电子病历系统简介.ppt

　　电子病历系统简介

　　一、电子病历优点

　　电子病历优点：

　　屏蔽外部文件复制 时间和签名系统生成 专用编辑器书写病历 实时监控 资源整合性强 安全性好 提供续打和整洁打印 结构化存储(XML/HL7) 有预警功能 提供知识库

　　二、电子病历系统结构

　　首页

　　病程

　　医嘱

　　检查

　　住院志模块

　　病程记录模块

　　其他记录模块

　　检验申请模块

　　检查申请模块

　　知情文件模块

　　数据篮模块

　　质量监控模块

　　突出二条主线：一是病历文件 二是质量监控

　　主要功能模块

　　病历书写模块，主要用于住院志书写 病程记录模块，主要用于病程记录书写 其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录 检验申请模块，主要用于检验申请单书写 诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写 知情文件模块，主要用于知情同意书书写 质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控 各模块的相关数据可通过“数据篮” 共享数据

　　三、病历书写

　　双击某一病人 病历夹下的“病程”，则进入“电子病历窗口”

　　(一)住院志

　　进入电子病历子系统后，在病人列表窗口，双击某一病人下的“病程”，则进入电子病历窗口。在电子病历书写窗口中，左键单击“住院志”，则进入病历书写窗口。 系统将住院志分为：入院记录，再(多)次入院记录，24小时内出入院记录，24小时内入院死亡记录。医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。

　　(一)住院志

　　(二)病程记录

　　在病人列表窗口，双击某一病人下的“病程”，则进入电子病历窗口。在电子病历窗口中，点击“病程记录”，进入病程记录窗口 书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，左键单击左侧书写指引栏中所列项目，不能自定义标题名称。 已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。

　　(二)病程记录

　　(三)其他记录

　　主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录。

　　(三)其他记录

　　(四)检验申请

　　电子病历系统提供了开检验申请、查询检查报告等功能。检验项目保存后，项目可自动写入医嘱。如要删除某项申请，应在医嘱中停止。

　　(四)检验申请

　　检验项目申请

　　(五)诊疗申请

　　电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。

　　(五)诊疗申请

　　(六)知情文件

　　主要用于知情文件的编辑和书写。文件可编辑、保存、修改、打印，但无须签名。

　　(六)知情文件

　　医生所写病历经过上级医生或者主任医师修改后会有红色标记 单横线为上级医师修改痕迹 双横线为主任医师修改痕迹

　　简要说明

　　病历修改记录痕迹

　　四、质量监控

　　监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。

　　(一)监控医嘱

　　监控相关医嘱分四类，一是病情状况：慢性病病情稳定、病情稳定、病重、病危;二是病人流向：今日出院、明日出院、死亡;三是抢救情况：抢救;四是医师变更：交班、接班。每一项医嘱均与监控有关，开医嘱前必须确定，否则为系统默认。 除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医嘱才起作用，而病情状况是确定后直接提交，并改变病人病情变化库。

　　(一)下医嘱前提示窗口

　　(二)监控查询

　　全科监控状态 单病人监控状态 监控统计查询

　　1.全科监控状态

　　通过这一功能可查看经管病人和全科病人时限监控情况，包括主管病人监控列表、全科病人监控列表、病人床位图标等。 在主窗口中，选择“ 工具/全科监控项目”菜单项，进入全科监控项目查询窗口 。 其中的红色字体为超时的项目，紫红色字体为即将超时的项目，蓝色为未超时项目。

　　(二)病历监控一览表

　　2.单病人监控状态

　　在主窗口，双击“病程”后，系统首先弹出“单病人监控状态”窗口。

　　3.监控统计查询

　　在电子病历窗口下，单击“质量监控”可进入监控窗口。监控窗口主要提供对时限和内容监控的统计，查询监控体系，查看监控状态等功能。

　　(3)监控统计

　　(三)时限质量监控 指标体系

　　病历书写时限监控的计算方法是根据《病历书写基本规范》要求即“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。”计算时限取绝对数，而不是平均数，如“至少5天记录一次病程记录”，则每5天必须有一次病程记录，而不是10天内任意时间写2次病程记录。因为，在5天时间内提前写或推后写均不符合《病历书写基本规范》。

