肝胆系统疾病的诊断与药物治疗.ppt

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　　肝胆系统疾病的诊断与药物治疗

　　xxx xxx第三医院消化科

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　　药物性肝病 Drug Induced Liver Injury DILI

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　　药物性肝病是指使用一种或多种药物后，由药物本身或其 代谢产物引起的肝脏损伤 发病率逐年上升，年发病率1-10/10万人 临床可表现为急性或慢性肝损伤，可进展为肝硬化， 甚至肝癌

　　标题： 定义

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　　分类

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　　可预测性：药物的直接毒性作用所致，毒性与剂量成正 比，自暴露于药物到出现肝损伤之间潜伏期通常较短， 诊断相对容易 不可预测性：大多数药物肝损伤为不可预测性，与剂量 无关，潜伏期不定，诊断较为困难 代谢特异体质：与个体细胞色素P450酶遗传多态性密切相关 过敏特异体质：通过激活细胞毒性T淋巴细胞或B淋巴细胞

　　标题： 发病机制

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　　局灶性边界较为明显的坏死和脂肪变性 汇管区炎症程度较轻，可有胆管破坏性改变 多数为嗜中性粒细胞或嗜酸性粒细胞浸润 可见类上皮肉芽肿形成 微泡性脂肪变和脂肪性肝炎 肝窦内皮细胞受损，可导致肝窦阻塞综合征

　　标题： 病理表现

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　　标题： 临床表现

　　急性药物性肝病 急性肝细胞性损伤 病理表现为坏死、脂肪变或两者均有 生化表现为ALT和AST升高(8-200倍ULN)，ALP轻度 升高(低于3倍ULN)，胆固醇正常或降低 临床表现为乏力、全身不适、恶心和黄疸，严重者表现 为急性或亚急性肝衰竭(深度黄疸、出血倾向、腹水、 昏迷等)

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　　标题： 临床表现

　　急性药物性肝病 急性胆汁淤积性损伤 通常不发生肝衰竭，急性期预后良好 单纯性胆汁淤积：主要病变为胆管损伤，临床表现为黄疸 明显和瘙痒，转氨酶轻度升高(低于5倍ULN)，ALP升 高(不超过2倍ULN)，胆固醇水平正常 炎症性胆汁淤积：主要病变为毛细胆管损伤，转氨酶升高 (不超过8倍ULN)，ALP升高(超过3倍ULN)，胆固 醇升高

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　　标题： 临床表现

　　急性药物性肝病 混合性损伤：主要是肝细胞性损伤伴胆汁淤积，在药物 撤除后，部分胆汁淤积性损伤可持续1年之久，偶可发生 胆管消失综合征 亚临床肝损伤：仅表现为血清肝酶升高，转氨酶和ALP 轻微升高(小于3倍ULN)，通常不会进展或在继续服药 情况下自行缓解

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　　标题： 临床表现

　　急性药物性肝病 全身表现 变态反应：发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多 假性单核细胞增多症：淋巴结增生、淋巴细胞增多和异型淋巴细胞 抗核抗体 抗微粒体抗体 造血系统损伤：再生障碍性贫血、血小板减少症、溶血性贫血 其他脏器损伤

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　　亚急性药物性肝损伤：亚急性肝坏死综合征的特点是严 重的进行性肝损害，伴深度黄疸和肝硬化表现 慢性药物性肝病：包括肝实质损伤、胆汁淤积、血管病 变、肿瘤、肉芽肿性病变和间质病变等

　　标题： 临床表现

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　　明确的用药史(用药后发病) 肝细胞损害和/或胆汁淤积的生化特征 停药后肝损害减轻 排除其他病因 必要时肝活检

　　标题： 诊断

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　　标题： 急性药物性肝损伤因果关系评价

　　诊断

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　　标题： 急性药物性肝损伤因果关系评价

　　诊断

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　　标题： 急性药物性肝损伤因果关系评价

　　诊断

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　　标题： 急性药物性肝损伤因果关系评价

　　诊断

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　　最后判断：>8 非常可能;6-8 很可能;3-5 可能;1-2 不像;≤0 无关

　　急性药物性肝损伤因果关系评价

　　标题： 诊断

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　　最主要措施：立即停用有关药物和可疑药物 对症支持治疗 严密监测肝功能，及时发现肝衰竭征象

　　标题： 治疗

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　　非特异解毒剂：还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、水飞 蓟宾制剂等 肝细胞损伤为主者：甘草酸制剂、多不饱和卵磷脂制剂等 胆汁淤积为主者：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 糖皮质激素：谨慎用于有明显过敏特异质征象或肝内胆汁 淤积者

