儿科重症药疹诊断及治疗.ppt

　　第1张

　　标题： 概　述

　　正文： 药疹表现形式：临床和病理上呈现显著的异质性(heterogeneity); 大疱型药疹(bullous drug eruption, BDE):部分类型药疹可表现为水疱或大疱，见于固定型药疹、血管炎型药疹、紫癜型和假性紫癜性药疹(pseudoporphyria drug eruption)、大疱型类天疱疮、天疱疮、重症多形红斑等

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　　第2张

　　标题： 重症大疱型药疹：(Severe bullous drug eruptions, SBDEs)

　　正文： 重症多形红斑(erythema multiforme major, EMm) Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS) 中毒性表皮坏死松解(Toxic epidermal necrolysis, TEN)国内常称 “大疱性表皮坏死松解 ”(Bullous epidermal necrolysis, BENL)

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　　第3张

　　标题： 重症多形红斑(erythema multiforme major, EMm)

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　　第4张

　　标题： Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS)

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　　第5张

　　标题： 中毒性表皮坏死松解(Toxic epidermal necrolysis, TEN)

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　　第6张

　　标题： 历史回顾

　　正文： Von Hebra(1866)首报 “多形性渗出性红斑 ” Stevens 及Johnson(1922)报告：急性皮肤粘膜损害为主要表现的“ Stevens-Johnson综合征” Lyell(1956)首报“ 中毒性表皮坏死松解”，统称“ Lyell 综合征 ” Melish及Glasgow (1970)证实以表皮内疱为主的病例由金葡菌噬菌体Ⅱ组55/71型引起，命名为“ 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征”(Staphylococcal scalded skin syndrome， SSSS)

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　　第7张

　　标题： 关注SBDEs的理由

　　正文： 发病有增多趋势; 生命威胁较大; 命名含义的混乱及病因学解释不一样; 治疗对策需再认识。

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　　第8张

　　标题： SBDE的早期诊断意义

　　正文： 及时发现，及时停药 早期治疗，提高疗效 改善预后，减少纠纷

　　(Gp:) 早期治疗

　　(Gp:) 晚期治疗

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　　第9张

　　标题： SBDE的早期诊断三要素

　　正文： 共同特征：以红斑、水疱、粘膜出血、糜烂为主; 发热：常为早期症状，而且可以发生在皮疹出现前; 粘膜受累：粘膜受累的频率依次为口咽部、眼、生殖器和肛门，通常于皮损前1～3天出现。

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　　第10张

　　标题： SBDE的早期诊断--　　　三个富有挑战的诊断点

　　正文： 麻疹样红斑： 　　感染(麻疹、CMV、EBV)&药物反应 发热的问题 　　感染性发热&药物反应 重症化预测

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　　第11张

　　标题： SBDE的早期诊断--　　　三个富有挑战的诊断点(1)

　　正文： 麻疹样红斑： 　　感染(麻疹、CMV、EBV)&药物反应 　鉴别要点： 　　皮疹的发病顺序、疹形的演变、粘膜受累与否及先后、发热和发疹的规律 　　血液学检测：血清学检测+嗜酸细胞计数

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　　第12张

　　标题：

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　　第13张

　　正文： 某些特定的感染容易引发药物反应 EB病毒感染 麻疹样疹、淋巴结肿大、异常淋巴细胞增多、肝功能损害与药物超敏反应综合征重叠 巨细胞病毒感染 麻疹样红斑、机体免疫功能异常、骨髓抑制后发生等复杂因素或症状重叠 HIV感染 皮疹的多形性、感染性皮肤损害和变态反应皮肤损害重叠等

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　　第14张

　　标题： SBDE的早期诊断--　　　三个富有挑战的诊断点(2)

　　正文： 发热的问题　　 感染性发热 &药物反应?

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　　第15张

　　标题：

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　　第16张

　　标题： SBDE的早期诊断--　　　三个富有挑战的诊断点(3)

　　正文： 重症化预测 　1.是否有发热 　2.是否有粘膜受累 　3.早发皮疹的形态 　4.皮疹加重的速度 　5.药物因素(包括发病否是否及时停药) 　6.血液学检测(看嗜酸细胞计数) 　7.基础疾病(传染性单核细胞增多症+HIV)

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　　第17张

　　标题： SBDE的病因诊断-　　　明确致敏的药物

　　正文： 明确致敏的药物对于治疗十分重要; 全面停用药物不是临床治疗的上策; 到目前为止，没有一种实验室检测手段可以十分方便准确地明确致敏的药物; 病史询问和分析对于寻找致敏的药物仍然是基本、关键和无可替代的手段。

