双侧髂嵴最高点连线与正中线交汇处(备注：约为第3、4腰椎棘突间隙，可选择上下一个腰椎间隙)为穿刺点，常规消毒、铺无菌洞巾。予2%利多卡因注射液从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，左手固定皮肤，右手持9号穿刺针，垂直背部缓慢进针。进针约5cm(备注：成人4~6cm，儿童2~4cm)感落空感后，缓慢抽出针芯，可见澄清脊液流出，接测压管，测平静下压力 mmH2O，撤去测压管，缓慢收取脑脊液约 ml，送常规、生化、涂片等检查，插回针芯后拔除穿刺针，局部消毒后纱布覆盖，胶布固定。 操作结果：脑脊液压力 mmH2O，性质(白色澄清)。 术后患者情况：患者无恶心、头晕、头痛等不适，术后复测脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg。 术后注意事项：1.去枕平卧位6小时，避免颅低压，出现头晕、头痛不适，适当补充生理盐水;2.感染：注意穿刺伤口有无红肿、分泌物，有无发热、头痛，脑膜刺激征是否阳性;3.脑疝：突发意识不清，双侧瞳孔散大、不等大等。 ? ?

　　2.4病程记录 –有创诊疗操作记录-7/8

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　　2020/03/09 19:00 骨髓穿刺操作记录 操作时间： / / 17:00 操作人员：***<主治/副主任/主任>医师、***住院医师 操作步骤：患者<仰卧位/左侧卧位>，以<左/右>侧<髂前上棘后1~2cm/髂后上棘旁开1cm>处较平坦骨面为穿刺点，常规消毒、铺无菌洞巾。以2%利多卡因注射液从皮肤至骨膜逐层浸润局麻，固定器固定穿刺针长度约1.5cm，左手固定皮肤，右手持骨髓穿刺针垂直骨面进针，接触骨质后沿穿刺针长轴左右旋转缓慢刺入骨质。感突破感，并穿刺针固定与骨内为止，拔出穿刺针芯，以5cm注射器缓慢回抽见骨髓液流出，留取约2ml骨髓液，即可完成涂片，并送培养、病理、基因检测，插回针芯，拔出穿刺针，覆盖纱布，局部按压2分钟，胶布加压固定。 操作结果：成功留取2ml骨髓液送检。 术后患者情况：患者无剧烈疼痛、下肢活动受限等不适，术后复测脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg。 术后注意事项：1.感染：注意穿刺伤部位有无红肿、分泌物，有无发热等;2.骨折：穿刺点疼痛，活动受限;3.出血：敷料渗血，必要时延长加压固定时间。 ?

　　2.4病程记录 –有创诊疗操作记录-8/8

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　　转科记录：(转出记录+转入记录)。 转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);仅在横行适中位置标明转出记录。 格式： 年-月-日，XX时: XX 分 转出记录 患者姓名、性别、年龄。因何主诉于X年×月×日X时住X科，现转入×科。 入院情况：体检的主要阳性体征和检验、检查结果。 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事项： 医师签名

　　2.4病程记录–转科记录-1/2

　　40

　　转入记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，并在横行适中位置标明转入记录。 格式： 年-月-日， XX时: XX 分 转入记录 患者姓名、性别、年龄。因何主诉于X年×月×日X时住X科，因何种原因何时由X科转入×科。 入院情况：体检的主要阳性体征和检验、检查结果。 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转入诊疗计划： 医师签名：

　　2.4病程记录–转科记录-2/2

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　　交(接)班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 格式： 年-月-日， xx时: xx 分 交班记录 患者姓名、性别、年龄，因何主诉于X年×月×日X时入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项： 医师签名：

　　2.4病程记录–交(接)班记录-1/2

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　　年-月-日， XX时: XX 分 接班记录 患者姓名、性别、年龄，因何主诉于X年×月×日X时入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 交班诊疗计划： 医师签名： 注意：接班记录重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗 的具体计划和注意事项。

