第四节 肺部感染性疾病.ppt

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　　第四节 肺部感染性疾病

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　　标题： 授课内容

　　正文： 一、肺炎概述 二、肺炎链球菌肺炎 三、葡萄球菌性肺炎 四、肺炎支原体肺炎 五、病毒性肺炎 六、真菌性肺炎 七、护理

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　　标题： 一、肺炎的概述

　　正文： 肺炎 pneumonia 包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺实质炎症。 近年，虽应用强力的抗生素和有效疫苗，肺炎总的死亡率不再下降，而有所升高。

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　　标题： 发病率和病死率高发的原因

　　正文： 1.病原体的变迁 2.人口老龄化，吸烟 3.医院获得性肺炎发病率增高 4.病原学诊断困难 5.不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6.部分人群贫困化加剧 7.伴有基础疾病和免疫功能低下有关

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　　标题： 分 类

　　正文： 1、病因分类 2、患病环境与宿主状态分类 3、解剖分类

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　　标题： 分 类

　　正文： 1、按病因分类 (1)细菌性肺炎 (2)非典型病原体所致肺炎 (3)病毒性肺炎 (4)真菌性肺炎：白念，曲霉， (5)其他病原体所致肺炎： (6)理化因素： 放射性肺炎 胃酸吸入引起的化学性肺炎 类脂性肺炎

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　　正文： 2、按患病环境和宿主状态 社区获得性肺炎(院外肺炎)(CAP) 是指医院外患的感染性肺实质炎症，肺炎球菌约40%;革兰氏阴性杆菌约20%。 医院获得性肺炎(医院内肺炎)(HAP) 是指病人在入院时既不存在也不处于潜伏期，而是入院48小时后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48小时内发生的肺炎。

　　标题： 分 类

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　　正文： 3、按解剖分类 (1)大叶性(肺泡性)肺炎 (2)小叶性(支气管性)肺炎 (3)间质性肺炎

　　标题： 分 类

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　　正文： (1)大叶性(肺泡性)肺炎 肺泡炎变—肺段或叶炎变，肺实质炎变，不累及支气管，主要致病菌是肺炎球菌，肺部X显示肺叶或肺段的实变阴影。

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　　正文： (2)小叶性(支气管性)肺炎 A.病原体经支气管入侵，引起细支气管和终末细支气管及肺泡的炎症。 B.常可闻及湿罗音，无实变体征。 C.X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征。

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　　正文： (3)间质性肺炎 支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿;呼吸道症状轻;X显示不规则条索状阴影，从肺门向外伸展。

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　　标题： 护理评估

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　　标题： 病因及发病机制

　　正文： 病原体 宿主因素 病原体数多、毒力强 宿主免疫防御损害 社区获得性肺炎病原体入侵途径： 空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 医院获得性肺炎病原体入侵途径： 误吸胃肠道的定植菌 人工气道吸入环境中的致病菌

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　　标题： 病 理

　　正文： 病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等 肺组织的坏死性病变空洞 一般肺炎治愈后多不遗留瘢痕

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　　标题： 临床表现

　　正文： 症状 咳嗽、咳痰 原有呼吸道症状加重 脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛 呼吸困难，呼吸窘迫- 肺炎病变范围大者可有 发热

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　　标题： 临床表现

　　正文： 体征 早期无明显异常 呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀-严重 触诊语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音

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　　标题： 辅助检查

　　正文： 痰：最常用的下呼吸道病原学标本 X线：炎性浸润影 片状或条索状 血和胸腔积液培养 血液检查：白细胞或中性粒细胞增高

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　　标题： 诊 断 要 点

　　正文： 1、肺炎的诊断 (1)症状和体征 咳嗽 咳痰 或原有症状加重 出现脓痰血痰胸痛、发热、呼吸困难等 体征：重症呼吸增快、鼻翼扇动、发绀。 肺实变体征 并发胸腔积液体征 肺部G-杆菌感染的共同点 肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿。可波及胸膜。

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　　正文： (2)胸部X片有肺炎的征象：以肺泡浸润为主。 (3)实验室检查：病原学检查，血清学检查

　　诊 断 要 点

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　　正文： 2、评估严重程度 三个因素 局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度 (1)病史：年龄>65岁 ;基础疾病或相关因素 (2)体征：R>30次/分;P >120次/分;BP<90/60mmHg;T ≥40℃ 或≤35℃ ，意识障碍，存在肺外感染 (3)实验室和影像学 3、确定病原体