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　　第18张

　　标题： 询问病史的要点：

　　正文： 临床症状和治疗用药的间隔时间 用药后症状显著加重的时间 患者平常常用何种药物及其反应 有无明确的药物过敏历史 既往药物过敏和现在药物的交叉过敏可能

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　　第19张

　　标题： SBDE的病因诊断--注意思维的变迁

　　正文： 药物种类的分析 服药与发疹的关系(潜伏期可以在2周以上) 注意容易忽视的药物

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　　第20张

　　标题： 致敏药物分析

　　正文： 50年代　　 1. 磺胺类　　 2. 解热镇痛类 3. 抗生素类　 4. 镇静、催眠药

　　正文： 90年代 1. 抗生素类　　 2. 抗炎镇痛药 3. 抗痛风类 4. 抗癫痫类 各类致病药物的品种亦有很大的改变。

　　种类繁多，变化极大。据华山医院的统计，在20世纪不同年代有下列变化(仅列出前四类)：

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　　第21张

　　标题： 致敏药物分析(致敏药物危险性评价)

　　正文： 短期应用的药物： 复方磺胺甲基异恶唑(Co-trimoxazole) 磺胺药(Sulfonamides) 氨基青霉素(Aminopenicillins) 喹诺酮类(Quinolones) 头孢菌素类(Cephalosporines) 氯美扎酮(Chlormezanone)

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　　第22张

　　标题： 致敏药物分析(致敏药物危险性评价)

　　正文： 长期应用的药物： 卡马西平(Carbamazepine) 苯巴比妥(Phenobarbital) 苯妥英(Phenytoin) 丙戊酸(Valproic acid) 非甾体抗炎药(NSAIDS) 别嘌醇(Allopurinol) 皮质激素(Corticosteroids) 自Roujeau, et al. New Engl J Med 1995; 333:1600〕

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　　第23张

　　标题： SBDE的病因诊断--容易忽视的药物

　　正文： 人工合成的抗生素(喹诺酮类药物等); 生物制剂的使用问题(IFN等); 中药(“纯中药”等); 食品添加剂中的药物成分或交叉过敏问题

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　　第24张

　　标题： 分型共识

　　正文： 对SBDEs分类根据： 单个皮损特征 表皮剥脱(Skin detachment)占体表面积(Body surface area, BSA)比例 (Bastuji-Garin等，1993)

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　　第25张

　　标题： 分型共识〔A〕：皮疹特征界定

　　正文： 靶样损害常为SBDEs的特征性表现， 具有重要诊断价值，但并非关键。

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　　第26张

　　标题： 典型的靶形损害界定

　　典型靶样疹：三层同心带区(紫红色盘形斑、水肿性隆起、红斑性外环)

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　　第27张

　　标题： 不同皮损类型的界定

　　正文： 　类型　　　　　　　　　　　　　　皮损表现特征 典型靶形损害 　　　　单个圆形不规则的环状损害，直径≤3cm，界限 (typical target)　　　　　　清楚，至少可以分出3个带区 高起的不典型靶形损害　　　　　圆形、水肿性可触性损害，类似于EM，但仅 (raised atypical target) 有2个带区，或界限不清 扁平的不典型靶形损害　　　　　圆形损害类似于EM，但仅有2个带区，界限 (flat atypical target) 不清，呈扁平，除中央因水疱可高起 斑疹伴或不伴水疱　　　　　　　非可触性红斑或紫癜样斑丘疹。边缘不规则，　 (macules with or without blister) 可以相互融合。水疱可发生在部分或全部斑疹

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　　第28张

　　标题： 分型共识〔B〕： 各型特点界定

　　正文： EMm 除粘膜损害外，具典型的靶样皮疹或高起的非典型靶样皮疹。 SJS 除粘膜损害外，常为泛发性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶样皮疹;表皮剥脱面<10% BSA。 TEN 多以SJS样皮疹起始，少数以大片红斑开始，而后均发展为大面积表皮剥脱;剥脱范围 > 30% BSA 。 SJS/TEN 皮损具SJS及TEN 特点;表皮剥脱范围在10～30% BSA。

