马尔尼菲青霉菌（Penicillium Marneffei）感染.ppt

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　　广西艾滋病临床治疗中心

　　马尔尼菲青霉菌(Penicillium Marneffei)感染

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　　概论

　　马尔尼菲青霉病(Penicilliosis Marneffei)是马尔

　　尼菲青霉菌(Penicillium Marneffei)引起，主要 侵犯单核—吞噬细胞系统的一种真菌性疾病。

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　　病原学

　　马尔尼菲青霉菌(Penicillium Marneffei)是法国Capponi 等1956年从越南非正常死亡的中华竹鼠(Rhizomys sinensis)肝脏中分离出的一种青霉 菌。1959年被命名。 马尔尼菲青霉菌可生长在甘蔗和竹笋上，竹鼠(中华竹鼠、 银星竹鼠等)为病原菌的宿主或携带者，是人兽共患的疾病。 第一例病人为实验室意外。 ? 是唯一具有温度双相性的青霉菌,既能像大多数真菌一样在 常温(30℃以下)腐物寄生,还能在37℃的较高温环境中生长, 因而具有深部致病力,已成为很重要的人类致病菌。

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　　流行及分布情况(1985年-)

　　PM感染主要在我国南方地区,主要是广西、广东、香港及台湾等。 主要流行于泰国、越南、印度尼西亚、马来西亚、新加坡等东南 亚国家。 而欧美国家患者多有涉足远东史。 ?广西是最早报道的PM的地区，邓卓林等 进行性播散型马尔尼菲青霉菌病(J)广西医

　　学院万方学数据报

　　1984.2(1).1-3

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　　分布特点

　　? 东南亚和我国南部地区特点为温暖、潮湿、适合 竹林和甘蔗生长、有竹鼠出没。于气候有关系， 通常春夏季南方雨水较多，真菌生长迅速，因此 也是马尔尼菲青霉菌多发的季节。

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　　标题： 发病情况

　　其他占位符： ? 马尔尼菲青霉病一种少见深部真菌感染性疾病.一 般情况下不会发病，但机体免疫功能低下时可以 致病。 ? 在香港，8%艾滋病患者会受它感染，在广西 CD4≤200时近30%患者被感染，感染后若得不到 适当治疗，死亡率可达100%。

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　　发病机制

　　? 至于病原菌何以从野生状态进入 机体并 引起 感 染的途径，目前尚不是十分明确。 ? 马尔尼菲青霉病菌感染开始于吸入或食入孢子 或无荚膜酵母菌，对于正常人来说，机体抵抗 力很强，孢子或无荚膜酵母菌很快被清除，在 正常机体对真菌感染的免疫功能中，体液免疫 起到调理作用，而细胞免疫则在清除菌丝或孢 子囊中有重要作用。HIV主要侵犯CD4T淋巴 细胞，艾滋病患者(尤其晚期患者)由于CD4T 淋巴细胞减少，细胞免疫功能下降，深部真菌 感染发病率明显增加。

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　　标题： 发病部位

　　? 马尔尼菲青霉菌是一种深部致病菌，可以侵犯全 身几乎所有系统、器官，血液、神经系统、骨髓 培养均发现有存在，最常见的感染部位为呼吸道 感染，皮肤感染也很常见。

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　　临床表现

　　发病隐匿或急性，潜伏期不十分明确，很多AIDS 患者痰中找到或培养出病原菌，但未见发病，说 明潜伏期可能很长。 因感染的部位不同而有不同的临床表现 全身表现：发热、消瘦、贫血、淋巴结肿大。 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难。 皮肤：坏死性丘疹，丘疹中心坏死，修复后可见具 有特征性中心部凹陷形同“小火山”或“脐窝状” 软疣状的小结。 消化系统：腹痛、腹泻、脓血便。肝脾肿大 。 骨骼：溶骨性损害，骨周围组织出现皮下脓肿，但 小儿及AIDS患者少见。