　　2.4病程记录–交(接)班记录-2/2

　　43

　　抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救时所作的记录。 抢救记录内容： 包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及技术职称等。 抢救记录时间： 应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　2.4病程记录–抢救记录-1/3

　　44

　　抢救记录： 由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用，心脏复苏、除颤器的使用等，要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。 如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者，医师应向死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署《尸体解剖告知书》。若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。

　　2.4病程记录–抢救记录-2/3

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　　2020/03/09 19:00 抢救记录 17:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予速尿20m、喘啶0.25g、地塞米松5mg静推，病情无好转，于17:14呼吸停止，立即给予可拉明0.375g静推，无效，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给可拉明1.875g加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效，给肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电静止，继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于17:40临床死亡。王××主任医师、高××主治医师、李××住院医师、王××主管护师、张×护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸检。 王××/高×

　　2.4病程记录–抢救记录-3/3

　　46

　　2020/03/09 19:00 术前小结 简要病情：简要病史、重要阳性及阴性体征、有意义辅助检查结果。 术前诊断： 手术指征：要列出手术的理由(不可用病名作为指征) 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项：(术前准备情况、术中注意、术后处理) 手术者术前查看患者相关情况： 医师签名：

　　2.5术前小结-1/2

　　47

　　注意事项书写内容： 术前准备情况：如常规、特殊检查结果;备皮及某些专科的手术区局部准备之要求;血型及备血数量;皮肤过敏试验(青霉素、普鲁卡因等过敏试验);术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;是否已签订手术、快述冰冻等协议书;重大手术、疑难手术、新开展手术、请外科医师会诊的手术等是否审批备案等。 术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤。 术后处理：术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等。

　　2.5术前小结-2/2

　　48

　　除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者(含术者、助手)必须参加。 患者手术涉及多学科或可能存在手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论或事先完成相关学科的会诊。 术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。 术前讨论的结论应当记入病历。

　　2.6 术前讨论记录-1/5

　　49

　　患者一般资料、 讨论时间和地点、主持人、参加人员(名字后需备注专业技术职务)、术前讨论类别 。

　　主持人：**科主任/ **副主任医师 参加人员：**主任医师、**副主任医师、**主治医师、**住院医师、**护理长/**护士【姓名+临床职称】 术前讨论类别：择一项勾选

　　2.6 术前讨论记录-2/5

　　50

　　参加人员建议： 一、二级手术： 由科主任或其授权的副主任(含)以上主持，术者(含助手)必须参加。 至少有叁人(含)以上进行讨论并作成记录。 三、四级手术： 由科主任或其授权的副主任(含)以上主持，科室全体医师、护理长、责任护士及相关人员均应参加，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加，特殊病例需有院领导参加。

　　2.6 术前讨论记录-3/5

　　主持人：由科主任或其授权的副主任主持 【一、二级手术】 ***住院医师：病人病情包括患者术前的身体状况、临床诊断、术前准备情况、术前必要的各项检查结果及阳性体征。 ***主治医师：针对患者病情指出手术指征、禁忌症、可实施的治疗方案,最终选择一种较为适宜患者的手术方法，包括预计施行的手术方式、抗菌药物应用方案、术中及术后可能发生的问题及对策、手术并发症的观察与处理、术后观察注意事项及护理要求。 (***与会医师：补充意见，提供有价值的意见和建议-非必要) (***护士：提供有价值的意见和建议-非必要) ***主持人总结：具手术指征、有无禁忌、手术方式、麻醉方式、术中注意事项、特殊注意事项。 ***麻醉(会诊)意见：包括手术风险评估拟及麻醉方案。

　　2.6 术前讨论记录-4/5

　　主持人：由科主任或其授权的副主任主持 【三、四级手术】 ***住院医师：包括患者术前的身体状况、临床诊断、术前准备情况、术前必要的各项检查结果及阳性体征。 ***主诊医师：针对患者病情指出手术指征、禁忌症、可实施的治疗方案,最终选择一种较为适宜患者的手术方法，包括预计施行的手术方式、抗菌药物应用方案、术中及术后可能发生的问题及对策、手术并发症的观察与处理、术后观察注意事项及护理要求。 ***与会医师：补充意见，提供有价值的意见和建议。-必要 ***护士：提供有价值的意见和建议。-必要 ***主持人总结：具手术指征、有无禁忌、手术方式、麻醉方式、术中注意事项、特殊注意事项。 ***麻醉(会诊)意见：包括手术风险评估拟及麻醉方案。