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　　第29张

　　标题： SBDE临床分型

　　正文：

　　分　型　　　　　　　　　　　　　　　临床表现 大疱型多型红斑　 　　　　表皮剥脱<10%BSA，伴有局限性典型靶形损害 (bullous EM) 　　　　　　或高起的不典型靶损害 　SJS 　　　　表皮剥脱<10%BSA，广泛性红斑或紫癜性斑疹，伴 　　　　　　　　　　　　　不典型扁平靶形损害 SJS与TEN重叠　　　　　　表皮剥脱10%～30%BSA，广泛性紫癜性斑疹， (overlap STS/TEN) 　　 伴扁平不典型靶形损害 伴有斑疹的TEN　　　　　　表皮剥脱>30%BSA，广泛性紫癜样斑疹，伴扁平 (TEN　with spots)　　　　　不典型靶形损害。 不伴斑疹的TEN　　　　　　表皮剥脱≥30%BSA，大片表皮剥脱，无紫癜样斑疹 (TEN without spots)

　　第二十九页，共60页。

　　第30张

　　第三十页，共60页。

　　第31张

　　第三十一页，共60页。

　　第32张

　　第三十二页，共60页。

　　第33张

　　第三十三页，共60页。

　　第34张

　　第三十四页，共60页。

　　第35张

　　第三十五页，共60页。

　　第36张

　　第三十六页，共60页。

　　第37张

　　第三十七页，共60页。

　　第38张

　　标题： SBDE的治疗

　　正文： 病因治疗 针对病理生理治疗 支持治疗 创面处理

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　　第39张

　　标题： 病因治疗的原则

　　正文： 原则：停用一切可疑的致敏药物; 愈早停用致敏药物的病例，其预后越好; 基础疾病和SBDE的权衡问题 关键治疗药物的停用和替代 　抗结核药物：同类中选择(INH>PAS>RFP) 　 喹诺酮药物 抗生素类：氨基糖苷类、大环内酯类等 　 镇静抗癫痫药物：安定的使用

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　　第40张

　　标题： 病因治疗中的病毒感染问题

　　正文： 病毒感染可增加药物变态反应的发生率; 病毒感染中以单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIV等为主; 人疱疹病毒6型(HHV-6)存在再激活现象，表现为药物介导的迟发性 ，异型淋巴细胞、显著淋巴结肿大和多峰型病情波动表现 抗病毒治疗价值有限(已经激活的免疫反应无价值)

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　　第41张

　　标题： 针对病理生理治疗

　　正文： 药物选择(皮质激素、IGIV、环孢素A等) 药物剂量 疗程

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　　第42张

　　标题： 糖皮质激素应用

　　正文： 目前观点：及时、足量 效果：促进皮损愈合，改善全身情况，缩短 病程，降低病死率。 给药方式： 　根据临床类型和使用时机，可用氢化可的松200～600mg/日，病情平稳后逐渐缓慢减量，疗程10～14天。 必要时可采用冲击疗法，如甲泼尼松，每日1g，连用3天。 近期主张依患者体重、病情进展程度先用亚剂量疗法，即每日0.5g，连用2～3天后视病情变化减量或逐渐增加剂量。

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　　第43张

　　标题： 糖皮质激素应用注意的问题

　　正文： 注意点： 24h连续(或分2次)、缓滴; 勿随意更换制剂品种; 勿随意改变给药途径; 病情稳定后缓慢减量; 静滴停止后酌用维持量; 密切观察副反应。 治疗后病情反复需注意排除HIV激活

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　　第44张

　　标题： 大剂量丙种球蛋白冲击疗法

　　正文： 皮质激素冲击疗法不能阻止病情发展，或有并发重症感染的征象，可按0.2～0.4g/kg/日剂量静脉注射丙种球蛋白，连用3天 ; 大剂量注射丙种球蛋白可出现一系列副反应，轻者可有恶寒、发热、头痛、肌肉痛、颜面潮红、血压变化、恶心和胸痛等，重者偶可发生休克、无菌性脑脊髓膜炎、急性肾衰、血小板减少和肺水肿

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　　第45张

　　标题： 支持治疗

　　正文： 抗感染治疗问题 脏器功能支持 水电酸碱失衡的纠正 对症治疗

　　第四十五页，共60页。

　　第46张

　　标题： 处理原则----脏器功能支持

　　正文： 肾功能衰竭 1.分析原因(肾前性、肾性、肾后性，注意并发急性肾小管坏死) 2.观察指标(记录出入量、血压等) 3.氮质血症(生化指标、原因分析、由此引起的并发症) 4.处理(高血容量、高钾血症、透析等)

　　第四十六页，共60页。

　　第47张

　　标题： 处理原则——脏器功能支持

　　正文： 肝脏功能衰竭 1.常见药物及其分析 2.肝损害指标判断 3.处理(保肝、支持等)