　　标题： 诊 断 要 点

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　　正文： 重症肺炎诊断标准(我国) ⑴意识障碍; ⑵R>30次/min ⑶BP<90/60mmHg ⑷少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h 或急性肾衰需要透析 ⑸ PaO2 <60mmHg PaO2 /FiO2<300 ⑹胸片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%

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　　标题： 治 疗

　　正文： 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 1、抗菌治疗 敏感抗生素。 2、对症、支持治疗 3、重症肺炎的治疗首选广谱的抗生素，足量，联合用药。

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　　标题： 常用护理诊断

　　正文： 体温过高 清理呼吸道无效 气体交换受损 潜在的并发症：感染性休克

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　　标题： 护理措施

　　正文： 一般护理 病情观察 对症护理 感染性休克的护理 用药护理 心理护理

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　　标题： 一般护理

　　正文： 环境与体位 空气清新、室内通风好、室温、湿度、 休息、舒适、清洁等 体位 胸痛-患侧卧位 意识障碍-半卧位、侧卧位 每2小时变换一次体位 饮食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质半流质饮食 足量饮水

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　　标题： 病情观察

　　正文： 生命体征 痰的色、量、质 呼吸困难、紫绀 有无感染性休克

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　　标题： 对症护理

　　正文： 高热的护理 休息 有利于呼吸的体位 寒战时注意保暖 高热时物理降温 及时更换衣物、被褥 口腔及皮肤护理

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　　标题： 对症护理

　　正文： 咳嗽、咳痰的护理 气急发绀的护理 给氧 胸痛的护理 体位-协助患侧卧位 药物

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　　标题： 感染性休克的护理★

　　正文： 观察休克的征象 生命体征、病情变化 环境与体位 重症监护室、仰卧中凹位 吸氧 高流量吸氧 氧分压在60mmHg以上 补充血容量 建立两条静脉通路 遵医嘱补液 纠正酸中毒 静滴5%碳酸氢钠(单独输入) 血管活性药物 注意滴速 对因治疗 抗生素 病情转归观察

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　　标题： 二、肺炎球菌肺炎

　　副标题： (pneumococcal pneumonia) 由肺炎球菌(肺炎链球菌)所致 寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰 X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变

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　　正文： 病因： 1.肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，有荚膜。以第3型毒力最强。 2.肺炎球菌为寄生在口鼻咽部的正常菌群。 3.免疫功能受损，肺炎球菌侵入人体而致病。 4.少数：菌血症或感染性休克。

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　　正文： 发病机制： 1.发病以冬季和初春为多。 2.上呼吸道免疫功能受损---细菌侵入下呼吸道、肺泡繁殖。 3.肺炎球菌不产生毒素，不引起组织坏死或空洞。

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　　正文： 病理分期： 充血期：12～24小时，肺泡毛细血管扩张、充血。 红色肝变期：发病后1～2天，肺泡内渗出物以红细胞为主。 灰色肝变期：发病后3～5天，肺泡内渗出物以白细胞为主。 消散期：3～5天，病灶吸收，消散，肺脏复张。 病变消散后不留纤维瘢痕。 机化性肺炎：肺泡内纤维蛋白吸收不完全

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　　标题： 临床表现

　　正文： 1.诱因 2.症状 3.体征 4.并发症

　　受凉、淋雨、醉酒、 疲劳、病毒感染

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　　标题： 临床表现

　　正文： 1.诱因 2.症状 3.体征 4.并发症

　　起病急，寒战、高热 肌肉酸痛，脉快， 患侧胸痛，咳嗽，铁锈色痰，气促

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　　标题： 临床表现

　　正文： 1.诱因 2.症状 3.体征 4.并发症

　　急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。 早期：R运动减小，轻度叩浊，R音低及胸膜摩擦音 肺实变体征：叩浊，语颤强，管状R音 消散期：湿罗音

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　　标题： 临床表现

　　正文： 1.诱因 2.症状 3.体征 4.并发症 (现已少见)

　　感染性休克：血压降低、四肢厥冷、多汗、心动过速、心律失常 胸膜炎： 脓胸： 心包炎： 脑膜炎： 关节炎：

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　　标题： 实验室检查

　　正文： 白细胞计数有10～20×109/L 中性粒细胞在80%以上 核左移或中毒颗粒 痰涂片G+带荚膜的双球菌、痰培养 PCR检测和荧光标记抗体检测可提高诊断率 10% ～ 20%合并菌血症，重症患者做血培养 有胸液者做胸腔抽液培养