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　　临床表现

　　其他占位符： ? 1、局限性马尔尼菲青霉病病原菌进入人体后 仅局限在入侵部位，以局限于肺部的感染最为 常见，为病原菌孢子所致，其表现没有特征性， 常易误诊为支气管炎、支气管扩张或肺结核， 有些病例为陈旧性病灶的从新活跃，免疫功能 低下时可以发展为播散性感染。

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　　临床表现

　　其他占位符： ? 2、播散性马尔尼菲青霉病 近年来我国报告的病 例大多为这种类型。主要症状为发热，可达39- 40℃，发热无规则，反复出现且持续时间长。贫 血、血小板减少、肝脾肿大、淋巴结肿大。消化 道症状，皮疹，骨损害。

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　　标题： X线胸片

　　? 胸片表现不典 型，主要以间 质性或实质性 病变为主。炎 症性改变。肺 们淋巴结钙化 不常见。

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　　CT示肺内条索 状高密度影。

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　　CT示肺内点状 高密度影及胸 腔积液。

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　　CT示肺内斑片 状高密度影及 肺门淋巴结肿 大。

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　　马尔尼菲青霉病皮疹

　　坏死性丘 疹，丘疹 中心坏死， 修复后可 见具有特 征性中心 部凹陷形 同‘小火 山’软疣 状的小结， 无痒感。

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　　标题： 马尔尼菲青霉病皮疹

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　　标题： 马尔尼菲青霉菌的实验室检查

　　? 组织病理 ? 血清学 ? 分子生物学 ? 微生物培养

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　　组织病理学检查

　　? 在单核巨噬细胞系统之外的组织中常引起化脓性反应 ?在单核巨噬细胞系统器官为肉芽肿性反应 ?反应无力和坏死性反应是进行性播散性感染常见一种反应 ?在巨噬细胞内外有酵母样菌体，呈圆形、椭圆形、腊肠形， 有横隔 ?HE着色不良，过碘酸染色(PAS)和银染色良好。

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　　其他占位符： ?采用间接免疫荧光法检测马尔尼菲青霉菌抗体. ?采用ELISA法测定患者血清中的马尔尼菲青霉菌抗 原(MPIP)和抗体。 ?应用乳胶凝集试验检测马尔尼菲青霉菌病患者尿中 马尔尼菲青霉菌抗原。 ?通过绘制标准曲线可半定量测定马尔尼菲青霉菌抗 体或抗原。 ?目前国内应用抗原和抗体的方法少见报道。

　　血清学试验

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　　标题： 血清学诊断

　　其他占位符： 半乳甘露聚糖(GM)试验和甘露糖蛋白(MPIP)抗原检测 GM试验： GM是一种对热稳定的多糖，水溶性，青霉菌细胞壁含量高。 真菌细胞壁表面菌丝生长时，GM从菌丝顶端释放，是最 早释放的抗原，青霉菌在组织中侵袭生长时，GM释放入 血、体液，然后分布于血清、脑脊液，尿液、肺泡灌洗液 等，利用小鼠单克隆抗体检测血清中真菌的半乳甘露聚糖。 优点：早期诊断，真菌定植时极少释放入血，有助于鉴别侵 袭和定植，可以判断病情和预后

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　　甘露糖蛋白(MPIP)抗原检测 用双抗原夹心ELISA法检测马尔尼菲青霉菌MPIP特 异性抗体，血清评价特异度为100%， MPIP抗 体与抗原联合检测的灵敏度93%，目前主要用于 科研

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　　分子生物学法

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　　?巢式PCR检测石蜡包埋组织中PM 基于马尔尼菲青霉18S rRNA基因设计了两对寡核苷 酸引物。 高敏感性和特异性 外引物 (RRF1 and RRH1)是真菌通用引物。 内引物 (Pm1 and Pm2)是马尔尼菲青霉特异性引物。