　　2.6 术前讨论记录-5/5

　　53

　　疑难病例的范围： (1) 凡具备以下条件之疑难病例者，电脑系统提醒为疑难病例，由主诊医师召开疑难病例讨论会，并完成疑难病例讨论记录： A. 住院7日后仍无法确认病例者 B. 住院后诊断或治疗有重大改变者 C. 15日内同一疾病非计划性重入院者 D. 24小时内非计划再次手术者 E. 入住重症监护病房3天未确认诊断者 F. 入住重症监护病房超过7天的病例 (2) 各专科认为应纳入疑难病人讨论个案，系统不提醒，主诊医师可依照实际情况评估召开疑难病例讨论会。

　　2.7疑难病例讨论记录-1/3

　　54

　　记录内容： 患者一般资料、初步诊断、讨论时间、地点、主持人(科主任主持)、参加人员 (召集相关住院医师、主治医师、科主任、护理人员，必要时邀请相关科室参加，特殊案例邀请医务部等相关行政部门参加，成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格) 。

　　2.7疑难病例讨论记录-2/3

　　55

　　记录内容： 讨论内容记录： A、经治医师(住院)：简明介绍病史、病情、诊疗经过、以及临床诊疗指南中规范的诊疗方针; B、主治医师：应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题; C、与会医师：各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关数据和信息; D、主持小结意见：总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。

　　2.7疑难病例讨论记录-3/3

　　56

　　死亡病例讨论记录： 指在患者死亡后一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持(必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加)。科室全体医师、护理长、责任护士及相关人员均应参加。如果死亡病历及死亡原因复杂，或涉及本专科以外的其他专科或多学科诊治，则需要邀请相关科室副主任以上职称参加。 尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。 注意：死亡患者的门、急诊最后一次病历需附在住院病历后一并归档。

　　2.8死亡病例讨论记录-1/3

　　57

　　记录内容： 死亡病例讨论情况应当按照HIS系统死亡病例讨论的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。 死亡患者一般资料、入院时间和诊断、死亡时间和诊断(包括尸检和病理诊断) 、讨论时间和地点、主持人(科主任主持)、参加人员 (科室全体医师、护理长、责任护士及相关人员均应参加，名字后需备注专业技术职务) 参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。

　　2.8死亡病例讨论记录-2/3

　　58

　　讨论内容记录： 住院医师：汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断。 上级医师和参加抢救的其它医师：重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病历国内外诊治进展等。 与会医师：各抒己见，积极提供有价值的意见和建议。 主持人：总结概括，综合分析，明确死亡诊断，死亡原因。

　　2.8死亡病例讨论记录-3/3

　　自7/1起逾一周完成「死亡病例讨论记录」之病历直接单否为乙级病历。

　　3. 宣导事项-2/2

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　　2.9同意书完整性-1/2

　　1、同意书签署完整性即全部空格均需填写完整，如 没有信息可填，可写“无”或“/”; 2、主诊医师签名、签署时间(具体到分钟且早于患者签署时间)、术前原因、术前诊断、病患的基本信息(如姓名、身份证号、联系方式、签署时间、切除组织或有执行病理操作需勾选同意方框);

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　　3、患者为不具完全民事行为能力之未成年、意识不清或无决定能力 ，直接征得其法定代理人同意并签字;患者本人意识清醒，同意书签署原则由本人签署;若由关系人签字，则必须由患者本人签署授权委托书委托该关系人; 4、全部死亡个案均需告知家属尸检事宜并签署尸检解剖告知知情同意书。

　　2.9同意书完整性-2/2

　　敬请指导!