　　标题： 治疗

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　　还原型谷胱甘肽 作用机理： 通过巯基与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对 巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶 常用剂量： 口服：每次400mg，每日3次 静脉：每日1200-1800mg

　　标题： 治疗

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　　甘草酸二铵 作用机理： 在化学结构上与醛固酮的类固醇环相似，可阻碍可的松 与醛固酮的灭活，从而发挥类固醇样作用，有较强的抗 炎、保护肝细胞膜与改善肝功能的作用 常用剂量： 口服：每次150mg，每日3次 静脉：每日150mg

　　标题： 治疗

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　　多烯磷脂酰胆碱 作用机理： 是细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生;增加磷脂依赖 性酶类的活性;提供能量;分泌入胆汁，改善胆汁中胆固 醇和磷脂的比例，增加胆汁成分的水溶性 常用剂量： 口服：每次456mg，每日3次 静脉：每日465-930mg

　　标题： 治疗

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　　正文： 熊去氧胆酸 作用机理： 增加胆汁分泌，抑制胆固醇在肠道内的重吸收和降低胆 固醇向胆汁中的分泌，从而降低胆汁中胆固醇的饱和度 常用剂量： 口服：每次250mg，每日3次

　　标题： 治疗

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　　正文： 腺苷蛋氨酸 作用机理： 是人体普遍存在的活性分子，作为甲基供体参与体内重 要的生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤积 常用剂量： 口服：每次500-1000mg，每日2次 静脉：每日500-1000mg

　　标题： 治疗

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　　根据发病机制分为可预测性和不可预测性 临床分型：急性、亚急性、慢性 急性药物性肝病最常见，分为肝细胞性、胆汁淤积性、混合性、 亚临床性 诊断要点：用药史，肝细胞损害和胆汁淤积，停药后肝损害减轻 诊断困难时，可采用急性药物性肝损伤因果关系评价国际标准 最主要治疗措施是立即停用有关药物，同时予对症支持治疗

　　标题： 知识要点

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　　非酒精性脂肪肝 Non-alcoholic Fatty Liver Disease NAFLD

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　　非酒精性脂肪肝是指除外酒精和其他明确的损肝 伤因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为 主要特征的临床病理综合征。

　　定义

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　　临床分型 单纯性脂肪肝(Simple Fatty Liver) 非酒精性脂肪性肝炎(Non-alcoholic steatohepatitis, NASH) 肝硬化(Liver Cirrhosis) 肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma, HCC)

　　标题： 分型

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　　引起NAFLD的常见的危险因素

　　疾病

　　肥胖症

　　高脂血症

　　2 型糖尿病

　　在相关疾病患者中NAFLD 的患病率(%)

　　30~98

　　21~60

　　21~78

　　标题： 流行病学

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　　标题： 发病机制

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　　肝损伤相关表现 大多数无症状 乏力、食欲不振、恶心、呕吐 肝区或右上腹部不适

　　标题： 临床表现

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　　原发疾病的表现 肥胖 糖耐量异常/T2DM 高血压 血脂异常 微量白蛋白尿 高尿酸血症/痛风

　　标题： 临床表现

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　　人体学指标 身高、体重、腰围、血压 肝功能、HBV、HCV 、血糖、血脂、尿酸、24小时尿蛋白 影像学检查：首选B超 肝活检

　　标题： 辅助检查

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　　标题： 临床诊断

　　无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g 除外病毒性、药物性、全胃肠外营养等可致脂肪肝的疾病 肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准 无其他原因可以解释的肝酶持续异常 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 可有体重超重和/或内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血 压等代谢综合征 具备上述第1-2项和第3及第4项中任一项可能为NAFLD 具备上述第1项+第2项+第5项者可确诊为NAFLD

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　　标题： 治疗

　　非药物性基础治疗 饮食控制 加强运动 防治原发病或相关危险因素 避免加重肝脏损害因素 减肥

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　　药物治疗 (1)胰岛素增敏剂 双胍类(二甲双胍)：增强外周组织对胰岛素的敏感 性，调节糖代谢，减轻体重，抑制TNF-α，减少肝脏 脂肪沉积 噻唑烷二酮(罗格列酮)：提高组织对胰岛素的敏感 性，减少游离脂肪酸的产生，抑制脂质过氧化及TNF- α活性

　　标题： 治疗

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　　药物治疗 (2)他汀类降脂药物 不明原因转氨酶持续升高和NAFLD患者可安全应用 他汀所致孤立性无症状转氨酶轻度升高(<120U/L) 无需停用 合并慢性活动性肝炎以及不明原因转氨酶升高和 NAFLD的高脂血症患者亦可在保肝药物基础上应用常 规剂量