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　　微生物培养法

　　?涂片镜检。 ?培养鉴定 ?培养特征 ?生化指标 ?其它检查 ?PM与本菌属和双相型真菌鉴别

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　　确定性诊断:青霉菌病原体血液培养, 或 活检发现临床菌株

　　Courtesy of www.aids-images.ch

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　　涂片镜检

　　取骨髓涂片、皮肤印片或淋巴结活体组织Gram染 色后镜检，可见到典型圆形或卵形或腊肠型有明显 横隔的孢子，常在巨噬细胞内 。 排列桑椹样孢子 有横隔的腊肠型孢子

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　　PM菌体形态

　　25℃培养物(乳酸酚棉 蓝染色)： 光滑透明分枝分隔 菌丝典型帚状枝：双轮 生、少数为单轮生;有 2-10个散开不平行的梗 基其上有2-10瓶梗;顶 端狭窄有单链分生孢子， 散乱(上图)。

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　　标题： 临床诊断

　　其他占位符： ? 流行病史 ? 临床表现 ? 根据CD4情况应做常规真菌培养 ? 常规痰检 ? 真菌培养是确定诊断最可靠的方法。且可提供敏 感药物资料。 ? 病理

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　　治疗

　　常用药物

　　? 抗真菌抗生素(多烯类) 两性霉素B、制霉菌素 ? 唑类抗真菌药物 1、咪唑类：咪康唑、酮康唑 2、三唑类：氟康唑、伊曲康唑、沃尔康唑 ? 棘白菌素类 卡泊芬净、米卡芬净。 5-FC Sekhon等报道：酵母型比菌丝型对唑类更敏感，菌丝型对 两性霉素B和5-FC更敏感

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　　? 两性霉素B 两性霉素B是临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物， 对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有良 好的抗菌活性，仅有少数曲菌耐药。 两性霉素B仍作为抗马尔尼菲青霉菌最主要的首选 药

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　　标题： 泰国治疗报道

　　其他占位符： ? 两性霉素B治疗2周后改为伊曲康唑治疗6周，效 果较好，比较安全，不良反应小，但发现有约 30%的患者停止治疗后复发 ? 在广西，如有条件，两性霉素B使用时间较长(4 周及以上)，复发率低

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　　两性霉素 B的使用方法

　　? 使用剂量：0.7-1.0mg/kg/d，成人剂量40- 50mg /次/天。 ? 方法：开始可以用3mg小剂量，逐步加大剂量， 一般5-10天可用到治疗量。 ? 轻症患者应使用治疗量达2周后改用依曲康唑 口服：2-12周每日200mg Bid，以后为 200mg qd至CD4≥200个。

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　　重急症患者注意事项

　　其他占位符： 鉴于使用两性霉素B需要有自小剂量逐渐增加至治疗 剂量的过程，而患者在急性期处理不及时常因菌血症死亡， 因此急性期我们治疗先选可达到有效治疗浓度的伊曲康唑 (200mg q12h)，同时加用两性霉素B(剂量从 0.02～0.1mg/kg?d开始，按患者耐受情况，逐渐增量直 至0.5～0.75mg/kg?d左右，最大剂量每天不超过 50mg)。两性霉素B已达维持剂量可停用或继续使用伊 曲康唑，加用氟胞嘧啶(100～150mg/kg?d，分3～4 次口服);也可在治疗开始时即加用氟胞嘧啶。若患者的 经济情况允许可使用伏立康唑，直至开始HAART为止。 我们发现急性期选择该方案治疗可以改善患者的预后，患 者常可度过危险期，降低病死率。也可及时也可静脉注射 氟康唑每天800mg，或口服更大剂量替代。若伏立康唑 与氟康唑均不可及时，则选用经典方法：两性霉素B自小 剂量开始加用氟胞嘧啶 ，病情稳定后用伊曲康唑维持。

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　　谢谢