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　　第48张

　　标题： 处理原则——脏器功能支持

　　正文： 呼吸衰竭 1.分析原因(多继发于肺部感染或其他脏器功能衰竭或原发病) 2.临床判断(呼吸、血气分析等) 3.处理(呼吸道通畅、吸氧、正压呼吸等)

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　　第49张

　　影响BENL预后的多因素分析 1.年龄： <50岁 5/31死亡(19%); 　　　　　>51岁 6/12死亡(50%)。 　　　　　治愈组32例，平均35.6岁; 　　　　　病死组11例，平均59.8岁。 2.皮损范围：病死组几均为全身性，伴粘膜损害;治愈组8/32为非全身性，4例无粘膜损害。

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　　第50张

　　3.血浆尿素氮： 　　病死组10/11增高(>8.9mmol/L ); 　　治愈组无一例增高。 　4.激素起用时间： 　　病后4日内起用，3/31(9.7%)病死; 　　病后5～25日起用，8/12(66.7%)病死。 　5.并发感染： 　　病死组均伴一种以上感染; 　　治愈组7/32伴感染。

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　　第51张

　　标题： 常见其他皮疹

　　正文： SSSS 川崎病 药物超敏反应 手足口病 麻疹 红人综合征 。。。。。。

　　第五十一页，共60页。

　　第52张

　　川崎病

　　第五十二页，共60页。

　　第53张

　　标题： 萄球菌性烫伤样皮肤综合症(staphylococcal scalded skin syndrome )

　　正文： 本症是以全身泛发性红斑、松弛性大庖及大片表皮剥脱为特征的急性皮肤病。大多数发生于婴儿，偶见于成人。 主要为凝固酶阳性的噬菌体Ⅱ组71型金黄色葡萄球菌，此菌产生的毒素可以引起小儿的皮肤松解坏死，其他病原菌为链球菌、溶血性链球菌……

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　　第54张

　　正文： 【临床表现】 1.面部(尤其口周)或颈部开始出现 2. 两、三天内扩展全身 3.局部皮肤潮红，基底上出现水疱 4.触痛明显，疱壁薄易破，尼氏征阳性 5.发热、腹泻…… 【并发症】 支气管肺炎、败血症、脓肿、坏疽 、噬血细胞综合症

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　　第55张

　　第五十五页，共60页。

　　第56张

　　标题： 红人综合征

　　正文： 常见于首次静脉使用万古霉素的患者。多在开始输液 4～10 min后发生。也可在输完液以后不久出现。其他途径使用万古霉素(如口服、腹膜内注药)及其他药物，如环丙沙星、两性霉素 B、利福平 、替考拉宁等也可引起该综合征。

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　　第57张

　　标题： 药物超敏综合征

　　正文： 药物超敏综合征是具有药物过敏和病毒感染复合特征的一种疾病,致敏药物较为局限,具有迟发性、迁延性,常伴有重要脏器损害等特点。 药疹是由于药物过敏引起的,但近年来对于重症药疹的临床研究发现,部分患者虽然祛除了致敏药物,其病情仍进行性恶化,深入研究发现,此类患者体内存在潜伏感染病毒的再激活,常见者为人疱疹病毒6型(human herpes virus 6,HHV-6)。这类药疹的致敏药物较为局限,潜伏期一般在服药后3周以上,曾称之为过敏综合征。

　　第五十七页，共60页。

　　第58张

　　标题： 临床表现

　　正文： 初发皮损多为斑丘疹或多形红斑样损害,大多伴有颜面部肿胀,口周及口唇部可以出现伴有鳞屑的红斑或丘疹,但无Stevens-Johnson综合征(SJS)样的坏死性损害,皮损逐渐相互融合,发展成为红皮病 颈部淋巴结增大;肝、肾功能异常; 外周血白细胞升高、出现异形淋巴细胞、嗜酸性粒细胞升高。

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　　第59张

　　标题： 具有以下特点:

　　正文： ①迟发性,多于开始服用致敏药物之后的3周至数月(平均4周)发病,原则上认为服药2周之内发病者不属于DHS; ②症状迁延,临床症状于停用致敏药物之后仍持续存在,好转常需1个月以上; ③典型病例临床表现为双峰性,第1次高峰症状与药物过敏相关,而第2次高峰症状则与HHV-6再激活密切相关,有别于一般的药疹,投用致敏药物之后立刻发病,一旦停药迅速缓解。故可以认为DHS是一种具有特异征候的重症药疹。

　　第五十九页，共60页。

　　第60张

　　正文： 谢 谢!

　　第六十页，共60页。