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　　正文： 早期(充血期)——　肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期——大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期——密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影或斑片、点状影。有“假空洞”征。

　　X线检查

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　　标题： 诊 断

　　正文： 1、症状 2、体征 3、X线检查 4、病原体检测----主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。

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　　标题： 治 疗

　　正文： 1、 抗菌药物治疗：青霉素为首选。 青霉素240万U/d 肌注 q8h 青霉素240～480万U/d静滴 重症 青霉素1000～3000万U/d静滴 分4次 过敏者，头孢唑啉4～6g/d;氟喹诺酮类药物。头孢噻肟或头孢曲松;万古霉素。 疗程：一般14天 或在退热后3天停药 或在退热后由静脉用药改口服用数日。

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　　正文： 2、支持与对症治疗 1)卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。 2)密切监测病情，注意防止休克。 3)剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。 4)鼓励饮水1--2/L，确有失水者可输液， 保持尿比重<1.020,血Na <145mmol/L。

　　标题： 治 疗

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　　标题： 2、支持与对症治疗

　　正文： 5)中等或重症患者(PaO 2 <60mmHg或发绀)应吸氧。 6)腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。 7)有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。 8)烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药

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　　正文： 3、休克型肺炎的防治 补充血容量：低右或平衡盐溶液以减低血粘，预防DIC。 提升血压：血管活性物质如异丙肾上腺素，维持收缩压90-100mmHg。在补充血容量的前提下使用扩血管药物。 控制感染：头孢类或2—3种广谱抗生素联用。 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 激素：短期、大量使用以稳定溶酶体膜，同时抗炎、抗过敏。

　　治 疗

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　　标题： 预后

　　正文： 肺炎球菌肺炎预后良好。 预后差： 年老 原有慢性心、肺、肝、肾疾病者 病变广泛、多叶受累者 严重并发症者

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　　标题： 三、葡萄球菌肺炎

　　副标题： 葡萄球菌 急性肺部化脓性感染 易患者： 糖尿病、血液病、肝病、营养不良、 酒精中毒、艾滋病、支气管-肺病患者

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　　标题： 病因和发病机制

　　葡萄球菌

　　金黄色葡萄球菌 凝固酶(+) 表皮葡萄球菌　凝固酶(-) 腐生葡萄球菌　凝固酶(-)

　　致病力最强

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　　标题： 病因和发病机制

　　正文： 金葡菌致病物质主要是毒素和酶：如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用; 致病力用凝固酶来测量 院内感染占11～25%

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　　标题： 临床表现

　　正文： 症状：高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝 ，毒血症明显，重症者早期出现周围循环衰竭 体征：不明显，血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。 胸部X线：胸片肺部多发性浸润病灶，可形成空洞，有易变性。

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　　正文： 实验室检查： WBC 15～25×10 9 /L (高达50×10 9 /L) N90%，核左移并有中毒颗粒。 血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为金葡菌，凝固酶阳性。

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　　标题： 诊 断

　　正文： 全身毒血症状 咳嗽、脓血痰 白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多 X线表现 痰、胸液、血和肺穿刺物培养

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　　标题： 治　疗

　　正文： 早期引流原发病灶(气胸、脓气胸) 选用敏感的抗菌药物(早期、足量、联合、静脉) 耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素(苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等) 联合氨基糖苷类(阿米卡星) 对MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) ，应选用万古霉素、替考拉宁等 休息、饮食 吸氧

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　　标题： 四、肺炎支原体肺炎

　　副标题： 在无细胞培养基上生长的 最小微生物之一 无细胞壁 菌落呈煎蛋状

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　　标题： 肺炎支原体肺炎

　　正文： CAP重要病原体，占5-30%,由口、鼻分泌物经空气传播，较多。 主要见于儿童和青少年，常于秋季发病。 有自愈性，轻症预后较好。 可引起严重双肺肺炎和其他系发症，并可导致死亡。

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　　标题： 肺炎支原体肺炎--临床表现

　　正文： * 无症状，上感，气管—支气管炎和肺炎。 * 体检少有阳性表现，与主诉不成比例。 *乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛 咳嗽多为阵发性刺激性呛咳。 * 肺部影象改变多样。最常见的是支气管周围肺炎，局限于下叶的斑片样侵润影、实变影，可有间质改变，也可呈多叶段性分布。