　　标题： 治疗

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　　药物治疗 (3)抗氧化及抗炎治疗 维生素E或维生素C 还原型谷光甘肽等 熊去氧胆酸 针对TNF-α的药物 益生元和益生菌

　　标题： 治疗

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　　以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征 可导致单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化等 与肥胖症、高脂血症、2 型糖尿病等密切相关 腹部超声为首选影像学诊断方法 控制饮食、减体重、防治相关疾病是重要的非药物治疗手段 药物治疗主要包括胰岛素增敏剂(如二甲双胍、罗格列酮)、 他汀类降脂药、抗氧化和抗炎制剂等

　　标题： 知识要点

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　　胆石症 Cholelithiasis

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　　标题： 胆道系统解剖

　　胆道系统包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌等 胆囊三角是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区

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　　分泌、贮存、浓缩与输送胆汁

　　胆道系统生理

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　　胆石症定义

　　胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石

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　　胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石

　　标题： 胆石症分型

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　　胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石 男女发病比例

　　标题： 胆囊结石

　　男

　　男

　　男

　　女

　　女

　　女

　　青年

　　中年

　　老年

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　　发病机制 胆汁成分及理化性质改变—胆固醇过饱和 促成核因子—分泌大量粘液糖蛋白 胆囊收缩能力减低—胆汁瘀滞

　　标题： 胆囊结石

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　　临床表现 无症状静止性胆囊结石 消化不良等胃肠道症状 胆绞痛 胆囊积液 其他继发表现：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆 石性肠梗阻、胆囊癌变

　　标题： 胆囊结石

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　　标题： 胆囊结石

　　辅助检查 B超—首选 胆囊造影 CT MRI

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　　标题： 胆囊结石

　　诊断 病史 体征 影像学证据

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　　标题： 胆囊结石

　　治疗 胆囊切除手术 腹腔镜 开腹手术 体外碎石 溶石

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　　标题： 肝外胆管结石

　　原发性胆管结石 继发性胆管结石

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　　标题： 肝外胆管结石

　　病理生理改变 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损伤 胆源性胰腺炎

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　　标题： 肝外胆管结石

　　临床表现：取决于有无胆道梗阻及感染 症状：Charcot三联征—痛、烧、黄 体征：剑突下及右上腹压痛、叩击痛 实验室检查：血胆红素↑、白细胞↑ 影像学检查：胆管内结石及胆管扩张影像

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　　标题： 肝外胆管结石

　　辅助检查 B超—首选 CT、MRCP ERCP

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　　内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP) ERCP诊断胆总管结石的敏感 度及特异度超过95% ERCP乳头括约肌切开取石成 功率大于90% ERCP总并发症的发生率5%， 死亡率小于1%，均优于手术 治疗

　　标题： 肝外胆管结石

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　　标题： 肝外胆管结石

　　治疗 手术原则： 尽可能取净结石 解除胆道梗阻，去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅

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　　标题： 肝外胆管结石

　　术式选择 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术

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　　标题： 药物溶石

　　口服溶石 适应证：单纯胆固醇结石直径小于10mm 机制：抑制HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成及分 泌，降低胆汁中胆固醇饱和度 常用药物：熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸 其他药物：猪去氧胆酸、前列腺素拮抗剂

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　　标题： 药物溶石

　　灌注溶石 胆固醇结石 主要药物：甘油单辛酸酯 其他药物：肝素、胆酸钠 胆色素结石 主要药物：偏磷酸钠 其他药物：依地酸钠、复方去氧胆酸钠、复方猪胆汁酸钠

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　　标题： 利胆排石药物

　　促进胆汁分泌 胆汁排出量增加，冲刷胆道 刺激肝脏代谢、促进脂肪消化吸收、降低血胆固醇 代表药物：去氢胆酸、胆酸钠、亮菌甲素 促进胆汁排出 刺激十二指肠黏膜反射性引起胆囊收缩及胆道括约肌松弛 代表药物：硫酸镁、胆囊收缩素

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　　标题： 利胆中成药

　　代表药物：胆石通、胆石清、消炎利胆片、胆益宁、胆 宁、金胆片、胆乐胶囊 有效成分：金钱草、茵陈、枳壳、大黄、木香等 药理作用：疏肝、理气、利胆、软坚散结

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　　胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌等 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能 胆石症包括发生在胆囊和胆管的结石 胆囊结石患者可终身无症状，也可表现为胆绞痛或急慢性胆囊炎 肝外胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻，典型的临床表现 为Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸 B超检查是诊断胆石症的首选方法 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法 肝外胆管结石以ERCP和手术治疗为主

　　标题： 知识要点

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