中国胆瘘消化内镜诊治专家共识.ppt

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　　标题： 中华医学会消化内镜学分会 发布《中华消化内镜杂志》(2021年3月刊发) 发表

　　其他占位符： 中国胆瘘消化内镜诊治专家共识

　　其他占位符： (中华医学会消化内镜学分会ERCP学组 中国医师协会内镜医师分会 北京医学会消化内镜学分会)

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　　标题： 参与编写单位与专家

　　其他占位符： 共识起草单位：中华医学会消化内镜学分会ERCP学组 中国医师协会内镜医师分会 北京医学会消化内镜学分会 本共识执笔人：柴宁莉 汤小伟 李惠凯 翟亚奇 杜晨(解放军总医院第一医学中心消化内科医学部) 本共识参与单位：

　　四川省肿瘤医院内镜诊治部 解放军总医院第一医学中心 石河子大学医学院第一附属医院 江苏省人民医院 河北医科大学第二医院

　　上海交通大学医学院附属仁济医院 空军军医大学西京医院 遵义医科大学第五附属(珠海)医院 东方肝胆外科医院 四川大学华西医院　等

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　　标题： 参与编写单位与专家

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　　其他占位符： 胆瘘是指胆汁或含有胆汁的液体自胆道系统的破口漏出至腹腔或体外。胆汁在胆道系统外的异常聚集则称为胆汁瘤/湖。 国际肝脏外科研究组(ISGLS)在胆瘘的定义中将发生时间定为术后≥3d，引流物中胆红素浓度至少为血浆正常胆红素浓度的3倍，或因胆汁聚集或胆汁性腹膜炎需行介入或手术治疗。

　　标题： 概念与定义

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　　其他占位符： 1.医源性胆瘘 常见于胆道及其邻近器官的手术、有创检查及治疗。 (1)外科手术。(2)ERCP。(3)T管相关胆瘘。(4)其他：经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)，经皮肝穿刺胆管引流术(PTBD)等。 2.创伤性胆瘘 交通意外伤、外压伤、刀刺伤及枪伤等均可导致胆道系统损伤。刀伤、枪伤等穿透伤导致的腹部复合伤可出现胆瘘，且病情往往较复杂。 3.自发性胆瘘 肝内外胆管自发性破裂导致的胆瘘多见于婴幼儿，多系先天性胆管发育异常。成人自发性胆瘘少见。

　　标题： 发生原因

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　　其他占位符： 1.临床表现 胆瘘的临床表现往往与胆汁漏出量、瘘口部位、持续时间、是否合并感染及是否放置腹腔引流管等相关，早期症状不明显时易漏诊。 (1)胆瘘量小者，可无明显的临床表现。 (2)胆瘘量大者，胆汁漏入腹腔导致胆汁性腹膜炎，出现腹痛、高热、寒战等临床表现，但早期症状可不典型，易漏诊，胆汁慢性积聚可形成胆汁瘤。 (3)腹膜后胆瘘者，早期确诊较困难。胆瘘发生时已留置腹腔引流管者，可见黄色或黄绿色液体流出。 (4)腹壁穿透伤者有时可见胆汁自伤口漏出。

　　标题： 胆瘘的诊断

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　　其他占位符： 2.辅助检查 (1)实验室检查： 胆瘘时血常规中白细胞总数及中性粒细胞占比、血清胆红素及转氨酶可升高。 (2)影像学检查： 腹部超声具有无创、方便及快捷等优点，可作为胆瘘的首选检查手段。 (3)胆道造影： 胆道造影是诊断胆瘘的金标准。 (4)穿刺检查： 对于肝内或肝周囊性病灶，穿刺抽吸检查有助于确定是否为胆汁瘤。