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　　标题： 肺炎支原体肺炎--诊断依据：

　　正文： 1、新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、肺实变体征和(或)湿性罗音。 4、白细胞升高或不高。 5、冷凝集试验阳性，效价大于1：32;血清支原体 IgM 抗体测定：阳性。 6、胸部X线检查显示斑片状浸润影或间质改变，可有胸腔积液。

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　　正文： 首选大环内酯类抗生素如红霉素 1.5-2 g/d，分3-4次口服 疗程2-3周 罗红霉素、阿奇霉素 青霉素、头孢菌素无效

　　标题： 肺炎支原体肺炎—治疗

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　　标题： 五、病毒性肺炎

　　正文： 吸入性肺炎 病毒：腺病毒、流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、鼻病毒、巨细胞病毒。 临床症状：发热、头痛、全身酸痛、倦怠等 白细胞计数正常，或稍高或偏低，中性粒细胞增多。痰培养：无菌生长

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　　正文： X线检查：肺纹增多，小片状浸润或广泛浸润 严重者显示双肺弥漫性结节性浸润。 确诊：有赖于病原学检查 治疗： 对症治疗 病毒抑制剂：

　　病毒唑 无环鸟苷 阿糖腺苷 金刚胺

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　　标题： 六、真菌性肺炎

　　副标题： 由于抗生素、激素、细胞毒性药物 和免疫抑制剂的广泛应用， 肺真菌感有增多趋势。

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　　正文： 症状、体征及X线均无特征性变化 治疗 消除诱因 用两性霉素B、氟康嘧啶、 氟康唑 消除诱因

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　　常见肺炎和症状、体征、X线征象和抗生素的选用

　　致病菌 症状、体征 X线征象 首选抗生素

　　肺炎球菌

　　寒战、高热、胸痛、铁锈痰 肺实变体征

　　肺叶或肺段实变，无空洞

　　青霉素G

　　葡萄球菌

　　寒战、高热、脓血痰、 毒血症状

　　肺叶或小叶浸润，多变，早期空洞，脓胸、肺气囊

　　耐酶青霉素加氨基甙类

　　支原体

　　缓起病、发热、乏力、肌痛

　　下叶间质性、支气管肺炎

　　红霉素

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　　标题： 常用护理诊断

　　正文： 1、体温过高 2、清理呼吸道无效 3、潜在并发症 感染性休克

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　　标题： 体温过高的护理

　　正文： (1)休息和环境： (2)饮食护理： (3)口腔护理 (4)病情观察： (5)高热护理： (6)用药护理：

　　卧床休息，环境安静，室温 18—20℃，湿度55—60%

　　足够热量、蛋白质、维生素足量饮水流质或半流质

　　生命体征、热度和热型、病 情进展情况

　　退热时防虚脱

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　　标题： 清理呼吸道无效护理

　　正文： 1.观察痰液 2.排痰 3.减轻胸痛

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　　标题： 潜在并发症——感染性休克

　　正文： 抢救与配合 1)病情监测： 2)感染性休克的抢救与配合 体位 吸氧 补充血容量 3)用药护理血管活性药物 4)控制感染 5)纠正水、电解质和酸碱失衡

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　　标题： 保健指导

　　正文： 注意休息、营养 避免诱因 按时服药，保证药效

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　　标题： 痰标本送检注意事项

　　正文： 器皿洁净无菌 用药之前收集 避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口后取痰

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　　正文： 李某，男，37岁，淋浴后突起寒战，高热达40℃，自服APC后出汗退热，随后又发热伴咳嗽，胸痛，咳铁锈色痰，咳嗽后气急，发绀，2天后来院。 检查：神志尚清，T39.7℃，BP 90/60mmHg ，P102次/min，右上肺部闻及管状呼吸音 实验室检查：WBC21×10(9次方)/L ，N 0.98 ，X片：右上肺大片状阴影，成肺段分布。 请问：一、写出该患者完整医疗诊断及护理诊断 二、写出其主要治序原则 三、写出该患者护理诊断及相应护理措施

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　　正文： 诊断：右侧大叶性肺炎、感染性休克 护理诊断：体温过高、气体交换受损、活动无耐力 治疗原则：控制感染、抗休克、对症治疗 护理措施：休息、降温、保持呼吸道通畅

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