　　时限质量监控指标

　　(Gp:) 住院志

　　(Gp:) 住院志

　　(Gp:) 病人入科24小时内

　　(Gp:) *住院志上级医生审签

　　(Gp:) 病人入科48小时内

　　(Gp:) *最后诊断

　　(Gp:) 病人入科72小时内

　　(Gp:) *最后诊断上级医生审签

　　(Gp:) 病人入科96小时内

　　(Gp:) 首次病程

　　(Gp:) 首次病程记录

　　(Gp:) 病人入科8小时内

　　(Gp:) 上级医生首次查房记录

　　(Gp:) 病人入科48小时内

　　(Gp:) 日 常 病 程

　　(Gp:) 病情稳定病程记录

　　(Gp:) 病人住院每72小时内

　　(Gp:) 慢性病病情稳定病程记录

　　(Gp:) 病人住院每120小时内

　　(Gp:) *上级医师日常查房记录

　　(Gp:) 病人住院每120小时内

　　(Gp:) 病重病程记录

　　(Gp:) 医嘱下达每48小时内

　　(Gp:) *病重病人上级医师查房记录

　　(Gp:) 医嘱下达每72小时内

　　(Gp:) 病危病程记录

　　(Gp:) 医嘱下达每24小时内

　　(Gp:) *病危病人上级医师查房记录

　　(Gp:) 医嘱下达每24小时内

　　(Gp:) 转科记录 转入记录

　　(Gp:) 医嘱下达24小时内 医嘱下达24小时内

　　(Gp:) 交班记录 接班记录

　　(Gp:) 医嘱下达24小时内 接班后24小时内

　　(Gp:) 阶段小结

　　(Gp:) 入科后每720小时内

　　(Gp:) 抢救记录

　　(Gp:) 抢救结束后6小时内

　　(Gp:) *抢救记录上级医生审签

　　(Gp:) 抢救结束后24小时内

　　(Gp:) 手术病程

　　(Gp:) 手术记录

　　(Gp:) 每次术后24小时内

　　(Gp:) 术后当日记录

　　(Gp:) 每次术后24小时内

　　(Gp:) 术后次日记录

　　(Gp:) 每次术后48小时内

　　(Gp:) 术后第3日记录

　　(Gp:) 每次术后72小时内

　　(Gp:) 术后第4日记录

　　(Gp:) 每次术后96小时内

　　(Gp:) *术后上级医师查房记录

　　(Gp:) 每次术后72小时内

　　(Gp:) 离院记录

　　(Gp:) 死亡记录

　　(Gp:) 死亡后24小时内

　　(Gp:) *死亡记录上级医生审签

　　(Gp:) 死亡后24小时内

　　(Gp:) *死亡讨论记录

　　(Gp:) 死亡后168小时内

　　(Gp:) 出院记录

　　(Gp:) 出院后24小时内

　　(Gp:) *记录上级医生审签

　　(Gp:) 出院后24小时内

　　五、医生等级设置

　　医生等级管理以病人为单位对科室医生进行设置，很好地克服了医生流动性大、分组频繁等问题，确保“三级检诊”制度的落实。该模块是电子病历系统的辅助模块，由科室医生自行设置。 需要设置医生等级的病人主要有两类：一是在院的病人，二是出院的病人。系统针对这两类病人提供了不同的设置方法。

　　1.在院病人设置

　　左键单击某一病人下的“上级医生”、“主任医生”，可在列表栏中单击医生姓名。 注意：空床时不能对医生进行设置。

　　五、医生等级设置窗口

　　2.出院病人设置

　　在“病人ID号”中输入病人的ID号后，单击“查询”，提取该病人医生设置的情况，在“上级医生”、“主任医生”列表栏中单击医生姓名。 注：未提交的病人只能修改上级医师、主任医师，不能更改经治医师。

　　2.出院病人设置

　　谢 谢