　　标题： 胆瘘的诊断

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　　标题： 胆瘘的分级与分型

　　1.分级

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　　其他占位符： 2.分型 胆瘘的临床影像分型分为3型： A型为与胆管沟通型，瘘口上方的胆管与瘘口下方的胆管或消化系统直接沟通，又根据瘘口的位置分为A1、A2与A3三种亚型; B型为远端胆管离断型，瘘口上方的胆管与瘘口下方的胆管或消化系统通过"胆汁湖"沟通; C型为孤立型，瘘口上方的胆管与瘘口下方的胆管或消化系统完全断离，无沟通。 此种分型对胆瘘内镜下治疗方式的选择具有参考价值。

　　标题： 胆瘘的分级与分型

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　　其他占位符： 1.一般治疗及腹腔引流 胆瘘患者常采用半卧位，禁食水、持续胃肠减压，合并感染者使用覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素，同时保证足够的营养支持和维持水电解质平衡等治疗。 2.PTBD 胆瘘患者胆道系统通常无扩张，PTBD治疗较为困难，不作为胆瘘的一线治疗方案，可用于无法行内镜或手术治疗及两者疗效不佳的胆瘘。

　　标题： 胆瘘的治疗

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　　其他占位符： 3.内镜下治疗 (1)ENBD、ERBD常用于胆瘘的治疗。 (2)内镜下胆管引流术治疗非吻合口胆瘘的疗效优于吻合口残端瘘。 (3)ENBD不推荐用于肝性脑病、感染中毒性脑病、消化道中重度静脉曲张及需长期引流的患者。 (4)ERBD适用于合并胆道狭窄的胆瘘，首选塑料支架，多个塑料支架及全覆膜自膨式金属支架可用于难治性胆瘘的治疗。 (5)EUS-BLD适合于出现症状或直径>5cm胆汁瘤的治疗，具有良好的应用前景。

　　标题： 胆瘘的治疗

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　　其他占位符： 4.手术治疗 手术治疗用于内镜或介入治疗失败、症状加重并出现弥漫性腹膜炎、胆总管撕裂伴活动性出血或胆总管横断性损伤，并应在胆瘘继发的感染已被控制的情况下进行。 5.其他治疗 包括在介入下将乙酸硬化剂注入肝叶切除术后孤立胆汁瘤内，或ERCP下将一种N-丁基氰基丙烯酸的组织黏合剂与油性对比剂混合后注射于胆囊切除术后胆囊管瘘中。

　　标题： 胆瘘的治疗

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　　其他占位符： 6.不同类型胆瘘处理方式的选择 (1)在一般治疗的基础上，内镜下治疗应作为胆瘘处理的首选方案。 (2)胆囊切除术后胆瘘者，瘘口位于胆囊管残端或胆囊床及瘘口较小时，对部分患者，单行经内镜乳头括约肌切开术(EST)也具有胆道减压的作用，具有一定的疗效。 (3)当内科保守治疗疗效不佳或瘘口较大时，可考虑胆管引流术。 (4)肝部分切除术后胆瘘以胆管引流治疗为主。 (5)肝移植术后胆瘘首选胆管引流术。

　　标题： 胆瘘的治疗

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　　其他占位符： (6)T管拔除后胆瘘者，可重新置入T管，仍持续胆瘘者，可放置与T管平行的胆管支架。 (7)ERCP治疗后胆瘘者多可即刻行胆管引流治疗。 (8)对于胆管横断性损伤者，常需手术治疗，也可联合ERCP及PTBD治疗。

　　标题： 胆瘘的治疗

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　　其他占位符： 7.对于A、B、C型胆瘘，我们推荐不同的内镜干预方式 (1)A型： 多为医源性与外伤引起的胆瘘，采用ENBD、ERBD的方法或PTBD等胆道引流术，降低胆管内压，利于胆瘘愈合;对于个别末端胆管瘘临近乳头口者，也可行EST，此型建议尽早进行治疗。 (2)B型： 采用EUS-BLD、PTBD，或必要时再次胆肠吻合术。 (3)C型： C型原因多为外伤、战创伤或术后，无症状者可观察，有症状或胆汁瘤较大者(>5cm)，建议EUS-BLD、CT或超声引导下的穿刺引流术。

　　标题： 胆瘘的治疗

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　　标题： 总结

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